下肢肌肉痙攣對步態的影響及處理策略第1頁，課件共37頁，創作于2023年2月下肢肌肉痙攣對步態的影響及處理策略義烏市康復醫學中心陳敬富E-mail:ywskfzx@163.com第2頁，課件共37頁，創作于2023年2月下肢運動控制障礙

下肢運動功能的核心是步行恢復步行是大多數患者最迫切的需求第3頁，課件共37頁，創作于2023年2月上運動神經元功能障礙的下肢表現模式：

(1)馬蹄內翻足(2)拇趾過伸(3)膝關節僵硬(4)膝屈曲(5)大腿內收（剪刀腿）(6)髖屈曲第4頁，課件共37頁，創作于2023年2月足內翻+下垂足內翻是中樞神經損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現為足下垂和向內傾斜。經常合并有足趾卷屈。患者常合并足外側疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變為足前部，重力主要由足外側緣承擔。足內翻通常在步態的支撐相持續存在，導致踝關節不穩，并進而影響全身平衡。第5頁，課件共37頁，創作于2023年2月足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關節過伸，足前進推動力量降低，使關節做功顯著下降。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。第6頁，課件共37頁，創作于2023年2月足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現一致，治療時要加以注意。第7頁，課件共37頁，創作于2023年2月足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。第8頁，課件共37頁，創作于2023年2月足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關節背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。第9頁，課件共37頁，創作于2023年2月局部肉毒素處理*可以選取脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，有時還包括拇長伸肌進行處理。脛骨前肌是否處理要根據個體情況，取決于是否為內翻的主因。第10頁，課件共37頁，創作于2023年2月脛前肌肌腱分裂術適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。脛前肌肌腱分裂后轉移在足兩側，使內外肌力平衡，同時盡量保持踝背伸肌力。第11頁，課件共37頁，創作于2023年2月單純足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經損傷。常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。表現：擺動相踝關節背屈不足，導致足擺動相廓清障礙。代償機制：擺動相增加同側屈髖、屈膝（跨門檻步態），或下肢劃圈行進，軀干向對側傾斜（劃圈步態）。踝足矯形器是主要治療。第12頁，課件共37頁，創作于2023年2月拇趾過伸*患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內翻。動態肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下垂。酚苯注射拇趾長伸肌運動點，或采用肉毒毒素注射。第13頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節僵直膝關節僵直指步態擺動前相和擺動初期的關節屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關節屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關節屈曲是由髖關節屈曲帶動，髖關節屈曲減少將減少膝關節屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足。患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。第14頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節僵直動態EMG顯示股直肌、股中間肌、股內肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動降低，有時臀大肌活動增加。如果同時存在足內翻，將加重膝關節僵直。第15頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節僵直-治療股四頭肌的股神經運動支酚注射，或肉毒毒素注射。需謹慎。術后應該進行股四頭肌牽拉訓練，以防止肌肉攣縮。患者可以在硬板床取俯臥位，膝關節屈曲，使髖關節處于牽伸狀態。強化屈髖屈膝訓練，第16頁，課件共37頁，創作于2023年2月股四頭肌轉移至股薄肌改善屈膝功能改善屈髖功能第17頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝過伸膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。治療的關鍵在于糾正原發病因。第18頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝過伸常見誘因：股四頭肌無力；蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸；本體感覺障礙；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關節中心前方，促使膝關節后伸以保持平衡。第19頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節屈曲患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機制以穩定膝關節。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態肌電圖常顯示腘繩肌內側頭比外側頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動相。第20頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節屈曲步態動力學研究常可見伸膝受限伴髖關節屈曲增加。第21頁，課件共37頁，創作于2023年2月膝關節屈曲-治療酚注射坐骨神經運動支和腘繩肌運動點。肉毒毒素注射也可以應用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。第22頁，課件共37頁，創作于2023年2月手術-腘繩肌延長術膝關節屈曲畸形<45度需要保留腘繩肌功能第23頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節內收（剪刀步態）擺動相時髖關節內收，導致剪刀樣步態。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時影響擺動相地面廓清和肢體前向運動。必須要明確原因在于原發機制（內收肌痙攣）還是代償機制（屈髖肌力不足）。可以用利多卡因內收肌診斷性阻滯。第24頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節內收-治療通過苯酚神經阻滯積極牽伸髖內收肌，加強髖屈肌和髖外展肌的力量。第25頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節內收閉孔神經切斷術（適用于動態畸形）內收肌松解術（適用于靜態畸形）第26頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節屈曲主要表現為支撐相髖關節屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關節應該在此期后伸）。如果畸形為單側，對側步長將縮短。髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動態肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。第27頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節屈曲膝關節常發生繼發性屈曲畸形，加重步態障礙。第28頁，課件共37頁，創作于2023年2月髖關節屈曲-治療肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。酚注射股直肌運動點。治療后必須進行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓練。髖關節屈曲及其繼發性畸形不僅影響步態，嚴重時還影響護理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療可以用于不具備步行條件的患者，以改善其生活和護理質量。第29頁，課件共37頁，創作于2023年2月髂腰肌切斷不能糾正嚴重畸形不能步行必須與屈膝肌群同時手術第30頁，課件共37頁，創作于2023年2月誘發肌痙攣的相關因素肌痙攣與各種內、外刺激因素有關，如發熱、結石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘，以及某些加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會有明顯減輕肌痙攣的處理比較復雜，需要多學科綜合治療小組與患者及其家人/護理人員合作進行。第31頁，課件共37頁，創作于2023年2月下肢痙攣的治療原則患者因肌痙攣出現功能問題或護理問題時才需要治療。因此臨床醫生應首先考慮肌痙攣是不是真的有害，并考慮治療對患者的功能產生的影響。某種程度的肌張力增高可能有助于患者維持一些簡單的功能。有些肌痙攣所需治療較少，或不需要治療。第32頁，課件共37頁，創作于2023年2月下肢痙攣的治療原則根據肌痙攣類型選擇治療方式。肌痙攣可分為局灶性、多灶性、區域性和全身性。治療方式分外周性和中樞性，前者如局部使用BT、石碳酸水溶液等神經溶解劑或骨科矯形術，后者如口服抗肌痙攣藥物、使用巴氯芬泵外周策略是局灶性和多灶性肌痙攣的合理治療方式。局灶性可選擇肉毒素治療、區域性可選擇神經阻滯技術第33頁，課件共37頁，創作于2023年2月痙攣處理應考慮的問題痙攣是引起功能障礙的主要因素？痙攣是否影響夜間睡眠、是否伴有疼痛？痙攣的嚴重程度？那種治療更適合患者？痙攣處理后能否提高患者的功能？第34頁，課件共37頁，創作于2023年2月痙攣的處理策略第35頁，課件共37頁，創作于2023年2月常用的痙攣治療辦法1運動療法主動運