護理查房多發性硬化multiplesclerosis病史

患者曹希英，女，77歲，于2019年2月24日急診以“腦梗死”收住院。主訴：右下肢活動不靈6小時既往史：既往有視神經炎病史，致雙目失明，曾查血糖偏高，未規律治療。現病史：患者于6小時前晨起后發現右下肢活動不靈，站立行走拖步，無其他不適，入院查體：神志清，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑5mm，對光反射消失。左肢肌力5級，右上肢肌力5級，右下肢肌力3級，四肢肌張力正常，右巴氏征陽性，右側跟膝脛試驗欠穩準，偏癱步態。院外顱腦CT未見明顯異常。入院后給與II級護理，糖尿病飲食，抗血小板聚集，調脂、穩定粥樣硬化斑塊，清除自由基，預防應激性潰瘍，中藥改善循環等治療。病歷資料多發性硬化

概念

病因與發病機制2

臨床表現3實驗室及其他檢查4

治療要點5個案護理61概念

腦干小腦

視神經白質一種病因未明的以中樞神經系統脫髓鞘為主要特征的自身免疫性疾病病變常侵犯部位多發性硬化多發性硬化MS髓鞘的解剖及功能髓鞘是一層脂肪組織，包裹在某些神經元的軸突外，具有絕緣作用并提高神經沖動的傳導速度，并有保護軸突的作用。打個比喻，神經細胞的軸突好比是傳遞信號的金屬絲，而髓鞘就是包裹在金屬絲表面的一層塑料皮，作用是為了保障電信號的傳遞準確、迅速。脫髓鞘病，也就是髓鞘脫失，顯然會影響神經細胞支配肌肉或者感覺器官的信號傳遞，導致運動或感覺異常髓鞘的重要性在多發性硬化癥中可明顯地表現出來，這是一種髓鞘功能退化的疾病。疾病會導致向肌肉傳導信息的速度減慢，并最終失去對肌肉的控制。

腦脊髓中樞神經系統

大腦半球基底核側腦室丘腦

下丘腦

中腦腦橋延髓半球蚓部大腦間腦腦干小腦低級部分多發性硬化神經系統自身免疫反應

遺傳因素病毒感染病因與發病機制

多發性硬化環境因素多發性硬化自身免疫反應介導MS發病

病毒感染（分子模擬學說）病毒內的氨基酸序列與中樞神經系統髓鞘內氨基酸序列的結構相似，機體免疫系統發生識別錯誤，自身免疫細胞和自身抗體對正常的中樞神經系統組分進行免疫攻擊，導致中樞神經系統脫髓鞘多發性硬化脫髓鞘過程多發性硬化遺傳因素家族遺傳傾向遺傳易感性可能系多數微效基因相互作用而影響，與第6對染色體的組織相容性抗原HLA-DR位點相關，尤其是DR2多發性硬化環境因素與地理的緯度有密切關系發病情況約半數存在發病誘因發病情況臨床表現與體征起病形式臨床特點臨床表現多于20-40歲發病男女比1：2多發性硬化上呼吸道感染手術過度疲勞應急外傷及感染寒冷精神緊張妊娠及分娩約半數存在發病誘因多發性硬化起病形式發病情況臨床表現與體征起病形式臨床特點臨床表現多以急性或亞急性起病多發性硬化臨床特點發病情況臨床表現與體征起病形式臨床特點臨床表現空間的多發性：病變部位的多發時間的多發性：緩解-復發的過程多發性硬化臨床癥狀和體征發病情況臨床表現與體征起病形式臨床特點臨床表現視力障礙多發性硬化肢體無力感覺異常共濟失調自主神經功能障礙精神癥狀發作性癥狀其它癥狀單眼視力下降累及雙眼伴眼球疼痛眼肌麻痹及復視核間性眼肌麻痹旋轉性眼球震顫（特征癥狀）視力障礙（最常見且首發癥狀）多發性硬化發作期治療約半數病人以一個或多個肢體無力為首發癥狀，運動障礙一般下肢較上肢明顯，不對稱癱瘓較常見疲勞也為常見癥狀和首發癥狀多發性硬化肢體無力發作期治療淺感覺障礙：肢體、軀干或面部的針刺感、麻木感、蟻走感、瘙癢感或異常的肢體發冷、燒灼樣疼痛以及定位不明確的感覺異常疼痛感可能與脊神經根部的脫髓鞘有關多發性硬化感覺異常發作期治療由本體感覺、前庭迷路、小腦系統損害所引起的機體維持平衡和協調不良所產生的臨床綜合征典型的Charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫和吟詩樣語言辨距不良、肌張力減弱以及復雜運動協調障礙多發性硬化共濟失調發作期治療常伴肢體運動和感覺障礙常見癥狀：尿頻、尿失禁、便秘或便秘與腹瀉交替出現，也可出現半身多汗和流涎等多發性硬化自主神經功能障礙發作期治療多發性硬化精神癥狀抑郁發怒發作期治療多發性硬化發作性癥狀（特征癥狀）常見癥狀構音障礙、單肢痛性發作、共濟失調、面肌痙攣、陣發性瘙癢和強直性發作可因頻繁或過度換氣或維持某種姿勢所致其它癥狀周圍神經損害和自身免疫疾病腦脊液MRI實驗室及其他檢查誘發電位檢查多發性硬化1、細胞數正常或輕度增加2、蛋白可輕度增加3、CSF-IgG指數：反應IgG鞘內合成的定量檢測指標計算公式CSFIgG/血清IgGCSF清蛋白/血清清蛋白IgG指數大于0.7提示有CSF內的IgG和MS的可能4、IgG寡克隆帶：鞘內合成的定性檢測指標-診斷MS的CSF免疫學常規檢查腦脊液多發性硬化誘發電位檢查多發性硬化視覺EP、腦干EP和體感EP可有一項或多項異常最有效的輔助診斷方法1、腦干內多發長T1、長T2異常信號，大小不一；腦干、小腦和脊髓有斑點狀不規則斑塊2、病程長的病人可伴有腦室系統擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮改變MRI多發性硬化

側腦室周圍類圓形或融合性斑塊，呈長T1長T2信號，大小不一，常見于側腦室前后角周圍，融合性斑塊多累及體部多發性硬化

半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊，腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規則斑塊，呈長T1長T2信號多發性硬化神經系統的癥狀或體征顯示中樞神經系統白質內存在2個以上病灶神經系統損害及體征不能用其他疾病解釋年齡常見于10-50歲之間臨床發作、緩解2次以上，每次發作持續時間超過24h，每次緩解超過1個月，或緩解進展的病程6個月以上CSF中出現與血清中不一致的寡克隆帶或IgG指數增高

MRI（側腦室旁、小腦、腦干）顯示腦白質和脊髓內2個或2個以上脫髓鞘病灶視覺誘發電位潛伏期延長多發性硬化診斷要點發作期治療緩解期治療

多發性硬化目的：①抑制炎癥脫髓鞘病變進展②防止急性期進展惡化和緩解期復發③晚期對癥支持、減輕神經功能障礙帶來的痛苦治療要點發作期治療首選糖皮質激素（消炎消腫及免疫調節作用）多發性硬化發作期治療用法：甲潑尼龍240mg/d+NS250ml，ivgtt對癥治療轉移因子及免疫球蛋白免疫抑制劑β-干擾素多發性硬化緩解期治療預防復發和治療殘留的癥狀2身體狀況輔助檢查X線：心、肺、膈未見異常MRI：顱內多發異常信號，建議強化掃描血糖：稍高（空腹血糖由9.35降至6.02））病歷資料2身體狀況輔助檢查白細胞計數↑(由18.7降至7.4）谷丙轉氨酶↑（由61降至20）谷草轉氨酶↑（由40降至20）病歷資料神志清，言語流利，左肢肌力5級，右上肢5級，右下肢3級，右巴氏征陽性繼續上述治療，完善顱腦MRI檢查，排除脫髓鞘病病變2月25日

繼用目前藥物，控制飲食，飲食，注意復查血糖查體癥狀同前，血糖6.62mmol/L2月26日右肢無力較前加重，伴飲水嗆咳，思睡，言語欠流利，顱腦MRI示顱內多發異常信號，建議強化掃描，結合視神經炎病史考慮脫髓鞘病變遵醫囑加用甲強龍500mg靜滴，并給于泮托、蘋果酸鈣等預防激素副作用2月27日病情變化思睡，言語欠流利，，右肢肌力3級，吞咽困難遵醫囑給與心電血氧飽和度監測，囑鼻飼，加用復方氨基酸行腦保護，囑行強化MRI3月1日神志清，不言語，查體不配合，左肢活動少，右肢未見明顯活動，左右巴氏征陽性，拒絕腰穿，要求轉院協助辦理出院手續3月2日上級醫院治療后再次入院，神志清，言語欠清，左肢肌力4級，右肢肌力2級，右上肢肌張力增高I護，鼻飼，激素，腦保護，預防應激性潰瘍，二甲雙胍調節血糖，糾正電解質紊亂3月15日病情變化遵醫囑給與暫禁食，泮托拉唑抑酸，生長抑素止血3月15日未再出現血便，有咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗遵醫囑加用哌拉西林他唑巴坦抗感染3月16日神志清，言語欠清，無黑便，左肢肌力4級，右肢肌力3級，轉康復科治療偏癱告知出院后的相關注意事項3月25日19:30鮮血便，量少，無其他不適病情變化護理評估護理目標護理診斷護理措施護理評價病史身體評估實驗室及其他檢查護理評估

與疾病本身及應用大劑量激素有關與長時間臥床有關與肢體肌力下降有關

血便

軀體移動障礙有皮膚完整性受損的危險吞咽困難Source:ArthurD.Little護理診斷與延髓麻痹有關與長期臥床，飲食嗆咳有關與中樞性病變有關語言溝通障礙知識缺乏潛在并發癥：肺炎Source:ArthurD.Little護理診斷缺乏疾病相關知識和自我護理知識有受傷的危險與失明有關發作期治療護理目標能夠了解疾病相關知識生活需要得到滿足，能適應感覺障礙的狀態，不發生因感覺障礙引起的損傷能有效進行呼吸，不發生呼吸困難或窒息能掌握恰當的進食方法，并主動配合進行吞咽功能訓練，營養需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復能有效表達自己的需要和情感，情緒穩定能最大限度的保持溝通能力，采取有效的溝通方式表達自己的需要能正確面對自己的意象，保持情緒穩定未發生壓瘡，肺部感染等并發癥發作期治療護理措施肺炎的護理保持呼吸道通暢，遵醫囑給予鼻導管吸氧2L/min及時評估吞咽功能，根據病情采取合適的進食方法指導半坐臥位，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，協助經常翻身，拍背，多喝水，及時清除呼吸道分泌物觀察病情，是否有呼吸困難的癥狀發作期治療護理措施吞咽障礙的護理吞咽功能評估

鼻飼的護理禁食、水，加強口腔護理，保持口腔清潔妥善固定，保持通暢注入少量溫開水-膳食-溫開水沖管。兩次膳食之間可加用果汁、菜汁、溫開水等，以增加水分。膳食和飲料的溫度應在攝氏38—40度，流經胃管的速度不宜過快，每次注入量不超過200毫升。每次抽吸鼻飼液后應反折胃管末端，避免灌入空氣，引起腹脹。發作期治療護理措施吞咽障礙的護理飲食護理體位選擇坐位食物的選擇

高蛋白，高纖維素，低脂低糖，富含多種維生素，清淡易消化的食物，避免干硬，辛辣刺激的食物吞咽方法的選擇空吞咽和吞咽食物的交替側方吞咽點頭樣吞咽防止窒息

發作期治療護理措施預防壓瘡避免組織長期受壓定時翻身保護骨隆突處和支持身體空隙處避免摩擦力和剪切力保護患者皮膚促進皮膚血液循環增進全身營養發作期治療護理措施心理護理發作期治療護理措施知識缺乏疾病相關知識緩解-復發疾病營養均衡，增強體質，避免誘因用藥護理病因治療糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉凍干粉針）抗病毒阿昔洛韋靜脈注射用人免疫球蛋白（PH4）發作期治療護理措施知識缺乏用藥護理對癥支持改善腦功能（艾地苯醌片，樟柳堿注射液）營養腦神經（vitB12、vitB1、腺苷鈷胺粉針、乙酰谷酰胺注射液、鼠神經生長因子）改善心腦血管微循環障礙（前列地爾）活血（丹參多酚酸鹽）抗抑郁（鹽酸帕羅西汀片）稀釋痰液（氨溴索和糜蛋白酶）發作期治療護理措施知識缺乏用藥護理對癥支持預防糖皮質激素的副作用抑酸，保護胃粘膜（蘭索拉唑）補鉀（靜脈滴注和口服）防止低鈣（維D鈣咀嚼片）消炎藥（頭孢他啶）發作期治療護理措施用藥護理：糖皮質激素不良反應醫源性庫欣綜合征如向心性肥胖、滿月臉、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質疏松、自發性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經紊亂或閉經不孕等誘發或加重細菌、病毒和真菌等各種感染誘發或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁及時發現并處理不良反應1234用藥注意事項飲食限制鈉的攝入，高鉀飲食，勿飲酒及咖啡并避免服用NSAID不可隨意減量、停藥定期檢測血鈉、血鉀、血鈣護理措施發作期治療護理措施用藥護理：靜脈注射用人免疫球蛋白（PH4）對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者禁止使用輸注時應控制滴速，在輸注的全過程定期觀察病人的一般情況和生命體征，必要時減慢或暫停輸注應單獨輸注，不得與其他藥物混合輸用。輸注前后需沖管輸注時為防止過敏，提前肌注苯海拉明發作期治療護理評價生活需要能得到滿足，能適應感覺障礙的狀態，未發生因感覺障礙引起的損傷最大限度的保持溝通能力，采取有效的溝通方式表達自己的需要掌握了恰當的進食方法，并主動配合進行吞咽功能訓練，營養需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復可以有效表達自己的需要和情感，情緒穩定可以有效進行呼吸，不發生呼吸困難或窒息可以正確面對自己的意象，保持情緒穩定未發生壓瘡，肺部感染等并發癥疾病相關知識用藥指導預防并發癥社會支持系統健康指導謝謝聆聽謝謝觀賞多發性硬化洼田飲水試驗檢查方法：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下評定：正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4