關于股骨頭壞死診治原則第1頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），國際骨循環學會（ARCO）及美國醫師學會（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節功能障礙的疾病。定義第2頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三股骨頭的結構

第3頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三股骨頭壞死的發病機制目前有兩種主流學說1、脂肪栓塞：臨床已證實股骨頭壞死的血管內有脂肪栓塞。

2、骨內血管損害及骨內高壓：軟骨下骨和松質骨內小動脈結構破壞，發生血管炎，骨內靜脈回流受阻，骨內高壓而引起骨壞死。

第4頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三5病因創傷因素：為股骨頭壞死的常見原因，股骨頭、股骨頸骨折、髖關節外傷性脫位等非創傷性因素：1、腎上腺糖皮質激素2、乙醇中毒3、減壓病4、鐮刀細胞性貧血5、特發性股骨頭壞死第5頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三分期及分型第7頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三診斷(一)伴有膝關節疼痛，髖關節內旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業史X線平片：在股骨頭壞死的診斷中仍有不可替代作用。(二)MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI“雙線征”(三)X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位，通常表現為硬化、囊變及“新月征”等。(四)CT掃描征象：通常出現骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或表現為軟骨下骨斷裂口。第8頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三診斷(五)放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描可見冷區；壞死修復期表現為熱區中有冷區，即“面包圈樣”改變。單光子發射計算機斷層顯像或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發射斷層掃描(Positronemissiontomography，PET)可能比MRI和SPECT更早發現股骨頭壞死征象，并可以預測股骨頭壞死的進展。8|。(六)骨組織活檢：骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。(七)數字減影血管造影：表現為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規應用。除(一)外，(二)至(七)另外符合任意一條即可確診。第9頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三治療治療方法包括非手術治療和手術治療。股骨頭壞死進展較快，非手術治療效果不佳，多數患者需要手術治療。第10頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三一）股骨頭髓芯減壓術髓芯減壓術歷史久，療效肯定。目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區別主要在于減壓通道的直徑不同，可配合干細胞移植(或濃集自體骨髓單個核細胞移植)。第11頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三二）不帶血運骨移植術不帶血運骨移植術應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。第12頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三三）截骨術將壞死區移出股骨頭負重區。應用于臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。截骨術以不改建股骨髓腔為原則選擇。第13頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三四）帶血運自體骨移植帶血運自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。第14頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三五）人工關節置換術人工關節置換術股骨頭一旦塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現關節功能嚴重喪失或疼痛較重，應選擇人工關節置換術。第15頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應根據壞死分期、患者年齡、患者對保留關節治療的依從性等全面考慮。第16頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于ARCO0期非創傷性ONFH，如果一側確診，對側高度懷疑ARCO0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。另外，學術界對無癥狀的ONFH治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大（＞30％）、壞死位于負重區的ONFH應積極治療，不應等待癥狀出現。學組推薦：髓芯減壓術或非手術治療手段聯合應用。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無癥狀、非負重區、病灶面積＜15％，可嚴密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應積極進行保留關節治療，學組推薦：髓芯減壓術、帶血管自體骨移植術同時結合下肢牽引及藥物等治療。第17頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷的患者，學組推薦：髓芯減壓術、帶血管自體骨移植術、不帶血管的骨移植（壞死范圍小）；ARCOIIIa、IIIb期：ONFH學組推薦采用各種帶血管自體骨移植術、有限表面置換術治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節手術，學組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術、全髖關節置換術。第18頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇雖然關節置換術作為一項成熟和經典的骨科治療技術已經在髖關節疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對較低，因此對于此年齡段ONFH病例，通常進行人工全髖關節置換。但對于中青年股骨頭缺血性壞死患者應用人工關節置換遠期效果并不理想。

第19頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三對于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動量較大，應選擇即能保頭又不至于對可能進行的THA造成不利影響的治療方案。第20頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三對于中年處于ONFH較早期階段（無塌陷）應盡最大努力保頭，如髓芯減壓術、帶血管自體骨移植術；如果處于ONFH中晚期，應結合患者主觀愿望及技術條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創傷小又有退路關節置換術，如髖關節表面置換術。當決定進行全髖關節置換時，術前假體選擇應充分考慮二次翻修可能。第21頁，講稿共23頁，2023年5月2日