哮喘慢阻肺重疊綜合征

Asthma慢阻肺

OverlapSyndrome(ACOS)中國呼吸疾病聯盟（ChinaAllianceforRespiratoryDisease,CARD）“一呼百應共護生命”呼吸疾病規范診療總動員1ppt課件主要內容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后2ppt課件主要內容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后3ppt課件哮喘與慢阻肺哮喘和慢阻肺是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點不同發病機制不同4ppt課件臨床特點不同臨床特點發病年齡呼吸癥狀特點既往史或家族史病情發展對治療的反應哮喘通常在兒童，但也可在任何年齡隨時間變異大，常在夜間或者清晨出現，常因運動、過敏原接觸所誘發多有過敏史(過敏性鼻炎、蕁麻疹)，和/或哮喘家族史通常自行或經治療后好轉支氣管擴張劑反應好糖皮質激素療效好慢阻肺通常>40歲通常為慢性持續性，在活動時癥狀尤為明顯有害顆?；驓怏w接觸史（主要是吸煙和生物燃料）雖經治療，病情仍進行性發展

支氣管擴張劑反應欠佳單一糖皮質激素療效有限5ppt課件哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細胞CD4+T淋巴細胞慢阻肺有害物質慢阻肺型氣道炎癥中性性粒細胞CD8+T淋巴細胞和巨噬細胞可逆性氣流受限不完全可逆性氣流受限發病機制不同6ppt課件但哮喘與慢阻肺又存在很多相似臨床表現肺功能氣道炎癥氣道重塑7ppt課件臨床表現癥狀均可有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息體征查體可聞及呼氣相延長、呼氣相哮鳴音等

喘息和胸悶不是慢阻肺的特異性癥狀，在不同時間變化很大。有些患者不必聽診，在喉部即可聽見喘鳴音。有時可

聽到滿肺彌漫性吸氣相或呼吸相哮鳴音。如果沒有喘息和胸悶癥狀，也不能排除慢阻肺的診斷。反之，如果有喘息和胸悶癥狀也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）

8ppt課件肺功能均表現為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導致不可逆性、持續性氣流受限16％的哮喘患者在隨訪20年后出現不完全可逆氣流受限慢阻肺，也可以伴有舒張試驗陽性和氣道高反應性Thorax2003;58:322-7.Thorax2003;58:659-64.9ppt課件氣道炎癥許多哮喘患者（包括從輕度哮喘到重度哮喘）氣道分泌物中，中性粒細胞是占優勢的細胞而慢阻肺急性加重時，嗜酸粒細胞也會增加AmJRespirCritCareMed1999;160(5Pt1):1532-9.

AmJRespirCritCareMed2001;164(1):109-16.10ppt課件氣道重塑哮喘和慢阻肺都存在氣道重塑上皮下纖維化杯狀細胞化生氣道平滑肌細胞增生/肥大EurRespJ2007;30:134–55.11ppt課件哮喘與慢阻肺的鑒別對于典型病例，哮喘和慢阻肺的鑒別并不困難，但在臨床實踐中，要準確區分哮喘和慢阻肺，有時并非易事在兒童和青年人中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。兒童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾?。ㄈ绯溲孕呐K病、聲帶功能障礙），最可能的氣道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40歲以后）慢阻肺更常見，區分具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺是目前面臨的問題。更為復雜的是，哮喘-慢阻肺

的并存問題12ppt課件哮喘和慢阻肺重疊1995年ATS首次頒布慢阻肺指南時提出，并對哮喘、慢支、肺氣腫、慢阻肺、氣流阻塞進行了定義三個圈相交，共產生11種不同的綜合征，其中6種存在重疊AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S12013ppt課件哮喘和慢阻肺合并/重疊兩者都是常見病，僅憑幾率就會有重疊theDutchHypothesis兩種疾病有一些共同的危險因素或起源，根據時間和環境暴露類型的不同，可導致不同的臨床疾病哮喘可能是慢阻肺的危險因素成年哮喘患者遠期發生慢阻肺的風險是無哮喘者的12倍NedTijdschrGeneeskd1961,105:2136-2139.Chest2004;126:59-65.14ppt課件中國指南（2012）雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發病機制不同，臨床表現以及對治療的反應性也有明顯差異。大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個關鍵特征;但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發生于同一位患者;而且，由于二者都是常見病、多發病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，均不屬于慢阻肺15ppt課件慢阻肺合并哮喘的發生率由于各研究入選和排除標準不同，文獻報道其發生率差異較大在報道的哮喘和慢阻肺的臨床研究中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫生同時診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20%1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4

1.ArchInternMed.2000;160:1683-1689.2.Thorax2008;63:761–767.3.JAllergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest2003;124:474–81.16ppt課件研究哮喘合并慢阻肺的意義ACOS在臨床中并不少見，關于如何正確鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏統一標準哮喘合并慢阻肺的患者病情重，預后差，此類患者需加強臨床管理確定治療方案在大多數臨床試驗中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫學證據更重要的是，研究ACOS有助于進一步探討慢阻肺和哮喘的發生發展機制和phenotype17ppt課件主要內容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征ACOS的治療推薦ACOS的預后18ppt課件GOLD2015中關于ACOS的描述GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）—

臨床應用的描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）以持續性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特點，又有慢阻肺的一些特點。因此，當患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征時，需考慮到ACOS?！綠OLD2015】19ppt課件GOLD2015中關于哮喘和慢阻肺的特述特征哮喘慢阻肺發病年齡20歲之前40歲之后呼吸癥狀特點癥狀隨分鐘、小時或每天而波動性大夜間或清晨時癥狀可加重可因運動、情緒、粉塵或過敏原接觸所誘發盡管治療癥狀持續進展每天癥狀輕重不一，但大多數白天癥狀明顯和活動后呼性困難慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困難存在，且與誘因無關肺功能氣流受限多變（肺功能、峰流速）持續性氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀發作間期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被診斷為哮喘哮喘家族史和其他過敏(過敏性鼻炎或濕疹)既往被診斷慢阻肺，慢性支氣管炎或肺氣腫吸煙和生物燃料接觸等危險因素病情演變癥狀不隨時間越變越嚴重。癥狀在每個季節或每年變化大可自行緩解或吸入支氣管擴張藥后立即緩解，或吸入激素幾周后緩解癥狀隨時間緩慢進展速效支氣管擴張劑只能短暫緩解癥狀胸部X線正常嚴重過度充氣注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點。但是，當不具備某些特點時，并不能完全除外該診斷20ppt課件哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷慢阻肺？什么情況下考慮診斷ACOS?21ppt課件哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷對于一個患者，計算其每一列符合項的總和。如果符合3個或以上選項，且暫不考慮其它診斷時，則提示相應哮喘或慢阻肺診斷當同時具備相似數量的哮喘和慢阻肺支持點時，則應考慮ACOSGOLD201522ppt課件哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能肺功能變量吸入支擴劑前后FEV1/FVC正常吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7FEV1≥80%預測值FEV1<80%預測值可逆性氣流受限（吸入支擴劑后FEV1增加≥12%and200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴劑后FEV1增加≥12%and400ml）哮喘可以診斷提示氣流受限，但可自行或治療后改善符合診斷（哮喘控制良好或癥狀發作間期）

符合診斷。哮喘急性加重的危險因素通常可在哮喘的某段時間出現，但在哮喘控制良好時可能不會出現哮喘的可能性很大慢阻肺

不符合診斷

GOLD確診的要求如吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7，符合GOLD分級中的輕度氣流受限（A或B組）提示氣流受限的嚴重程度，以及未來風險（如死亡和AE慢阻肺）常見，而且FEV1越低出現可能性更大，但也可考慮存在ACOS少見于慢阻肺，需考慮ACOSACOS不符合診斷，除非有慢性氣流受限的其它證據經常存在

符合輕度ACOS診斷提示氣流受限的嚴重程度，以及未來風險（如死亡和AE慢阻肺）常見，而且FEV1越低出現可能性更大，但也可考慮存在ACOS符合ACOS診斷GOLD201523ppt課件ACOS的肺功能特征總結持續性氣流受限吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高可逆性氣流受限（吸入支擴劑后FEV1增加≥12%and200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴劑后FEV1增加≥12%and400ml）24ppt課件可用于鑒別哮喘和慢阻肺的其它檢查

哮喘慢阻肺肺功能

DLCO正常（或輕微升高）通常下降動脈血氣分析在急性加重間期正常重度、極重度慢阻肺患者，在急性加重間期可表現為慢性異常氣道高反應性不能僅用AHR來鑒別哮喘和慢阻肺，但高水平的AHR更加支持哮喘可能影像

高分辨CT通常正常，但也可觀察到氣體陷閉、支氣管管壁增厚低密度區意味著氣體陷閉或肺氣腫改變，可進行定量分析，也可見到支氣管管壁增厚和肺動脈高壓表現炎癥標記物

過敏原測定（特異性IgE和/或皮膚針刺試驗）輕度增加哮喘可能性，但不是診斷所必需符合流行背景，但不能排除慢阻肺

FENO

非吸煙者高水平FeNO（>50ppb）支持嗜酸性粒細胞性氣道炎癥通常正常吸煙者低

血中嗜酸性粒細胞支持哮喘診斷可能出現于急性加重期

痰炎癥細胞分析其鑒別診斷的意義，在大樣本量研究中尚未證實GOLD201525ppt課件ACOS的診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統一的定義及診斷標準GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并無提出明確的診斷標準26ppt課件哮喘慢阻肺重疊綜合征的診斷目前來自西班牙的專家共識（ConsensusdocumentontheoverlapphenotypeCOPD-asthmainCOPD）ArchBronconeumol2012;48(9):331-7.慢阻肺患者如滿足2個主要標準及2個次要標準即可診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征但該標準是否適合其他國家，尤其是我國，還有待更多的流行病學的資料3個主要標準①強的支氣管舒張劑陽性反應(FEV1增加>15％，并超過基線值400ml以上）②痰嗜酸粒細胞增高③40歲之前有哮喘史3個次要標準①總IgE水平升高②個人過敏史③2次以上支氣管舒張劑陽性反應(FEV1增加>12％并超過基線值200ml以上)27ppt課件主要內容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后28ppt課件哮喘慢阻肺

重疊綜合征的治療迄今關于哮喘或慢阻肺的大型藥物臨床試驗都不包括“不能明確是哮喘還是慢阻肺

的病例”，因此有關ACOS的治療，也就缺乏針對性的循證醫學證據因此，在臨床實踐中，只好分別參考現行的哮喘指南和慢阻肺指南，對各種推薦治療建議加以綜合分析應用29ppt課件哮喘-慢阻肺

重疊綜合征的治療國內有學者提出的ACOS治療意見，供同道商榷孫永昌.中華哮喘雜志(電子版);2012,6(10):306-830ppt課件哮喘-慢阻肺

重疊綜合征的治療西班牙慢阻肺治療指南(GesEPOC)有關ACOS的治療策略盡早聯合使用ICS和長效支氣管擴張劑，以減輕癥狀，改善肺功能和減少急性加重病情嚴重者，建議使用三種藥物聯合治療即ICS加吸人長效β腎上腺素受體激動劑加吸入長效抗膽堿能藥物病情更加嚴重者，可進一步聯合應用茶堿和羅氟司特AtenPrimaria，2012，44：425-437．31ppt課件GOLD2015中關于ACOS的初始治療建議當臨床難以鑒別哮喘和慢阻肺，或考慮ACOS時，默認的方案應該是按照哮喘進行初始治療必須承認吸入糖皮質激素在哮喘治療中的重要地位，因此應首先給予吸入糖皮質激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）如既往已處方長效β2受體激動劑（LABA），則應繼續應用。如既往未處方，也應聯合應用LABA，但不應只單獨應用LABA32ppt課件初始治療的選擇應保證（GOLD2015）具有哮喘特點的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質激素，但不能單用長效支氣管擴張劑（單藥治療）

和慢阻肺患者得到適當的對癥治療，包括支氣管擴張劑或聯合治療，但不能單用糖皮質激素（單藥治療）。33ppt課件主要內容ACOS的提出和意義ACOS的