臨床用藥規格管理規定

第一章總則

第一條為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品治理法》、《醫療機構藥事治理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用治理有關問題的通知》、《省醫療機構臨床合理用藥治理暫行規定》、《省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處方點評治理標準（試行）》等法律、規章和指南，制定本治理方法，經院藥事治理委員會、院長辦公會討論通過。

其次條本方法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本方法適用于我院全部具有處方權的醫師。

其次章組織治理

第三條組織機構

醫院藥事治理委員會成立“臨床合理用藥治理督導組”和“臨床合理用藥治理專家組”，負責全院的合理用藥監視治理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

第四條職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、打算召開會議，爭論藥品使用治理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓規劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用狀況進展檢查和評價；

5、向臨床科室反應臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用狀況并通報醫師合理用藥評價狀況；

7、依據檢查結果提出對科室和個人的獎懲打算。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用狀況，把握用藥動態，為醫院藥品使用治理供應分析信息和改良建議；

2、臨床藥師定期參與臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、催促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，準時上報臨床合理用藥治理督導組。

第三章合理用藥檢查范圍與推斷標準

第五條檢查范圍：我院全部具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發覺存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

第六條用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，詳細要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方治理方法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用治理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應治理方法。

(三)用藥有以下情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不相宜處方及超常處方。

1、消失以下狀況之一的處方為用藥相宜性不當處方：

（1）適應證不相宜的；

（2）遴選的藥品不相宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不相宜的；

（4）用法用量不相宜的；

（5）聯合用藥不相宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特殊是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的狀況）；

（8）其它用藥不相宜狀況的。

2、消失以下狀況之一的處方為超常處方：

(1)無正值理由的大處方的；

(2)無正值理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正值理由超說明書用藥的；

(4)依據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正值理由的嚴峻不相宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章治理措施

第七條治理方式以總量掌握（全院及各科室藥品使用比例）、分級治理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥狀況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控狀況。

第八條將全院藥品收入占總收入的比例掌握在0%以內。年初經醫院藥事治理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。

第九條將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

第十條分級治理

（一）醫院藥事治理委員會依據狀況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格掌握藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施治理職責。

（三）藥劑科負責監控全院用藥狀況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必需對處方用藥進展相宜性和合理性審核，發覺不合理用藥狀況告知開具處方的醫師，狀況嚴峻的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥治理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要根據藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反響和留意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的本錢與療效比；執行用藥方案時要親密觀看療效，留意不良反響，依據病情和藥物特點進展必要檢驗和影像監測，并依據其變化狀況準時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要依據中醫辯證施治的原則，留意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨便擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用珍貴藥品、醫?；颊呤褂米再M藥品必需征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反響監控工作，臨床用藥中一旦消失明顯的不良反響必需報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

第十一條檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進展抽查。重點檢查對象：

1、全部發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”治理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進展公示評比。

（四）由臨床合理用藥治理專家組對抽查病歷消失的問題進展爭論評價，將結果向科主任反應，發整改通知書，同時由臨床合理用藥治理督導組審議作出相應的懲罰打算。

第五章獎懲

第十二條獎懲規定

（一）以年度為嘉獎考核單位，對于在考核年度內到達醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和年度醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項嘉獎，按年終實際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00系數嘉獎醫療組成員，科主任按0.0系數嘉獎。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.0系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對消失不合理用藥狀況醫師納入年度個人醫療考核，考核年度內三次被評判為不合理用藥的醫師，年度醫療考核為不合格，并予以通報批判；考核年度內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上懲罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習0月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴峻后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷治理方法》及相關法律、法規、規章執行。

（五）同一科室在考核年度內連續消失三次考核不達標者，將對科室予以通報批判，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發覺的不合理用藥，按醫療質量考核方法處理。

（七）經督導組、專家組評價，