2016年給藥錯誤護理不良事件分析持續(xù)改進

護理部簡報康橋醫(yī)院護理部于2016年6月23日主辦了2016年上半年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進報告。在此報告中，我們分析了2015年上半年給藥錯誤事件的藥物途徑和藥物風險級別，并提出了改進措施。根據(jù)我們的分析，口服給藥、靜脈和皮下途徑給藥是給藥錯誤的主要途徑。同時，非高危藥物是給藥錯誤藥物風險級別的主要類型。為了降低給藥錯誤不良事件的發(fā)生，我們制定了以下改進目標：嚴格執(zhí)行給藥流程及查對制度，提高全院護理人員的風險意識，加強藥品安全管理。我們還分析了給藥錯誤的主要原因及整改措施。其中，沒有嚴格執(zhí)行查對制度、隨意減少流程、醫(yī)囑班班查對不認真和執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范是給藥錯誤的主要原因。我們的整改措施包括：嚴格落實醫(yī)囑查對制度、辦公護士執(zhí)行醫(yī)囑時應轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、當日新開或停止的長期治療醫(yī)囑應在護理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止、執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守三查八對制度。我們相信，通過這些改進措施，我們可以有效地降低給藥錯誤不良事件的發(fā)生，提高患者的安全保障。包括護理安全培訓、案例分析教育等，提高護士的安全風險意識，分享不良事件的經(jīng)驗教訓。4、建立暢通的匯報渠道，鼓勵執(zhí)行主動、非懲罰性報告制度，查找客觀原因，采取有效措施，及時整改。5、制作溫馨提示卡，提醒病人到護士站取藥，同時將粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，并由責任護士現(xiàn)場指導使用方法。6、護士長要合理排班，警示教育不足時要進行重點管理，確保在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排充足。7、在核對醫(yī)囑時要盡量保證在較安靜的環(huán)境下進行，嚴格采用唱對式進行查對，班班查對醫(yī)囑時，每班由不同的護士查對不同的項目。8、護士長或質(zhì)控小組要定期檢查查對制度、給藥流程落實情況。9、針對環(huán)境因素，如患者多、病房環(huán)境嘈雜等，要采取相應措施，確保核對醫(yī)囑時不被打斷。10、加強病人及家屬用藥知識宣教，重視用藥錯誤，分發(fā)口服藥時要推口服藥車或攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單。11、對于易錯點，如腸內(nèi)營養(yǎng)等，要加強專業(yè)知識學習。12、針對責任心不強、定勢心理等問題，要加強重點人群管理，對于反復教育責任心仍不強的護士，要給予調(diào)崗等措施。同時，加強安全教育學習，提高護士的安全意識。與醫(yī)生溝通確認。同時，護士要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴個人防護用品等安全操作規(guī)范，確保患者和自身的安全。3、建立科室藥品管理制度，規(guī)范藥品采購、存儲、配制和使用過程。藥品使用時要按照醫(yī)囑開具，遵循“先進先出”原則，避免藥品過期或混淆使用。同時，加強藥品知識培訓，提高護士對藥品的認知和使用技能。4、加強全科人員學習，特別是在出現(xiàn)新藥物時，要組織全科人員進行學習。這樣可以提高全科人員對新藥物的認知和使用技能，為患者提供更好的醫(yī)療服務。5、護士長與科主任要協(xié)商，加強對實習醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生的入科培訓。在這些醫(yī)生不熟練的情