肝臟疾病

Liverdiseases吉林大學精品課程肝膽胰外科季德剛

謝英俊了解肝海綿狀血管瘤的手術時機掌握原發性肝癌的臨床表現，診斷方法和手術治療的適應證

教學大綱要求了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因、臨床表現和治療原則類與作用熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療了解肝臟解剖第一節解剖生理概要一、解剖概要肝是人體內最大實質性器官成人肝重約1200～1500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶肝十二指腸韌帶（肝蒂）：肝動脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘：門靜脈系統，包括門靜脈、肝動脈、肝膽管分區：左半肝左內葉左外葉右半肝右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾狀葉；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；

Ⅳ段：左內葉下段；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%肝動脈：肝的血液供應70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養物質門靜脈：二、生理功能分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用通過分解、氧化和結合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞的吞噬作用造血和調節血液循環巨大的再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過20－30分鐘，最好限制在10分鐘之內。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細胞變性壞死。第三錘節竄肝膿結腫Li亮ve賠r餃ab喊sc何es揭s常見牌的肝慌膿腫棟有：細菌狹性肝藍膿腫（臨讓床多諷見）阿米污巴性列肝膿禍腫共同罰表現宿：發熱墾、肝趴區疼鋼痛、某肝腫竟大大腸鐘肝菌金黃呆色葡繡萄球弄菌鏈球冰菌類桿繭菌一、凍細菌譯性肝稈膿腫ba哥ct槍er顯ia或l針li續ve市r嫁ab奏sc碌es厲s病因礙病理膽囊腐炎，漲各種徒原因搶引起緒的膽仍管炎腹腔乎感染既腸道紀感染店痔核瞇感染便臍部損感染全身脹性感貸染，周如亞困急性收細菌捷性心瘡內膜慚炎、甜肺炎責和癰鑄等肝鄰載近器先官感象染，集如胃慈、十攏二指聽腸穿質孔，袖膈下拖膿腫艷等肝膿著腫門靜對脈肝動乎脈膽道淋巴頁系統臨床蠶表現寒戰紛和高診熱沉最常渡見癥摔狀，答表現吹弛張鈴熱肝區焰疼痛瓜漲夫痛或努鈍痛乎，呈如持續煉性，煮可伴免有右眼肩牽劍涉痛沉，胸墊痛、損刺激否性咳對嗽和副呼吸窩困難常繼廁發某油種感升染性富先驅渣疾病迫，起病族急乏力騙、食斗欲不膛振、源惡心游和嘔刊吐淹全身肯中毒屋反應就及消媽耗的治結果穩，少良數病驢人出匆現腹親瀉、割腹脹謝、呃叼逆。體征蓬：肝薯區叩陵痛和幣肝腫驢大最涉常見庭。檢掌查白細唇胞計撿數增浴高，福明顯冤左移仁，可康有貧吳血X線胸那腹部黃透視撕：右潔葉膿納腫可駕使右屢膈肌頃升高續，運收動受附限；瀉肝陰踢影增技大或停有局景限性遇隆起攝；可址出現軋右側艱反應齊性胸歉膜炎睡或胸湖腔積育液。左葉左膿腫X線鋇桂餐可備見胃牲小彎遲受壓廈、推閘移現嫩象B型超贏聲可吸分辨傍直徑2c陶m的膿卷腫病巖灶肝臟CT無創止性檢曾查可重朋復進欄行首選頂檢查幻玉方法能分奧辨直碗徑2c抄m的膿閃腫并確呀定部節位、討大小詠、距俊體表蜂深度陽性羅診斷道率96是%B超檢冷查：診斷賺與鑒爬別診燃斷根據己病史遲以及炊查體智及輔款助檢拼查即耗可診回斷，吳診斷哀困難撿時B超引委導下墊施行剃穿刺滲，抽藝出膿咬汁即幼可確暫診。鑒別紹診斷物：1、細男菌性蛾肝膿尼腫與懸阿米躺巴肝涼膿腫錢的鑒地別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數為單發、位于肝右葉較小、常多發膿液巧克力色、無臭、可找到滋養體，培養涂片無細菌黃白色、培養涂片可發現細菌血液化驗WBC可增加、菌培養陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養陽性糞便檢查可找到滋養體或包囊無特殊發現診斷性治療抗阿米巴好轉抗阿米巴無效2、右千膈下冶膿腫貨：多繼蛙發于熱化膿廳性腹襖膜炎伐或上確腹部煮大手皂術3、肝楚癌：與膿移腫比售較無堅感染型表現越，肝槳質地子硬、荒凹凸裕不平偽、AF料P陽性融，B超有徑助鑒戲別4、膽鐵道感臉染：多有歲右上錄腹絞踐痛及理黃疸飄，壓慮痛主候要在谷膽囊遭區，秘肝腫津大及膊肝區曬壓痛歉不明詞顯。X線檢輝查無擇膈肌盲升高食，運刮動受尋限。B超和CT檢查浩有助曉于鑒煌別診握斷。并發絨癥肝右線葉膿錦腫可鑼穿破魂而形且成膈仁下膿驕腫也可叔向右江胸穿刪破，勉左葉好膿腫沫則偶駱可穿懶人心叮包如向儲腹腔附穿破選，則茶發生昨急性夠腹膜驕炎膽管你性肝壩膿腫攝穿破富血管學壁，凝引起誘大量誘出血予，從張膽道撞排出剪，臨繼床上配表現質為上匹消化膛道出別血治濾療全身悠支持狼充分僚營養喬：糾正泰水、局電解謹質平巷衡失岔調。撓可多抹次少維量輸粘血和振血漿室，增若加機害體抵郊抗力抗生腿素：早期肥、大腔量、卸選擇州敏感膨性抗牽菌素是，根雁據細半菌培筋養及征藥敏猜選擇1、非栽手術愚治療經皮舉穿刺材膿腫育置管盛引流度術方法：B超引憐導下富、經柳皮穿斜刺膿限腔置倆入引戒流管成。引亂流后周第二壩或數鳴日后韻即可傍用等懸滲鹽幅水加狡入敏呆感抗發菌素苦沖洗昂膿腔喪和注描入抗獨菌藥謀物，扮待沖謠洗液影變清蜂澈，B型超佳聲檢助查膿脅腔〈2眾cm即可糾拔管挑。適應聾于單稅個較啄大的墨膿腫適應絮癥：較大片膿腫戰，有穿賀破危代險，噸或已籌穿破梅胸腔蝴或譽腹腔膽源紅性肝兵膿腫位于畜左外送葉肝暫膿腫穿刺讓易污盾染腹脹腔慢性松膿腫2、手病術治蠢療（1）膿夸腫切攔開引座流術手術根途徑：灌注壇沖洗經腹套腔切火開引練流：收注意希妥善責隔離撤保護奇腹腔花和周扮圍臟由器，缸避免瘦膿液訓污染洪，安筋置多消孔橡蚊膠管脾引流經腹穴膜外猜切開枯引流斑：適峰用于豪肝右沙葉后卡側膿智腫。息腹膜藝外用呀手指猾鈍性囑分離類至膿尤腔，指行切鉤開引止流適應銜癥慢性澡厚壁吸膿腫肝膿始腫切販開引暮流后什，膿辜腫壁兇不塌弱陷，巴留有延死腔此，竇肅道．緞長期曲流膿雷不愈棗．左外肥葉多谷發膿薄腫合番并肝乞內膽佳管結惕石急診玻肝葉雄切除磚一般泄不主隔張（2）肝配切除噸術手術壘注意提事項廈：膿腫懇已向序胸腔蠅穿破陳者，燭應同搏時引宗流胸外腔膽道材感染膠引起霉的肝襯膿腫悄，應均同時培引流任膽道血源移性肝康膿腫溝，應盟積極公治療冤原發秧感染破灶阿米答巴肝挽膿腫征是腸露道阿倍米巴嚴感染漿并發紡癥。寶阿米譜巴原咳蟲經育結腸汪潰瘍荒侵入麥門靜右脈所服屬分站支進啦入肝價內。二、豆阿米咸巴肝孩膿腫am錄eb鮮ic鞠l超iv坊er皮a渡bs量ce痕ss1、抗阿出米巴勺藥物（甲瘋硝唑稀、氯葉喹、睬依米素丁）2、反復梯穿刺縱吸膿3、全身卵支持惰療法（一炸）非債手術著治療票（首屠選）1、經時皮穿漸刺膿掃腫置厭管閉慎式引逐流術適應副癥1）非手霧術治導療無梳效者2）病情階重，紀膿腫靠大有爐穿破喊危險停者（二框）手摘術治記療方法：在疤嚴格役無菌移操作體下，耍行套鑰管針董穿刺敏置管疼閉式受引流侮術2、切婦開引編流適應癥癥：（1）經抗廳阿米蒸巴治補療及隙穿刺籌吸膿裁，膿脈腫未宿見縮鋪小，腿高熱娘不退在者（2）膿腫俱伴細丙菌感叉染，溫經綜驢合治鑒療不孫能控潮制者（3）膿腫快已破摟入胸硬腹腔鐵或鄰寶近器愉官（4）膿腫烤位于臘左外舍葉，炸有破面入心扣包危豪險者第四截節央肝良黨性腫彼瘤肝血尼管瘤肝腺硬瘤肝血粱管瘤雀治療小的飼無癥丑狀攻觀察碧治療虜、定大期復鵝查手術宣治療句指征臭：血管印瘤直蒸徑>1禽0c督m直徑5~賞10鳳cm，但幟位于騙肝邊吳緣，儀有破供裂可搬能直徑3~守5c羊m，但序有癥斗狀，季或不阻能排囑除肝規癌轉移棟性原發粗性第五框節雹肝惡蘇性腫族瘤肝癌兄上秀皮組尺織肝肉虧瘤殿間鋸葉組止織一、醬原發秒性肝膛癌我國相常見雅的惡蓄性腫榴瘤之睜一以東席南沿帽海地女區為榆多見高發芽于40～49歲年逐齡組男多發于女惡性魔腫瘤除死亡咳率調跳查，若分別翠為男政性和容女性厘惡性階腫瘤勢的第胸三和百第四兵位病因：病因半及病特理尚苦未確舉定。唯可能拒為：肝硬施化病毒勢性肝進炎黃曲鞏霉素其他座：化販學致愚癌物說質、象水土惡因素大體褲形態猜類型1、結節席型：最趣常見盯，多飾伴肝的硬化2、巨塊嫁型，可攤為單忙發大沙塊狀挨，也緩可融棍合而銀成。3、彌漫腿型，最土少見筆，肉慎眼不呈易和鴨肝硬馳化區容別。病理傳統小肝添癌≤5c蔑m大肝礎癌切＞5c李m現代微小棟肝癌牌≤2c辰m小肝卡癌濫＞2c賠m，≤5c痛m大肝糞癌券＞5c姥m，≤10怎cm巨大思肝癌再＞10煙cm腫瘤喚大小浸潤番型膨脹餡型浸潤盟膨脹苦混合針型彌漫朋型生長至方式組織狹學分細類：1、肝細摸胞肝瞧癌，惡豬性度蘿高，驚我國梅占原搜發肝隸癌91卷.5陣%2、膽管續細胞櫻癌3、混合霸型Ⅰ級高度牙分化Ⅱ、Ⅲ級中度崗分化Ⅳ級低度許分化癌細態胞分脖化程梯度轉移悠途徑倒：1、肝內份播散：經愧門靜屆脈肝抄內播師散，攔可引覽起門脈瀉高壓2、肝外健血行鐘轉移：肺宴、腦孔、骨調等3、淋巴惑轉移：肝蠅門、好胰周脊、腹經膜后臨床熄表現：1、肝區侵疼痛肅：2、消化克道癥咐狀3、乏力努、消丈瘦、猜惡病百質4、發熱常：37切.5看-3歲8℃，個倚別39蒸℃，抗悅菌素洪無效5、癌旁花表現付：多丸樣化谷、多料為特棵征性幼生化贏改變肝腫略大中晚伶期最鄙常見號體征黃疸多見匙于彌己漫型麥或膽較管沖細伴胞癌腹水呈草峰黃色辜或血槳性體檢孫：診斷村與鑒棉別診戰斷：肝癌筋出現湖典型抖癥狀津診斷手不困屬難，顏但多座失去正治療層機會浙，或惑療效錫不佳梨。文獻直報道般肝癌得術后1、3、5年生物存率≤5c念m分別腹為89蒸.9地%，85林%，79懇.8剛%>5煩cm則為62議.5孤%，42熱.6偏%，27網.5藏%。可見肝癌骨的早五期發割現非常危重要遙。因此尿凡中年袖以上股，特壺別是最有肝盞病史更的病谷人，出荷現1、原因福不明遵的肝條區疼張痛2、消瘦3、進行夢性肝直腫大應及弟時作各詳細釀檢查繡。（2）血氏清酶屠學及耽其腫沸瘤標感記物掩檢查由于米缺乏排特異島性，伙只作漫輔助欠診斷1.定性督血清傅學診剩斷（1）甲額胎蛋詞白（AF齊P）測定血清AF欣P≥鹿40詠0μ青g/捏L如堿喊性磷預酸酶挽、γ-谷胺收酰轉跟肽酶元、乳渣酸脫克氫酶殿的某壘些同余工異努構酶2.定位濃診斷超聲筋檢查放射俊性核附素肝臥掃描CT檢查選擇竊性腹減腔動民脈或蔥肝動旁脈造恰影檢忌查X線檢值查磁共主振成煮像（MR估I）肝穿來刺行己針吸策細胞植學檢感查剖腹輛探查（1）超川聲檢夾查：非侵血入性揉有較堤好定獄位價肉值的粘檢查舟方法高分梁辨率B型超敢聲診溜斷符蟻合率90解%可發天現〈1慕.0頑cm或更墾小的服病變（2）CT：可檢征出約1.認0c菊m的早竹期肝還癌，部診斷糕符合扒率90震%，應階用動盼態增甚強掃蛙描提訂高分秋辨率（3）MR洗I：對良猾惡性糖肝腫迎瘤，路尤其急血管西瘤鑒良別優脅于CT，可談三維注立體亮顯示味血管過、膽謠道成陽像（4）肝瞇動脈咸造影鋸檢查〈2嘆.0欠cm的小脾肝癌涌診斷助符合逐率90朝%，是變目前材對小肝晝癌定夕位診疫斷中墊最佳珍方法。（5）X線檢漲查：意義合較小（6）肝棚穿刺活活組墨織檢彼查（7）腹洪腔鏡現檢查旁：對肝靈表面債腫瘤椅有診乞斷價賽值鑒別姥診斷1、轉移吩性肝屢癌2、肝硬總化3、肝臟湯良性棒腫瘤4、鄰近躲器官斃腫瘤并發令癥和叨轉歸肝癌厲結節崖破裂殲出血上消銀化道拒出血其他肝功吵能衰東竭全身瘡感染血性躲胸水婦、腹穿水轉移目前愁仍是可手術節為主股的綜題合治禍療。手術居是最版有效關的治嫁療方鍵法。治療枯原則糞：早期庭診斷失，早面期治救療（1）肝枝切除糊，治館療首御選1、手北術治據療一般耐情況胸較好福，無撇明顯茫心、淚肺、候腎等頁重要兵臟器筑器質來病變肝功們能正胸常，色或僅蠶有輕面度損奸害無廣自泛肝忙外轉小移性捎腫瘤適應劣癥：根治投性肝漸切除單發否的微真小肝例癌、棉小肝渣癌單發巧的向背肝外都生長段的大故肝癌默或巨谷大肝許癌，志表面天較光膊滑，承周圍佛界限浴較清味楚，拔受腫廁瘤破你壞的螞肝組盯織少摟于30％多發急生腫閘瘤，派腫瘤而結節俊少于3個，籠且局曲限在乘肝的紫一段斃或一行葉內姑息笛性肝五切除多發津性腫述瘤，局帶限于相鄰儀肝段霸或半扣肝內，鹿無瘤混肝代裳償性奮增大培，達刃全肝50％以歸上；鳴如腫暗瘤分聽散，匙可分索別作騰局限堪性切支除大肝朗癌或姑巨大菠肝癌，邊青界較跨清楚斃，第一仁、二少肝門捕未受差侵犯，無事瘤側直肝代紫償性垃增大首，達鼠全肝50％以家上肝中央赤區（肝盲中葉尖，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）鈴的大肝頸癌，無沒瘤肝選組織浪明顯芹代償墾增大躲，達蠶全肝霸的50％以哈上Ⅰ或Ⅷ段的飾大肝簡癌或鉗巨大箏肝癌肝門榆部有淋巴節結轉