AF釘內固定治療胸腰椎骨折并發癥及原因分析

作者：郭宏珺孟祥東李懷寶李智

【摘要】目的：總結AF釘內固定經驗，探討并發癥原因。方法：對26例胸腰椎骨折患者行AF釘內固定術，隨訪，總結資料并分析。結果：26例患者經過6~18個月隨訪，內固定松動5例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛3例。結論：AF內固定治療胸腰椎骨折，必須嚴格把握適應癥，充分植骨，仔細規范操作，避免早期活動負重，及時取出內固定。

【關鍵詞】胸腰椎骨折AF釘系統并發癥

AnalyzingthePostoperativeComplicationsofTreatmentofThoracolumarFracturewithAFInternalFixation

Abstract:Objective：TosummarizetheexperiencesofAFinternalfixationandtoanalyzethereasonsof:Twenty-sixpatientsofthoracolumarfractureweretreatedwithAFinternalfixationsysterm,allpatientswerefollowed-upfor6-18months.Result:Fivepatientswithscrewloosen,twowithscrewbroken,onewithbrokenbolt,threewithunexplainedlumbaroandsevenwithnutsloosen.Conclusion:Strictlycheckingindication,completelybonegrafting,standardizedoperation,avoidingearlymoving/actionandremovinginternalfixationintimeareveryimportantfactorsfortreatingthoracolumbarfracturewithAFinternalfixation.

Keywords:Thoracolumbarfractures；AFsysterms；Complication

胸腰椎骨折，常伴有不同程度的脊髓或神經損傷，在脊柱損傷中占首位，以T11-L1多見。損傷脊髓或神經，則治療以內固定手術為主。我院自2003年以來采用AF椎弓根螺釘內固定治療此類患者26例，多取得滿意療效，但部分患者術后隨訪出現不同并發癥，現總結分析

1資料與方法1一般資料：本組男18例，女8例，年齡在32~55歲，平均45歲。損傷部位：T114例，T1210例，L110例，L22例。致傷原因：高處墜落傷6例，暴力及重物壓砸傷8例，交通事故12例。骨折類型：爆裂型骨折14例，單純壓縮性骨折8例，骨折并脫位4例。伴神經脊髓損傷11例，按Frankel分級法：A級2例，B級4例，C級3例，D級2例。所有病例均做X線及CT或MRI檢查，確定神經或脊髓損傷情況及椎管內占位情況。手術時間：傷后3d內手術者6例，5d內手術者5例，其余均在10d內手術。2手術方法：采取連續硬膜外麻醉，取俯臥位，胸部及雙側髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，作后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側骶棘肌，顯露椎板、小關節及橫突基底部，床邊傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關節突外側緣與橫突中線連線交點處(即“人字嵴”中心)作為進釘點，咬除“人字嵴”骨皮質，確定導針的方向并打入導針，保持矢狀面SSA角0°(即與椎體上下終板平行)及橫切面TSA角5°~15°(自T10~L5逐漸增大)。再次在C型臂電透下確定導針位置正確后，測出導針長度，選擇適當長度椎弓根螺釘。去除導針進行攻絲后，用平頭小克氏針探查骨隧道4壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內，依次擰入AF系統4枚椎弓根螺釘。然后半板或全板有限切除椎管減壓，注意保留小關節，探查硬脊膜及神經根，用“L”型棒插入椎管前方，緩慢錘擊作骨折塊復位，解除脊髓壓迫。安裝撐開桿復位，恢復椎體高度，C型臂電透核實，再次檢查脊髓壓迫是否解除。最后半椎板切除減壓者行咬除的椎板碎骨加人工骨對側椎板間和橫突間植骨，雙側椎板有限切除減壓術者行雙側橫突間植骨。術后常規負壓引流24~48h，應用抗生素7~10d，術后2周拆線，臥床休息8~10周后逐步鍛煉下床活動。

2結果

患者術后傷口全部愈合，無傷口感染，無腦脊液漏，經過6~18個月隨訪,X線片顯示植骨愈合及融合壓縮椎體前緣高度恢復良好,CT檢查見骨折塊已復位,脊髓壓迫解除。脊髓神經壓迫患者術后神經功能都有不同程度的恢復。并發癥：內固定松動5例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛3例。AF釘取出術中發現上位螺釘螺帽松動3例，軸向鎖釘螺帽松動4例，均為爆裂骨折。

3討論

AF內固定的優點：胸腰椎骨折治療目的是骨折復位內固定，恢復傷椎高度，重建脊柱的穩定性，恢復椎管容積，徹底減壓以促進神經功能恢復。早期手術減壓復位內固定有助于脊柱生物力學的穩定性和脊髓損傷的恢復，防止脊髓繼發性損傷。AF系統是在RF系統的基礎上進一步研制成功的新型椎弓根螺絲釘內固定系統，由自鎖螺釘、角度螺栓、正反螺紋撐開套筒及橫桿橫釘組成，結構簡單，操作方便，具有三維空間矯正和強大的軸向撐開力。其正反螺紋套筒可產生縱向撐開矯正力，兩側角度螺栓與正反螺紋套筒有6°~12°夾角，可使椎弓根螺釘向頭尾側張開，撐開只要轉動正反螺紋及套筒，恢復前凸只需要冠狀面旋轉自鎖釘后的螺帽，橫桿的安裝使釘桿結合成為一體，增加了內在的穩定性，抗旋轉能力強，AF釘較粗大且無方向關節結構，克服了RF易松動的缺點，固定可靠，防止椎體高度的丟失，并充分伸展后縱韌帶，從而使后突的骨塊回納，恢復椎管正常容積，起到間接減壓之目的［1］。

并發癥原因分析：內固定適應癥選擇不當AF釘對椎體的復位是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環的牽拉使散裂的骨皮質復位，但壓縮的骨松質無法重新膨脹，復位后椎體內部存在一定的空隙［2］，當椎體骨折壓縮程度或嚴重爆裂型骨折時，椎體存在嚴重前柱缺損，復位后椎弓根內植物承受著巨大的應力，當應力超出內植物承受能力時則易發生斷釘情況。遇到上述情況純后路固定顯得不甚恰當，有學者認為后路復位內固定術，經椎弓根向傷椎椎體內植骨提供了椎體重建高度的條件，能減少內固定應力，防止斷釘、斷棒的發生［3］；但也有部分學者認為經椎弓根椎體內植骨,并不能防止斷釘、斷棒，但能增加椎體內骨強度，減少椎體骨質丟失及矯正度的丟失［4］。

術中操作不當：復位時撐開過度或不足，使得AF釘超負荷地承受著脊柱縱向的壓應力，另外，固定在椎體兩側椎弓根的AF釘撐開程度不一或未裝橫連桿，應力容易集中在單枚螺釘上而出現斷釘斷棒。術中定位錯誤，進針點不當或進針方向錯誤，以致于在手術過程中反復定位，多次進針，造成椎弓根周圍骨質破壞疏松，后期椎弓根釘固定效果差，易發生松動。對于此類情況，要求術者具備扎實的解剖知識和熟練的操作技術，同時按照正確的角度進針，并及時拍片監測，避免過度失誤。

未充分植骨融合：單純AF內固定提供的是即刻穩定，遠期的穩定則有賴于脊柱骨折段與相鄰節段的融合來達到的。脊柱內固定的應用為脊柱融合創造了一個相對穩定的力學環境，但是沒有脊柱融合，任何脊柱內固定均將失敗［5］。分析臨床資料，內固定松動及腰痛，多由于術中植骨不夠充分，從而脊柱間融合不足，晚期鍛煉活動期間因脊柱穩定性相對較差所致。因此，充分植骨融合，必要時取髂骨植骨以達到脊柱穩定，可以大大減少術后松動及腰痛等并發癥的發生。

過早下地活動或早期未帶支具活動：本組病例中斷棒1例患者，因為家庭條件所迫，術后6周自主下地，3個月開始干農活，6個月時即發生斷棒。因此，必須嚴格按照骨折愈合時間及患者自身情況，術后在醫生正確指導并逐步鍛煉基礎上適時活動及工作。

內固定取出過遲：椎弓根是椎節最堅強的解剖結構，行椎弓根固定時，應力往往容集中于此交界處具有較大的屈伸活動，經椎弓根內固定物取出過遲，累積應力易使之產生疲勞斷裂。因此，內固定留置體內時間越久，斷釘率越高［6］。

其它：對于3例不明原因腰痛患者，一例女性患者有神經官能癥癥狀，其余2例考慮系神經刺激所致，經手術取出內固定好轉。另外，部分內固定松動患者有輕度骨質疏松表現，導致椎弓根釘固定不穩。

預防措施：術前準備，熟悉解剖明確定位，選長度與粗細適當的螺釘，在允許的范圍內盡量選用長的、螺紋深的螺釘，增強其固定效果。術中操作，對于伴有關節突骨折及椎體滑脫的病例，同時行椎間植骨融合。如果椎體壓縮與爆裂性骨折可以采用椎體植骨術。同時在置釘前，開口鉆洞后要用克氏針探入，洞內四壁均為骨性感，證實無誤再植入椎弓根螺釘。進釘時注意力度，深度及方向，防止損傷腹腔內血管及組織術后處理。當椎體骨折復位固定后，椎體呈空殼狀態無支撐力量使脊柱的壓應力相對集中在釘棒之間，使之容易產生疲勞而發生折彎或折斷，造成椎體再壓縮，因此胸腰椎骨折AF釘內固定術后不宜過早下床活動，但可早期行腰背肌功能鍛煉。4周后在支具保護下下床活動或6周后帶腰圍活動，防止內固定失敗。

綜上，在胸腰椎骨折AF內固定術前、術中及術后，必須充分考慮患者臨床具體情況，嚴格把握適應癥，選擇好手術方案，術中充分植骨融合，細心操作，術后對患者的指導和宣教上應嚴格按照脊柱骨折的原則進行，及時取出內固定，避免疲勞骨折。

【參考文獻】

［1］鄒德威,海涌,馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統的研制及臨床應用［J］.中華外科雜志,1995,33(4):219-221.

［2］劉團江，郝定均，王曉東，等.胸腰段骨折椎弓根釘復位固定術后骨缺損的CT研究［J］.中國矯形外科雜志,2003,11(10):706-707.

［3］WeidenbarxM,FarcyJPC.Surgicalmanagermentofthoracicandlumbarburstfractures.In:BridwellKH,Dewaldtextbookofspinalsurgery［M］.2nded.Phiadelphia(NY)：LippincottRavenPub,

［4］AlanayA,AcarogluE,YaziciM,eteffectoftranspe