第二十六章治療充血性心功能衰竭的藥物

Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure第一節概述充血性心力衰竭

chronic(congestive)heartfailure，CHF在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，即心泵功能減弱，以致不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征。

特點：心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統供血不足，靜脈系統（肺循環和體循環）淤血。慢性心衰癥狀動脈系統供血不足：

CO

倦怠、乏力肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）肝淤血

上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

靜脈系統淤血一、CHF時心肌的功能和結構變化

1、功能變化

影響心功能的因素：收縮性（Ca2+

收縮性）

前負荷（心室肌在舒張末期所承受的壓力，即左室舒張末壓）

后負荷（泵血阻力）、耗氧量、心率

①收縮功能障礙（心肌收縮性）

②舒張功能障礙（心室舒張功能受限，不協調，心室的順應性降低）

③血流動力學參數的變化（心輸出量、射血分數、心臟指數、心室壓、±dp/dtmax

；左、右室舒張末壓、右房壓）.2、結構變化

①心肌細胞凋亡和/或壞死（心肌細胞數量）

②心肌細胞外基質（膠原、纖連蛋白等）增加，心肌組織纖維化

③心肌肥厚與心室重構（心肌重量，致形態和功能改變）二、CHF神經內分泌變化（早期代償，后期惡化）

1、交感神經系統激活

NE濃度升高：胞內Ca2+

,心肌損傷血管收縮（后負荷）心率（耗氧量）

2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達，心肌肥厚、醛固酮分泌

3、精氨酸加壓素增多：收縮血管

4、內皮素增多：收縮血管，促生長致心室重構

5、腫瘤壞死因子（TNF-α）增多（巨噬細胞、心肌細胞分泌）促進炎癥反應，負性肌力作用

6、心房鈉尿肽、EDRF、PGI2：排鈉利尿、擴張血管（多為有益）三、受體信號轉導變化1.1受體下調，密度2.1受體與G蛋白脫藕聯，Gs（興奮性G蛋白）cAMP

胞內Ca2+心肌收縮力

四、CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量

五、蝦治療CH廢F藥物返的分嘉類1、強拐心苷秤類：地高阻辛等2、利烈尿藥遙：氫氯斃噻嗪偵、呋代塞米3、血舍管緊渣張素巨轉化腹酶抑蔑制藥愧：卡托筐普利數、依撒那普獄利等4、血是管緊渡張素Ⅱ（AT1）受診體拮鏈抗藥呀：氯沙太坦等5、醛籍固酮蠶受體開拮抗就藥：螺內捆酯等6、旱血管筒擴張迅藥：硝酸棒異山痕梨酯謹、肼如屈嗪等7、β受體煉阻斷栗藥沈：普萘農洛爾堪、美腥托洛捆爾、饅卡維權洛爾等8、鈣恥拮抗淺劑長：氨氯設地平等9、非揮強心煎苷類薪正性手肌力嫌藥：米力禍農、譜維司爺力農等（糊磷酸掩二酯酶捧抑制鍬藥）第二狼節毫藥物強心酸苷類（Ca克rd殼ia歷c憲gl屬yc屆os朱id贊es，17句75吩)常用睛藥物洋地初黃毒到苷地高跟辛毛花狂苷-丙毒毛叢花苷-K化學己結構強心覽苷=苷元（配貧基）拴＋糖甾核肌、不拒飽和辭內酯移環群葡萄掉糖、酒稀有查糖構效嬌關系1.苷元：是甩強心爺苷作坡用的騾關鍵解部位①C3位β廊–羥基買必與梁糖結涉合，軌若脫它掉糖尼，轉消為α構型凝失效②C1本4位β剖–羥基讓（強淘心必燃需)③C1匆7位β惑–不飽置和內黎酯環慶（打枕開，睛被飽細和失未效）④甾核猾上“OH選”數目您影響啞藥動倦學（OH多妥極性尿高）毒毛權花苷-K（4個“OH”）絮速開效、喝短效洋地懇黃毒伸苷（1個“OH干”）蘭慢接效、收長效數目什作用雕加強稀有燦糖嫩維持我久2.糖一、欲藥理立作用(一）飾對心侄臟的及作用1.正性摸肌力辯作用培（po襯si猴ti貪ve塞i佳no伯tr他op區ic屢a此ct碗io男n)直接螺作用雅于心史臟（妨在體叫、離堆體、些體外擦培養細胞壇）互收縮沒加強中、敏涂捷表現座：①心臟默左室維壓力亞上升盟最大酒速（dp/dt臭ma撥x)②心肌慶最大挽縮短抓速率(Vm漏ax）－墻收縮塞速度加紐奉快（君敏捷呆）③左室桶功能渴曲線浪左移驗、上妖升（盼見圖象）結果授：（1）首衰心桶心輸晴出量衰心穴心稻收縮逗力CO交感販強力河外阻惡性波循環充，CO進一斬步減綢少強心遭苷（2）衰代心工殺作效刺率[]①室壁炮張力T=轎P(室內透壓）×R(心室螞半徑把）②心肌敢收縮艇力③每分湯射血呈時間陰＝頁每博砌射血普時間×心率腎上碗腺素諸？心肌累耗氧稻因素強心歉苷作遲功耗氧斯量強心濤苷作登用機獲制－抑制Na+-K+-A始TP酶正性蘇肌力葵作用陰：酶活慎性部己分抑袋制（酬約20％）Na＋Na＋-C攪a2+交換胖內Ca2+中毒脾機制：酶活糞性抑右制>30神%中毒（心預律失鼻常）細胞痛內失K+最大幣復極值電位細胞但內Ca2+堆積寫后除妖極與叔觸發遞活動（治伶療量巴）（過君量）接近笨閾電耕位因自澇律性0相除洽極速由度、幫幅度療傳置導抑確制2、里負性鞏頻率CH質F病人襲由于遙代償蠟作用護會導斤致心福率加隙快，保以補襖償心射衰所黎引起掌的心憐臟輸屬出減窮少。鎮但同湊時也道加劇警了心妄臟的嶼負擔柱，耗淘氧增纖加，哪心肌悟損傷寺加大癥。衰心際心輸匪出量度興丸奮迷滴走神續經吼心參率強心戒苷3、對心肌電生理的作用電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性降低

增高傳導性減慢有效不應期縮短

縮短4.對心俘電圖英的影惱響治療弟量：T波壓泊低，貞雙相玻，倒皮置ST性-T波呈廈魚鉤葉狀P-僑R間期斬延長（房哄室傳書導減旗慢）Q-渾T間期代縮短（復莖極加洪快，狠浦肯野纖監維、仗心室敢肌AP虎D縮短歪）P-株P間期木延長（心速率農）中毒覽量：各種喉心律腿失常（二）盼對腎所臟的做作用強心越苷CO腎血鍛流量Na+-K+-A抽TP酶匪（腎竟小管出細胞田）Na+重吸嬌收離利性尿抑制RA給AS活性（三借）對血巨管的疫作用正常淹人收縮坐血管溫，外滿周阻枝力增肺加，腸局部翠血流喉減少鹽，心衰室病人強心涂苷抑紐奉制交意感神商經，認外阻獅降低撲，局卡部血流屢增加二、俘體內晉過程吸收解率丟起柴效棕作鉛用消穩半壇衰期覺消除躬肝腸透循環(%天)時間臉失時喪間造方孟式(%斤)洋地個黃毒板苷90本-1垮002-睛4h3-左10宗d5-萄7d肝為狼主26地高任辛60響-8躍51-峽2h1-攜2d33水-3津6h60講-9煮0%腎排毛花柿苷C20緒-3秀010饞-3僅0勤1辮-1培.5庸d態3理3h槍90塑-1皇00硬%少mi拾n毒毛叮花苷K2-糟5杯5-笨10仰6h純1置9h她1朋00泉%少mi輩n腎排三、警臨床川應用1.CH鍵F：增加憑心輸涼量，弄降低婚舒張瘡末壓型與容妄積，振改善丸血流動力獅學，盡緩解貸癥狀妹（水辭腫、堤呼魂吸困身難）導，提切高生活度質量涂。伴高額血壓好、瓣漂膜病我、先美天性仔心臟霞病療效好嚴重格二尖爽瓣狹氏窄及工縮窄辦心包眨炎無效貧血薄、甲牙亢、Vi皆tB1缺乏壁、肺貴心病恒、心傅肌炎微誘發CH燈F較差2.心律根失常心房脊顫動賺：減慢旗房室穩結傳溝導，表減慢瓦心室題率心房賢撲動翁：縮短典心房復肌ER妨P，房不撲灰房牲顫除心室粥率陣發儀性室甲上性索心動松過速四、鹽不良擦反應1、胃幟腸道吹反應抄：厭食掌、惡亮心、胡嘔吐更、腹琴瀉、腹痛2、神根經系舌統：頭痛稀、疲沖乏、來眩暈倉、惡擦夢、爬視力模東糊、搶色視質障礙柄（黃監、綠乓視）停藥東指征3、心摸臟毒份性：最嚴箱重，請最高隙發，好約5犁0%閣的發生率強心麻苷抑軋制Na劃+-奮K+疼-A蠢TP酶Ca2+快速裕型心破律失沫常K+房室素傳導挪阻滯K+心動初過緩中毒卻救治赴：1.停藥2.血K+應補K+（口禮服或晚靜滴南）3.心動祖過緩粘、傳棵導阻益滯（阿賣托品汽）4.苯妥支英鈉（阻殲止強抹心苷誕與受鼠體結蘭合）5.戰利多迷卡因（室格顫首成選）6.地高淋辛抗愿體Fa架b片段（中款和地應高辛奧）五、枯藥物償相互借作用1、奎尼距丁提高伸地高精辛血駕濃度（組喇織置騙換）2、胺碘寫酮、球鈣結很抗藥融、普線羅帕緒酮提高推地高采辛血茶濃度3、苯妥鳥英鈉地高卻辛濃壘度全效哥量法（洋被地黃奮量、繪負荷歲量，靈即有幟效控大制癥留狀的別足夠晚劑量橡）適用匪于急所、重耕癥（術少用母，中震毒率嗓達20％）每日帝維持晉量給迎藥方醒法地高必辛全效崇量0.壓25左mg伴ti末d×叫2維持質量0.抵25鏈mg/天每日航維持勤量0.渴25宰mg/天，6－7天達御穩態像濃度給藥跟方法血管由緊張膜素Ⅰ轉化噸酶抑似制藥及血赤管緊折張素Ⅱ受體兆拮抗神藥一、輝血管罪緊張生素Ⅰ轉化幕酶抑漸制藥（AC唇EI影)卡托挎普利（ca潤pt綢op毀ri忍l）依那切普利駛（en澤al傲ap細ri偶l）西拉筐普利啄（ci黃la怖za取pr將il）貝拉呆普利圓（be猴na倘za酒pr鼠il）雷米盤普利視（ra蛋mi妄pr悉il）血管應緊張卡素原腎素An效gⅠ緩激仍肽PG世I2、NOAC付EAn租gⅡ失活涌肽鈔舒尸血管抗生魚長增虎殖收縮杠血管促NE釋放促醛文固酮暴分泌促ET靠-1分泌促細癢胞增咸殖AC醬E抑制迎劑1、治記療CH煙F的作高用機糠制AC嗚E抑制勵藥備抑駛制循捐環與蜓局部借組織AC劍EAn維gⅡ緩激大肽①擴張機血管欲，降燥低前毯后負蝴荷，CO②擴張傾冠脈坐，增詢加冠防脈供純血，底保護轎心肌罰，增填加運遍動耐果量③腎血畫管阻燈力，啟腎血敗流量而，腎膝小球螺濾過蓄，渠尿量④減少烤醛固捉酮釋般放，對減輕罵水鈉鴿潴留⑤減少NA釋放過和ET凡-1分泌閉，保架護心抱臟⑥抑制狗心肌狀和血株管的盡肥厚敵、增桐生，歪阻止貴或逆戀轉重預構肥乏厚逆轉住重構蠻肥厚交的機忌制An疼gⅡ增加還心肌饒細胞潤內DN覽A、RN桃A含量血，增努加蛋圾白合闊成An鋪gⅡAn孤gⅡ受體巷激割活多器條信歡號轉核導途暖徑①An則gⅡ與AT1結合枝激言活PL組C三磷租酸肌組醇、痛二酰工甘油細胞不內Ca2+激活C-涌fo晃sxc-my悔c促細去胞生弦長②激活那酪氨縮慧酸蛋反白激裕酶通夫路導激活蛋核內乞轉錄嘉因子促細霞胞生礦長③激活銀絲裂息原激絞活的遼蛋白牢激酶論（MA扇PK）核蛋薄白磷酸嶄化肥促啟細胞左生長2、臨床斑應用越－廣倆泛用衡于治數療CH宵F改善答血流馬動力板學，癥改善賴左心胞室功墨能提高送運動歌耐力遮，逆痰轉心氣肌重你構肥滅厚改善杜生活繡質量藝，降音低死兇亡率為治解療CH萬F的基蓋礎藥友物，嘩與利萌尿藥自、地高敬辛合西用二、廢血管障緊張膜素Ⅱ受體（AT1）拮抗氯沙遞坦（lo窮sa禁rt立an）醒纈胸沙坦凈（va狀ls乘av典ta捉n）權厄貝唯沙坦析（ir竹be階sa獎rt蕉an）治療CH門F作用誕同AC悠E抑制鍵藥完全鄙阻斷An倆gⅡ的作方用（AC啞E和糜櫻酶途擠徑）對緩鴿激肽傘無影料響（鑒避免拖干咳澤、血寨管神撿經性蛾水腫自）利尿庸藥中效物能：噻嗪想類（撞氫氯山噻嗪振、氯瞎酞酮竊、吲伏達帕爭胺等妄）高效哪能：呋塞賞米、丙托拉好塞米殺等低效損能：螺內遵酯、綿阿米浸洛利一、殼藥理擊作用水鈉障排泄套血術容量醋前負凱荷利尿艱藥賽鈉霸排泄餓胞內Ca2+外圍仰阻力缺后銳負荷改善安心功裁能，CO，緩麻解淤撇血癥虜狀二、索臨床盈應用輕度CH乞F——單用龍噻嗪叉類中度CH既F——袢利芬尿藥籌或噻桂嗪類劑和留鉀知利尿耗藥合邊用重度CH振F、慢柔性CH瞇F的急陣性發驗作、急性巧肺水計腫——呋塞兵米β受體威阻斷處藥美托戀洛爾（me菌to谷pr全ol卵ol）比素遷洛爾（bi餃so念pr搭ol笨ol）卡維召洛爾（ca品rv聲ed憂il箏ol）CH主F交感礦神經者活性忘增高心肌醉耗氧沾量，膚損傷舅心肌RA首AS活性β受體閃下調犬（弟肌漿澡網攝副入Ca2+，加勵劇CH租F舒張誦功能籠障礙尋）一、魯藥理備作用央及機右制1、阻省斷β受體境，阻板斷兒乓茶酚訓胺的裙心臟追毒性2、抑RA革AS和精典氨酸陰加壓譜素的靠作用愚，擴也張血言管，辮減輕水鈉以潴留纏，降蘇低心尋臟前肥后負使荷，餐減少衫心肌張耗氧切量3、減喊慢心劉率，逃延長梁左室違充盈秋時間連，增踩加心法肌血煤流灌呼注4、抗施心率販失常侵作用眨，降難低CH拔F猝死熊的發叨生率5、卡膏維洛省爾阻詠斷α受體冒，降吉低后負話荷。二、客臨床澇應用負性拜肌力配作用域－可境能使CH黃F惡化根（19盛75年前箏禁用軍）用途勉：1.擴張勾型心愚肌病掀的CH似F2.伴有吹高血誕壓、鏡心律步失常拼、冠涂心病清、心側梗等3.常規犯治療摧無效廟者應用螺注意1.小劑計量（受大劑肢量可菊加重情心衰頸）2.療效宴發揮罰需2－3月3.合用腦其他請抗CH偷F藥（繡如利登尿藥望、AC火EI、強級心苷蹦等）4.嚴重腿心動選過緩椒、左坡室功漸能減犁退、仇房室傳表導阻嗓滯、敘低血神壓及糟支氣鈴管哮班喘慎用隔或禁廁用。鈣拮盯抗藥短效羞制劑湯：硝苯膠地平燙、地纖爾硫洞卓、屑維拉西帕米—致CH桐F惡化管，CH飛F者的谷病死賺率，駁不用長效許制劑堡：氨氯帝地平——大規額模研許究仍慘在進棵行中（可承能與在心肌豬肥厚葬、抗AS、抗TN競F-賀α及白循介素憶等作巡壽用有梅關）非強兵心苷掃正性配肌力爛藥磷酸譯二酯茂酶抑生制藥米力柜農（mi白lr袋in鹽on載e）維司類力農（v