急性白血病目

錄分類臨床表現實驗室檢查診斷鑒別診斷治療和預后分

類急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病分

類急性非淋巴細胞白血病——8個亞型M0——急性髓細胞白血病微分化型M1——急性粒細胞白血病未分化型M2——急性粒細胞白血病部分分化型M3——急性早幼粒細胞白血病分

類M4——急性粒-單核細胞白血病M5——急性單核細胞白血病M6——急性紅白血病M7——急性巨核細胞白血病分

類急性淋巴細胞白血病——分3型L1——以小細胞為主L2——以大細胞為主L3——以大細胞為主，大小較一致，國內少見，非洲兒童多見臨床表現貧血發熱出血器官和組織浸潤的表現貧

血約2/3患者在確診時有中度貧血某些AL在發病前數月甚至數年可先出現難治性貧血機理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細胞以及紅系祖細胞無效性紅細胞生成溶血其它：急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝發

熱半數以上患者以發熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源泌尿系感染時尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭氏陽性菌引起長期反復抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見發

熱發生感染的機制中性粒細胞數量減少和功能缺陷免疫缺陷：化療及腎上腺皮質激素的應用可加重免疫紊亂皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內感染：細菌常呈耐藥性出血約1/3以上患者起病時伴出血傾向未并發DIC而死于出血者占38～44%并發DIC而死于出血者占20～25%可發生各系統出血嚴重者可發生顱內出血出血機制血小板減少和功能異常：最重要的原因血管壁損傷凝血障礙：最常見的類型是DIC抗凝物質增多：感染可使出血加重0器官和組織浸潤的表現淋巴結腫大50%ALL診斷時有淋巴結腫大，多為淺表淋巴結腫大在ANLL中以M4及M5發生淋巴結腫大多見肝脾腫大以ALL最為顯著表現：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦器官和組織浸潤的表現中樞神經系統白血病急淋最常見常發生在緩解期，也可發生在活動期輕者無癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現，但不發熱可引起：壓迫和浸潤視神經——失明視網膜浸潤——出現盲點交通性腦積水——頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹器官和組織浸潤的表現骨骼和關節疼痛：胸骨壓痛眼部：綠色瘤、眼球突出、復視口腔和皮膚：牙齦增生睪丸：無痛性腫大，易致髓外復發心臟和呼吸系統實驗室檢查血象和骨髓象細胞化學免疫學檢查染色體和基因改變粒-單系祖細胞半固體培養血液生化改變腦脊液改變急性白血病的細胞化學反應急淋急粒急單過氧化物酶(—)分化差的原始細胞(—)~（+）（POX）(—)

~（+）分化好的原始細胞（+）~（+++）急性白血病的細胞化學反應糖原反應（+）彌漫性淡紅色呈淡紅色或顆粒狀（PAS）成塊或顆粒狀(—)/（+）(—)/（+）非特異性酯酶(—)NaF抑制不敏感能被NaF抑制（NSE）(—)~（+）（+）堿性磷酸酶增加減少或(—)正常或增加各亞型的免疫學鑒別M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———各亞型的免疫學鑒別CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl腦脊液改變壓力增高白細胞數增多蛋白質增多糖定量減少涂片可以找到白血病細胞診

斷臨床表現體征血象骨髓象診

斷診斷成立后，應進一步分型。鑒別診斷兒童發熱、關節腫痛、心動過速——風濕熱全血細胞減少——再生障礙性貧血鑒別診斷骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細胞異常巨幼細胞貧血特發性血小板減少性紫癜急性粒細胞缺乏癥恢復期治

療一般治療化學治療中樞神經系統白血病的治療睪丸白血病的治療骨髓移植一般治療防治感染：培養、靜脈給藥、足量糾正貧血控制出血：使血小板維持在30×109/L左右防治高尿酸血癥：多飲水，別嘌醇維持營養化學治療策略：目的——達到完全緩解并延長生存期原則——早治、聯合、充分、間歇、分階段、個體化應用——每一療程持續7～10天，間歇2周再用第二療程誘導緩解階段→完全緩解→鞏固強化階段4～6療程→維持階段完全緩解白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常化學治療急淋白血病VP方案（兒童）VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經系統白血病預防性治療：甲氨蝶呤、阿糖胞苷化學治療急非淋白血病誘導緩解方案：DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑鞏固強化方案：原方案、其他方案毋須長期維持中樞神經系統白血病的防治為髓外白血病復發的根源防治：緩解后鞘內注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網膜炎顱部放射線照射和脊髓照射骨髓移植異基因骨髓移植兒童標危組急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都應采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次緩解期內進行患者年齡小于50歲為宜骨髓移植自身骨髓移植自體外周血干細胞移植臍血移植預

后總的來說，預后較差。未經治療的急性白血病患者平均生存期為3個月左右。M3型經維A酸治療，預后較好。貧血內容貧血的定義貧血的分類臨床表現診斷治療貧血（Anemia)是指人體外周血紅細胞容量減少，即單位容積內血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）和／或紅細胞比積（HCT)低于同性別、同年齡和地區的正常參考值下限貧血不是一種疾病明確病因很重要定義紅細胞（RBC）血紅蛋白（Hb)成年男性(4.0

~

5.5)×1012/L120

~

160g/L成年女性(3.5

~

5.0)

×1012/L110

~

150

g/L新生兒(6.0

~7.0)

×1012/L170

~

200

g

/L參考值成年男性：Hb＜120g/L成年女性：Hb

＜110g/L妊娠時：Hb

＜100g/L我國的貧血標準＊最能反映貧血本質的是Hb，因為紅細胞的主要功能是由血紅蛋白來執行的＊判斷貧血時，注意“假陽性”及“假陰性”＊結果都是相對的，與血容量有關。有脫水或血液濃縮時，Hb相對升高，即使有貧血也難以發現；血容量增加或血液稀釋時，Hb相對降低，可使正常人被誤診為貧血＊嬰幼兒、兒童、孕婦Hb較正常人低＊高原地區居民：Hb高判斷貧血注意貧血的分級程度Hb臨床癥狀輕度90~120g/L無中度60~90g/L較重活動重度30~60g/L輕微活動極重度<30g/L休息時有癥狀，常伴貧血性心臟病貧血的分類按紅細胞形態分類按骨髓增生程度分類根據病因和發病機理分類按紅細胞形態分類類型ＭCV（f

l)80~100ＭCHC(%32~35常見疾病大細胞性貧血＞10032~35巨幼細胞貧血、MDS

、肝病正常細胞性貧血80~10032~35AA，溶血性貧血急性失血性貧血骨髓病性貧血小細胞低色素性貧血＜80＜32IDA、海洋性貧血MDS－RAS單純小細胞性貧血＜8032~35CDA、風濕、肝病正細胞性貧血按骨髓增生程度分類類型常見疾病增生性貧血增生不良性貧血IDA、MDS、溶貧

AA、純紅再障增生性不良性貧血增生性貧血根據病因和發病機理分類一、紅細胞生成減少性貧血造血干細胞異常所致貧血

AAPRCA先天性紅細胞生成異常性貧血造血系統惡性克隆性疾病造血調節異常所致貧血骨髓基質細胞受損所致貧血：骨髓壞死、MF淋巴細胞功能亢進所致貧血造血調節因子水平異常所致貧血：腎性貧血、甲減、慢性病性貧血造血細胞凋亡亢進所致貧血：PNH、AA造血原料不足或利用障礙所致貧血：MA;IDA、鐵失利用二、紅細胞破壞過多性貧血三、失血性貧血病因和發病機理分類病因及發病機理臨床疾病形態學1．紅細胞生成減少⑴HSC增生和分化異常AA、MDS、CDA正細胞性貧血⑵骨髓被異常組織浸潤白血病、MM、ML、MH、轉移癌正細胞性貧血⑶細胞成熟障礙MA、IDA、MDS－RAS大細胞性貧血小細胞性貧血2．紅細胞破壞過多⑴紅細胞內在缺陷紅細胞膜異常（PNH、遺傳性球形紅細胞增多癥）紅細胞酶缺陷（G－6－PD缺乏）血紅蛋白異常（Hb病、海洋性貧血）卟啉病正細胞性貧血小細胞性貧血⑵紅細胞外在因素免疫性溶血性貧血機械性溶血性貧血正細胞性貧血3．失血急性失血后貧血慢性失血性貧血正細胞性貧血小細胞性貧血※形態學簡單、對大、小細胞性貧血價值較大，但對正細胞性貧血無法分類※骨髓增生程度分類僅能將AA分出※病因分類僅適用于單病因，對于多種病因引起的則無法鑒別分類的優缺點貧血的臨床表現影響貧血臨床表現的因素一般表現呼吸、心血管系統表現中樞神經系統表現消化系統表現泌尿、生殖系統內分泌系統血液與免疫系統及其他貧血的病理生理學基礎是血液攜氧能力的下降影響貧血臨床表現的因素有：①貧血的程度②貧血的速度③機體對缺氧的適應和代償能力④機體的活動程度⑤重要臟器的功能情況（一）影響貧血臨床表現的因素※最常見和最早期的表現是疲乏、困倦、軟弱無力※皮膚粘膜蒼白是最主要的體征※影響因素（膚色、溫度、水腫）※嚴重貧血可有低熱（二）一般表現※癥狀：活動后心悸、氣短最常見；嚴重時心絞痛、呼吸困難※體征：心率增快，心搏有力；部分心臟擴大，有雜音※心電圖：ST降低，T波低平※治療反應：貧血糾正后可恢復（三）呼吸、心血管系統表現＊頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴眼花、嗜睡及注意力不集中＊嚴重時有暈厥＊VitB12缺乏時有感覺及運動異常（四）中樞神經系統表現腹脹、納差、惡心、食欲減退

IDA可有吞咽異物感、異食癖伴溶血時有黃疸或肝脾腫大巨幼細胞性貧血時有舌炎、舌乳頭萎縮（五）消化系統表現蛋白尿、夜尿增多水腫性欲改變、月經增多（六）泌尿生殖系統（七）內分泌系統孕婦分娩大出血致垂體缺血壞死（席漢）長期貧血致內分泌紊亂（甲狀腺、腎上腺、胰腺）（八）血液、免疫系統及其他引起貧血的血液病的表現紅細胞的免疫功能改變

皮膚干燥、毛發干枯創口愈合慢明確是否貧血明確貧血的類型和程度最重要的－－明確病因診斷病史詢問體格檢查實驗室檢查診斷方法貧血的時間、速度、程度、并發癥、誘因治療反應情況飲食營養，生活習慣、環境中毒物及放射性物質接觸史失血、月經史家族史及慢性病情況（一）病史詢問貧血對各系統的表現皮膚、粘膜顏色、胸骨壓痛、甲床變化及感覺異常等……貧血的伴隨表現出血、黃疸、肝、脾、淋巴結腫大（二）體格檢查（三）實驗室檢查診斷貧血及其病因的主要依據血液檢查骨髓檢查病因與發病機制檢查1．血液分析

Hb、RBC最常用、最可靠據MCV、MCHC或MCH進行形態學分類

2．網織紅細胞（Ret）了解骨髓紅系增生情況作為貧血療效判斷的指標

3．外周血細胞形態檢查紅細胞形態學改變為診斷提供十分重要的依據血液檢查＊小細胞、中心淡染區擴大－－－IDA＊巨幼紅細胞－－－巨幼細胞貧血＊球形紅細胞－－－遺傳性球形紅細胞增多癥、AIHA＊靶形紅細胞－－－海洋性貧血＊淚滴樣紅細胞－－－MF＊緡錢狀排列紅細胞－－－MM形態學改變紅細胞大小異常紅細胞形態異常橢圓形紅細胞靶形紅細胞球形紅細胞正常紅細胞鐮形紅細胞畸形紅細胞口形紅細胞棘形紅細胞紅細胞形態不整淚滴形紅細胞紅細胞形態不整紅細胞緡錢狀排列染色反應異常紅細胞結構異常任何原因不明的貧血均應進行骨髓檢查，包括穿刺涂片、活檢印片及病理學檢查。必要時作組化染色、免疫學及染色體檢查骨髓檢查溶血可作有關溶血試驗

AIHA：抗人球蛋白試驗（Coombs

test）

PNH：酸溶血試驗（Ham`stest）、CD55、CD59遺傳性貧血：G-6PD、PKIDA：鐵染色

MA：葉酸、維生素B12腎功衰竭：BUN、Cr甲減:T3、T4、TSH其他檢查如尿、糞、生化、放射學、內窺鏡檢查等病因與發病機制檢查對癥治療：減輕貧血對機體的影響對因治療：針對貧血的發病機制治療除去病因藥物治療輸血脾切除骨髓移植（BMT）治療措施除去病因貧血治療的首要原則，病因不清除，僅對貧血作對癥治療，效果差，易復發，且對部分患者可掩蓋原發病，導致嚴重后果不同的貧血需用不同的藥物進行治療，沒有一種藥物對所有的貧血都有效果，盲目用藥會使病情復雜化，影響最終的治療效果藥物治療．鐵劑：治療IDA．葉酸、VitB12：巨幼細胞貧血．腎上腺皮質激素：AIHA，AA部分有效．VitB6：MDS－RAS．雄激素：AA、CDA．EPO：腎性貧血、惡性腫瘤引起的貧血常用的藥物貧血對癥治療的措施嚴格掌握適應癥（慢性貧血Hb<60g/L）傳播疾病，輸血反應，加重溶血主要用于大量失血及嚴重慢性失血對于溶血，一般不用輸血糾正貧血－加重溶血輸血主要用于先天性、遺傳性貧血性疾病，如球形紅細胞增多癥等，亦可用于脾亢及AIHA脾切除BMT主要用于AA、海洋性貧血、MDS及各種惡性血液病的治療謝謝非霍奇金淋巴瘤診療指南NCCN

2005.1NHL發病率SEER

NHL

incidence

by

age,

1975–1977

and

1998–2000

(male,

all

races)100806040200140120<55–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–84?851998–20001975–1977No.

per100,000Age

at

diagnosis

(years)Ries

LAG,

et

al.

(eds).

SEER

Cancer

Statistics

Review,

2003.

NCI

Web

site.概述NHL分類以形態學、自然病史、免疫表型和分子標志為基礎最新的WHO分型結合了免疫表型和細胞遺傳學特征，還包括了近來確定的一些新的亞型，是對國際工作分型的補充組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL濾泡性小淋巴細胞（CLL型）套細胞型周圍T細胞邊緣區B細胞MALT型余下各亞型均31％22％6％6％6％5％＜2％NHL的分類大細胞混工作分類低度惡性A

小淋巴細胞性B

濾泡型小裂細胞為主性C

濾泡型小裂細胞和合性中度惡性D

濾泡型大細胞為主性彌漫型小裂細胞性彌漫型小和大細胞混合性彌漫型大細胞性高度惡性H

免疫母細胞性I

淋巴母細胞性J

小無裂細胞性濾泡型（套細胞）彌漫大BWHO分類小淋巴細胞性+漿細胞樣主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）淋巴結邊緣帶淋巴瘤（MZL）結外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤（SMZL）淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）概述為得到明確的病理診斷，推薦行淋巴結活檢NCCN臨床治療指南主要針對常見的NHL組織學類型間變性T細胞性、周圍T細胞性淋巴瘤同侵襲性彌漫大B細胞淋巴瘤治療方案慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤CLL/SLL診斷CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20弱陽性、

CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套細胞淋巴瘤均是CD5+的B細胞腫瘤，cyclinD1-是鑒別它們的重要依據為確定其系列和克隆來源：

對有白血病細胞負荷的患者行包括κ/λ在內的流式細胞術

對石蠟包埋標本行免疫組化檢查診斷有重要的預后價值的標志：熒光素原位雜交(FISH)檢測11q－、13q－、+12和17p－(TP53)FISH檢測t(11;14)有助于鑒別套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病

CD38和/或Zap70的表達提示存在突變分期Ⅰ期累及1個淋巴結區(Ⅰ)或局限累及1個結外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期累及橫膈同側2個或更多的淋巴結區(Ⅱ)；或局限累及1個相關的結外器官或部位及其區域淋巴結（S），伴或不伴橫膈同側其它淋巴結區受累(ⅡE)。注:累及淋巴結區的數目用下標的形式標明(如Ⅱ3)。Ⅲ期累及橫膈兩側的淋巴結區(Ⅲ)，伴隨1個相關的結外器官或部位的局限受累(ⅢE)，脾臟受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。Ⅳ期1個或多個結外器官彌漫性（多部位）累及，伴或不伴相關的淋巴結受累；或孤立結外器官受累伴遠處(非區域)淋巴結受侵。A無系統癥狀。B不能解釋的發熱>38℃，盜汗，體重下降>10%Ann

Arbor分期分期分期特點危險度0淋巴細胞增多，外周血>1.5×109，骨髓>40％低危Ⅰ0期伴淋巴結增大中危Ⅱ0～Ⅰ期伴脾和/或肝腫大中危Ⅲ0～Ⅱ期伴貧血（Hb<110g/L，或HCT<33％）高危Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板減少（PLT<100×109

）高危Rai分期標準檢查免疫球蛋白定量測定骨髓活檢Zap或FISH檢測β－2－微球蛋白CT掃描或者超聲檢查網織紅細胞計數、直接Coombs試驗治療局限期(Ann

Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/觀察進展期(Ann

Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治療指征包括出現明顯癥狀血細胞減少

重要臟器受累組織學類型轉化反復感染合并巨塊病情持續進展

患者有治療的意象治療CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行隨訪觀察，除非達到上述標準之一。高危者一經診斷就應該接受治療。一線治療包括：嘌呤類似物±美羅華：氟達拉賓±美羅華單用烷化劑：苯丁酸氮芥以烷化劑為基礎的聯合化療：環磷酰胺（苯丁酸氮芥）±強的松和CVP方案(包括環磷酰胺+長春新堿+強的松)

FC±R(氟達拉+賓環磷酰胺±美羅華)姑息性放射治療治療二線治療用于復發和難治的病例，包括：阿侖單抗噴司他丁+環磷酰胺±美羅華(PC±R)

前述的化療方案±美羅華/阿侖單抗靜脈滴注免疫球蛋白：對反復感染的患者，尤其是莢膜菌感染和低免疫球蛋白血癥者治療自身免疫性血細胞減少

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)和免疫性血小板減少性紫癜(ITP)：甾體激素免疫球蛋白美羅華脾切除術

純紅再障：免疫抑制藥（如強的松、環孢素和抗胸腺細胞球蛋白）濾泡性淋巴瘤

Follicular

Lymphoma（FOLL）診斷濾泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10

+、CD23

+/-、CD43

-、CD5

-、CD20

、cyclinD1

-和bcl-2

+(～90%)。罕見病＋例可能出現CD10–和bcl-2-90％的病例有染色體移位——t(14;18)，使得bcl-2基因與免疫球蛋白重鏈位點并列檢查大多數表現為彌漫性病變，要特別注意有無骨髓受累，雙側骨髓活檢能增加診斷的準確性濾泡性淋巴瘤國際預后指數(FLIPI)和GELF(Groupe

d`Etudedes

Lymphomes

Folliculaires)標準有助于決定治療方式常規行胸、腹和盆腔的CT檢查。對部分患者可行67Ga掃描，尤其是有助于發現組織學類型轉化的部位。正電子發射計算機體層顯像(PET)有助于發現潛在的病變治療1、2期濾泡性淋巴瘤（WHO分類）的治療取決于確診時病變的受累范圍3期濾泡性淋巴瘤(WHO/REAL分類)通常參照彌漫性大B細胞淋巴瘤的方案治療治療未合并巨塊的局限期(Ann

Arbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL局部照射（30～36Gy）±化療擴大照射治療合并腹部巨塊的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL出現明顯癥狀反復感染繼發于淋巴瘤的血細胞減少重要臟器受累病情持續進展巨塊壓迫患者有治療的意象治療模式：局部照射單藥或聯合化療臨床試驗治療一線治療美羅華苯丁酸氮芥環磷酰胺CVP±RF±R

(氟達拉賓±美羅華)FND±R(氟達拉賓、米托蒽醌、地塞米松±美羅華)CHOP±R（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松±美羅華）治療隨訪：取得緩解的患者應當定期隨訪以及時發現復發：第一年每3個月一次，以后每3～6個月一次當患者出現以下情況時要考慮復發：LDH水平升高病變迅速增長結外病變進展出現新的B組癥狀治療復發時應當再次活檢以排除病理類型轉化，活檢應當在Ga聚集的部位取材若患者組織學類型轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤且初始治療強度較低可選擇：含蒽環類藥物的化療±放療化療±美羅華大劑量化療支持的自體或異體干細胞移植治療131I標記的二線治療：放射免疫治療(90Y標記的替伊莫單抗/托西莫單抗)自體移植異體移植化療-免疫治療邊緣區淋巴瘤Marginal

Zone

Lymphoma（MZL）概述臨床和遺傳學特征表明邊緣區淋巴瘤(MZL)是一組異質性疾病，包括：粘膜相關性淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤結性邊緣區淋巴瘤脾邊緣區淋巴瘤結性MZL的治療與其它的全身性惰性淋巴瘤相似（參見濾泡性淋巴瘤）胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌(H.pylori)感染有關診斷MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、cyclin

D1-、bcl-2濾泡-胃MALT淋巴瘤還應行幽門螺桿菌檢測用檢測分子標記、細胞遺傳學、熒光素原位雜交的方法檢測

t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者與胃MALT淋巴瘤的耐藥有關胃MALT淋巴瘤檢查內鏡下直接鏡檢胃腸道和檢測腫瘤標本是否感染H.pylori影像學檢查：包括胸、腹和盆腔的CT檢查骨髓活檢超聲內鏡檢查治療ⅠE期，H.pylori陽性：若病變局限于胃：抗菌治療，治療結束3個月后復查內鏡如檢測到t(11;18)染色體易位的證據抗H.pylori治療可能無效，應行侵犯野照射ⅠE期，H.pylori陰性或Ⅱ期：經驗性抗菌治療，治療后3個月后復查內鏡侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是檢測到t(11;18)染色體異位者化療：若放療無效，應行單藥或聯合化療手術切除：病變局限，對治療無反應者抗菌治療后內鏡的復查隨訪應在治療結束后3個月復查內鏡，出現微生物和腫瘤完全緩解者應繼續隨訪觀察抗菌治療后H.pylori陽性，淋巴瘤縮小或穩定者應以二線抗菌藥物治療抗菌治療后H.pylori陰性，但淋巴瘤持續存在或復發者：局部照射，未接受過放療者單藥或聯合化療，放療無效者手術切除，病變局限，對治療無反應的患者治療Ⅲ～Ⅳ期：對病變彌漫的患者，其治療與其它類型的進展期惰性淋巴瘤的治療相似治療可采用單藥或聯合化療、局部照射（參見濾泡性淋巴瘤部分）治療指征包括：出現癥狀（如早飽感）反復感染胃腸道出血巨塊壓迫重要臟器受累病情持續進展患者有治療的意象非胃MALT淋巴瘤

(NGMLT)非胃MALT淋巴瘤可累及許多部位，如皮膚、肺、唾液腺（包括腮腺）、結膜、前列腺、卵巢、小腸和結腸治療ⅠE期和Ⅱ期患者：局部照射（劑量為20～30Gy）手術切除：某些特定部位的病變（如肺、皮膚、甲狀腺、結腸、小腸和乳腺）對于原發于乳腺的淋巴瘤，常在術后行放療對于進展期的患者，行局部照射或參照濾泡性淋巴瘤MALT淋巴瘤合并大細胞淋巴瘤則是侵襲性的組織學類型，應參見彌漫性大B細胞淋巴瘤治療隨訪與復發發：第一年隨訪：取得緩解的患者應當定期隨訪以及時發現復每3個月一次，以后每3～6個月一次局部復發：放療按進展期的濾泡性淋巴瘤處理全身復發：按進展期的濾泡性淋巴瘤處理脾邊緣區淋巴瘤診斷脾大外周血流式細胞術檢測出單克隆B細胞群骨髓受累與CLL的鑒別主要在本組CD5–、CD20強陽性、CD23-/+部分病例可在循環中發現絨毛狀淋巴細胞脾切除術對診斷有決定性的意義，也是治療的方法治療對合并丙型肝炎者應當考慮抗病毒治療對丙肝陰性或不適合抗病毒治療的患者僅需觀察若有全血細胞減少或出現消瘦、早飽感和腹痛的癥狀應行脾切除術若疾病進展，應參照進展期濾泡性淋巴瘤治療套細胞淋巴瘤Mantle

Cell

Lymphoma（MANT)診斷依賴于組織學檢查和免疫組化檢查，其特征是CD5+、CD10-/+、CD20+、CD23-/+（陽性罕見）、CD43+和cyclinD1+FISH檢測t(11;14)：染色體易位使cyclinD1位點與IgH位點相連幾乎均表現系統性疾病檢查外周血涂片和骨髓細胞學檢查（常累及）應常規行胸、腹和盆腔CT掃描結腸鏡檢查上消化道內窺鏡PET掃描母細胞樣變型的患者應行腰穿，以了解腦脊液有無受累治療局限期(Ann

Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期)，極罕見：參與臨床試驗聯合治療放療（30～36Gy）進展期(Ann

Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：參與臨床試驗化療±美羅華治療一線治療：R-強化CVAD（美羅華、環磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松），交替應用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOPR-EPOCH（美羅華＋VP-16＋CHOP）一線鞏固治療：自體干細胞移植參與臨床試驗后行移植（清髓或非清髓）治療二線治療FC（氟達拉賓、環磷酰胺）±R（美羅華）PCR（噴司他丁、環磷酰胺、美羅華）CladribineFCMR（氟達拉賓、環磷酰胺、米托蒽醌＋美羅華）Bortezomib美羅華＋沙立度胺彌漫性大B細胞淋巴瘤Diffuse

Large

B-Cell

Lymphoma（DLBCL）概述成人最常見的淋巴組織腫瘤，可與任何惰性淋巴瘤共存有顯著的異質性間變性大細胞淋巴瘤和外周性T細胞淋巴瘤的治療參照DLBCL的方案，但不包括應用利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤3級的治療參照DLBCL的方案診斷典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型標記將DLBCL和其他的淋巴瘤鑒別開來：T細胞標記（外周T細胞淋巴瘤）CD30（間變性大細胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母細胞淋巴瘤）檢查Ga和PET掃描：有助于明確DLBCL分期和治療后隨訪，以及鑒別纖維化的殘留腫塊和仍存活的病灶β-2-微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻竇、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經系統、椎旁、骨髓（有大細胞的患者）檢查判定預后的危險因素包括：年齡（≤60歲和>60歲），疾病分期（臨床分期Ⅰ-Ⅱ期和臨床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），體能狀態（ECOG0-1級和ECOG2-4級），結外病變的數目（≤1處和≥2處）。這些因素構成了國際預后指標（IPI）國際預后指標（IPI）：低危0或1低中危2高中危3高危4或5檢查經年齡效正的國際預后指標：≤60歲的患者： 經年齡效正的國際預后指標：Ⅲ～Ⅳ期低危0血清LDH水平高于正常1倍低中危1體能狀態高中危2高危3治療無巨塊的局限期患者：不合并危險因素（如LDH水平升高、Ⅱ期、年齡>60歲、ECOG體能狀況≥2級）：短療程（3～4個療程）的CHOP±R±侵犯野照射（30～40Gy）合并以上提及的任一危險因素：6～8個療程的CHOP±R＋輔助照射治療（30～36Gy）合并巨塊（≥10cm）或局限性結外病變的患者：應更積極地以足療程（6～8個療程）的CHOP±R＋侵犯野照射治療（30～40Gy）一線方案CHOP＋美羅華EPOCH＋美羅華（VP-16＋CHOP）重新評估接受誘導治療的患者，在進行了3～4個療程的化療后，應復查影像學檢查。若誘導治療完成后的功能成像（Ga或PET掃描）提示仍有殘留病灶存在，應再次活檢重新評估對達到CR或CRu的患者：Ⅰ-Ⅱ期CR的患者，計劃的治療就已完成Ⅲ-Ⅳ期CR的患者，應完成總共6～8個療程的CHOP方案化療對達到PR的患者：Ⅰ-Ⅱ期PR的患者，建議考慮自體干細胞移植或完成治療后再接受大劑量（40～45Gy）放療Ⅲ-Ⅳ期PR的患者，應完成總共6～8個療程的CHOP方案化療對所有PR的患者均適合參與臨床試驗如患者治療后未緩解或進展，應按照復發治療二線方案二線治療：CR1后復發或難治和準備進行大劑量化療者，應選擇無交叉耐藥的聯合化療方案，以爭取CR2ICE±R（異磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）MINE（米托蒽醌、異磷酰胺、美司鈉、依托泊甙）ESHAP（甲基強的松龍、依托泊甙、阿糖胞苷、順鉑）miniBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法侖）取得CR2的患者應進一步行強化治療（大劑量化療＋干細胞回輸解救）高度進展淋巴瘤HighAggressive

Lymphomas概述Burkitt’s淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤都以指數式生長，都有播散到骨髓和腦膜的趨勢，且均具備急性淋巴細胞白血病的特征。Burkitt’s淋巴瘤是侵襲性B細胞腫瘤，有典型的結外病變絕大多數（90％）的淋巴母細胞淋巴瘤是T細胞惡性腫瘤，青年男性易患，常累及縱隔診斷典型的免疫分型如下：Burkitt’s：slg+、CD10+、CD20+、TdT-、Ki67+(100%)、bcl-2-淋巴母細胞性B細胞（LBL-B)：slg-、CD10+、CD19+、

CD20-/+、TdT

+（除BL和ALL-L3外）淋巴母細胞性T細胞(LBL-T)：slg-、CD1a+/-、CD2+、

CD3-/+、CD4/8+/+、CD7+、CD19/20-、TdT+診斷Burkitt’s淋巴瘤典型的細胞遺傳學標記是累及8號染色體的易位：t（8；22）；t（2；8），t（8；14）淋巴母細胞淋巴瘤有多種細胞遺傳學改變骨髓象＋活檢，腰穿，HIV、LDH高度進展惡性淋巴瘤治療，CHOP不適宜CODOX-M/IVACCTX+VCR+ADM+HDMTX

/

IFO+VP-16+HDAra-CHyperCVAD+MTX+Ara-C±美羅華（CTX+VCR+ADM+DXM)椎管內化療別嘌呤醇ALL方案，異體或自體干細胞移植總結1香港瑪麗醫院：FMD治療惰性淋巴瘤病例特征：B細胞淋巴瘤（惰性）95例初治：55例復治：40例T細胞：大顆粒淋巴細胞白血病9例方案：25mg/m2

d1～310mg/m2

d120mg/m2

d1～5福達華米托蒽醌地塞米松6個療程95例B細胞淋巴瘤病例完成509個療程，平均5.4個療程總結2FMD：出色的完全緩解率和總有效力病例完全緩解（％）P值部分緩解（％）P值總緩解（％）P值所有病例

95

48（50.5％）17（18％）65（68.5％）初治

55

33（60％）13（24％）46（84％）復發/難治

40

15（37.5％）0.034（10％）NS19

＜0.001（47.5％）總結3治療方案FM：福達華

米托蒽醌20mg/m210mg/m2iv d1-5iv

d1CHVP：環磷酰胺750mg/m2

ivd1阿霉素25mg/m2

ivd1長春地辛3mg/m2

ivd1強的松50mg/m2

ivd1-5Foussard

et

al.

Ann

Oncol

2005,

16(3):

466–472總結4FM對比CHVP：顯著延長無失敗生存(FFS)FMCHVPP值4年FFS42%10%0.0001中位FFS36月19月0.0001Foussard

et

al.

Ann

Oncol

2005,

16(3):

466–472總結5彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）一線方案：美羅華＋CHOP美羅華＋EPOCH（VP-16＋CHOP）

二線方案：ICE±美羅華（IFO、卡鉑、VP-16）ESHAP（甲潑尼龍、VP-16、Ara-C、順鉑）淋巴瘤要點起源于淋巴結和淋巴組織，是免疫系統的惡性腫瘤可發生于身體任何部位，淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受累無痛性進行性淋巴結腫大是最具特征性的臨床表現診斷及分型需依賴病理，分為霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治療措施的選擇取決于病理分型及分期流行病學總發病率男性為1.39／10萬，女性為0.84/10萬各年齡均可發病，以20-40歲為多見HD僅占8-11％我國淋巴瘤死亡率為1.5／10萬，居惡性腫瘤死亡的第11-13位病因與發病機制EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發病相關

HTLV與成人T細胞白血病/淋巴瘤相關幽門螺桿菌與B細胞黏膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關免疫缺陷，如AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等患者淋巴瘤發病率增高病理分型霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理分型/霍奇金淋巴瘤組織學發現R-S細胞為特征四種病理類型：淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞減少型預后與分型密切相關，依次變差我國混合細胞型最多見病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統復雜。WHO(2000)中常見亞型如下：邊緣區淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫大B淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤周圍性T細胞淋巴瘤臨床表現無痛性進行性淋巴結腫大多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等可產生相應的壓迫癥狀，如壓迫神經引起疼痛；縱隔淋巴結腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈綜合征；腹膜后淋巴結壓迫輸尿管引起腎盂積水等侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質破壞、肝脾大發熱、盜汗、體重下降等一般癥狀HL與NHL的比較鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結腫大為首發表現，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結腫大為首發表現者較HL少，常以高熱及各系統癥狀起病結外侵犯可有，多為病情后期，可原發累及結外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結節等，皮膚瘙癢少見預后較NHL好多為侵襲性，進展迅速實驗室檢查病理學檢查：淋巴結病理是診斷和排除診斷的依據，需通過表淺淋巴結切除、深部淋巴結B超或CT引導的細針穿刺、內窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型影像學檢查：探明淋巴結腫大的范圍，進行分期及療效觀察，但不能作為確診依據。包括：表淺淋巴結（B超）、縱隔和肺（胸片、

CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結（B超/CT）血液和骨髓檢查化驗檢查：ESR加快，LDH升高等。分期I期 病變僅限于2個淋巴結區(Ⅰ)或單個結外器官局限受累(I

E).Ⅱ期 病變累及橫膈同側2個或更多的淋巴結區(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側1個以上淋巴結區(ⅡE)。Ⅲ期 橫膈上下均有淋巴結病變(Ⅲ)，可伴脾累及(Ⅲ

S)，結外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結外器官受累(ⅢSE)。IV期 一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯．伴或不伴淋巴結腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。各期按全身癥狀分A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀：1.發熱

38℃以上，連續三天以上，且無感染原因；2.

6個月內體重減輕10％以上；3.盜汗。治療化療為主，放化療結合：淋巴瘤的基本治療策略。生物治療骨髓移植治療/放化療/HLIA，IIA期：擴大野照射

IB，IIB，III，IV期：聯合化療為主，可局部照射方案：MOPP（氮芥或環磷酰胺+長春新堿+甲基芐肼）或ABVD（阿霉素+博萊霉素+長春堿+甲氮咪胺）

HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤治療/放化療/NHL治療策略以化療為主惰性淋巴瘤預后好，可放療、單藥化療或聯合化療，侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯合化療為主方案：CHOP（環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+強的松）惡性度極高者有向白血病轉化傾向，或已轉化為白血病者，按ALL處理。治療/生物治療抗CD20單抗（利妥昔單抗）：凡CD20陽性的B細胞淋巴瘤均適用；可與CHOP方案聯合干擾素胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療

Bcl-2反義寡核苷酸預后預后與細胞類型及分期相關

HL5年生存率：淋巴細胞為主型94.3%；淋巴細胞削減型27.4%；I期與II期90%，IV期31.9%NHL：還與年齡，結外病變，LDH升高等有關血液系統主要疾病的相關藥物治療概述定義:血液系統疾病指原發(如白血病)或主要累及血液(如缺鐵性貧血)和造血器官的疾病。分類：紅細胞疾病:如各類貧血和紅細胞增多癥等。

粒細胞疾病:如白細胞減少和粒細胞缺乏癥,中性粒細胞分葉功能不全,惰性白細胞綜合征及類白血病反應等。血液系統疾病分類單核細胞和巨噬細胞疾病：如反應性組織細胞增多癥、惡性組織細胞病等。淋巴細胞和漿細胞疾病：如各類淋巴瘤、急慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤(MM)等。造血干細胞（hemapoieticstemcell,HSC）疾病：如再生障礙性貧血、陳發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性非淋巴細胞白血病以及骨髓增生性疾病（慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化）等。脾功能亢進出血性及血栓性疾病：如血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、彌散性血管內凝血以及血栓性疾病等。貧血的定義及分類定義:指外周血中單位容積內血紅蛋白濃度(Hb)、紅細胞計數（RBC）和或血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區的正常標準。根據紅細胞形態特點分類類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病大細胞性貧血》10032-35巨幼細胞貧血正常細胞性貧血80-10032-35再障、溶血性貧血、急性失血性貧血小細胞低色素性貧血根據貧血的病《80因和發病機制〈32分類（略）缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血缺鐵性貧血的藥物治療首選口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復合物，用法每天服元素鐵150-200mg,餐后服，忌與茶同時服用。口服鐵劑不能耐受：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵、庶糖鐵，一般肌注，首次注射量50mg，如無不良反應，第2次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到總量注射完。所需補充鐵（mg）=[150-患者Hb(g/l)]×體重(Kg)

×0.33治療效果：網織紅細胞逐漸上升，7天左右達高峰；血紅蛋白于

2周后上升，1-2個月后可恢復正常，血紅蛋白完全正常后，仍需繼續補充鐵劑3-6個月或待血清鐵蛋白>50ug/L后再停藥。鐵劑主要不良反應注射部位有疼痛感，注射過快可引發低血壓，過敏，易過量中毒。嚴重腎功能減退者禁用，必需靜注時，應緩慢，防止漏出靜脈外。巨幼細胞貧血的藥物治療血清葉酸<3ng/ml,維生素B12<100ng/ml治療原則：缺什么補什么葉酸的補充：口服葉酸5-10mg，每日3次；胃腸道不吸收者可肌注亞葉酸鈣5-10mg，每日1次；直到Hb恢復正常。維生素B12的補充：每日肌注100-500ug，直到Hb恢復正常；對惡性貧血需終生替代治療，每月肌注1次。應注意鉀鹽及鐵劑的補充再障的藥物治療雄激素:大劑量雄激素對慢性再障有效,對重型再障無效.起效時間在用藥2-3個月后.常用十一酸睪酮,口服40mg,每日3次;肌注,首次1g,以后每15天肌注0.5g.

免疫抑制劑:大劑量甲強龍、大劑量靜脈丙球、ALG（靜滴馬4-20mg/kg/d、兔0.5-1mg/kg/d,每日或隔日1次，14日為一療程）、ATG（靜滴10-20mg/kg/24h,共5日）用于重型再障；環孢霉素

(3-6mg/kg/d,濃度200-400ng/ml)一般用于慢性再障造血細胞因子:主要用于重型再障,有G-CSF,GM-CSF,EPO,IL-11,TPO其它：中藥、中成藥、西藥環孢素A的用藥注意點注意藥物相互作用，本品經CYP3A4代謝監測血藥濃度：前2-3個月，每周監測1次，以后每月監測1次一般起效時間至少用藥1月，治療時間至少6個月，最好檢測T細胞免疫功能以判斷療效。不良反應：胃腸道反應、牙齦增生、腎功能損害、高血壓及電解質紊亂、面部浮腫、痤瘡、肝功能損害、繼發腫瘤。溶血性貧血的藥物治療先天性和后天性:遺傳性球形細胞增多癥（切脾，溶血或貧血嚴重時，可加用葉酸）、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（停誘發藥、糖皮質激素治療）、異常血紅蛋白病、海洋性貧血、PNH陳發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：1.輸入500-1000ml6%右旋糖酐-70以阻止血紅蛋白尿的發作，適用于伴有感染、外傷、輸血反應和腹痛危象者；2.急性溶血可經服用或靜滴5%碳酸氫鈉而減輕；3.少數患者可用強的松20-30mg/d，病情緩解后減量并維持用藥2-3個月。自身免疫性溶血性貧血：主要糖皮質激素（開始1-1.5mg/kg.d，1周后紅細胞上升，如治療3周無效更換療法，紅細胞數恢復正常后維持治療劑量1個月，逐漸減量，

5-10mg維持至少3-6個月）和免疫抑制劑（用于激素和切脾無效者、脾切禁忌者、強的松需10mg/d維持者，常用硫唑嘌呤、MTX、CTX、甲基芐肼）白細胞減少和粒細胞缺乏癥的藥物治療白細胞減少:外周血白細胞(WBC)<4×109/L;粒細胞減少癥:中性粒細胞絕對數(N)<2×109/L粒細胞缺乏癥：中性粒細胞絕對數(N)<0.5×109/L白細胞減少和粒細胞缺乏癥的藥物治療粒缺：G-CSF（2-5ug/kg.d）；GM-CSF3-10ug/kg.d），皮下注射白細胞減少癥：碳酸鋰片(0.6-0.9g/d,分3次服，顯效后改為0.4g/d，分2次服，維持2-4周);維生素B4片（10-25mg,每日3次）；鯊肝醇片（20-50mg,每日3次，4-6周為一療程）；利血生片（20mg,每日3次，療程1個月）；肌苷（0.2-0.6g/d，靜滴，口服3次）；氨肽素片（每次1g，每日3次，用藥至少4周）；硝酸一葉秋堿針（8mg,im,qd,7-14天）MDS的藥物治療臨床分為5個類型：難治性貧血(RA)、環形鐵粒幼細胞

性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細胞增多

(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多轉變型(RAEB-T)、慢性粒-單核細胞白血病(CMML)MDS的藥物治療RAS：大劑量維生素B6(200mg/d)、雄激素、糖皮質激素、環孢素，僅對少數患者有效。RAEB、RAEB-T均需化療：年老、體質差者常采用小劑量阿糖胞苷方案（20mg/m2，24小時持續靜滴，7-21天為一療程或10-30

mg/m2

，皮下注射，每12小時1次，14-21天為一療程，間歇1-2周后重復使用）；對于<50歲、體質較好的患者，可參照治療急性白血病的標準聯合化療方案。其它有小劑量高三尖杉酯堿和阿克拉霉素等方案。如CAG（Ara-C+阿克拉霉素+G-CSF）方案MDS的藥物治療誘導分化劑：維A酸（ATRA）20-40mg/d和1，25(OH)2-D30.25-0.5ug/d細胞因子：IFN-a，EPO，G-CSF，GM-CSFRevlimid(Lenalidomide)：MDS，髓細胞并發癥MDS引起的貧血（1-2階段）Dacogen(decitabine):地西他濱，是一類低甲基化劑（2004年3月完成3期臨床）白血病的分類急性白血病分為急性淋巴細胞白血病(急淋白血病菌,ALL)和急性非淋巴細胞白血病(急非淋白血

病,ANLL)慢性白血病分為慢性粒細胞白血病(慢粒白血病,CGL)、慢性淋巴細胞白血病(慢淋白血病,CLL)、多毛細胞白

血病、幼淋巴細胞白血病白血病的分類急淋白血病分為3亞型：L1（小細胞）、L2（大細胞）、L3（混合型）急非淋白血病分為8亞型：M0(急性髓細胞白血病微分化型)，M1(急性粒細胞白血病未分化型)，M2(急性粒細胞白血病部分分化型)，M3(急性早幼粒細胞白血病微分化型)，M4(急性粒-單細胞白血病)，M5(急性單核細胞白血病)，M6(急性紅白血病)，M7(急性巨核細胞白血病)急淋白血病的化學治療誘導緩解：常用VP（VCR+P）方案（兒童完全緩解率80-90%，成人完全緩解率50%），易復發。成人常需加L-門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或四種藥物同時應用（VDLP），完全緩解率可提高到70-80%，對成人急淋完全后應早期鞏固強化治療，然后再繼續維持治療3-4年。老年患者可用(VDCP、VDCOP)。難治或復發用（MVLD方案）、大劑量Ara-C、VM-26等。方案藥物劑量(mg)用法說明VDLPVCR1-2d1,d8,d15,d22ivDNR45d1-3/d15-d17iv每周3次L-ASP5000-10000Ud19-28

(d16-d35)6000u/m2NS500ml,ivgtt,維持4hP40-60d1-28(d1-d35)p.o.VDCPVCR1-2d1,d8,d15,d22ivDNR45d1-3/d15-16ivCTX1000d1,d15ivP40-60d1-28p.o.方案藥物劑量(mg)用法說明MVLDMTX50-100d1每一療程10日,至少5療程,病情許

可,MTX可漸加量VCR1-2d2L-ASP2000Ud2DXM6.75d1-d10急淋白血病的化學治療鞏固強化：完全緩解后鞏固強化6個療程，第1、4療程用原誘導方案；第2、5療程用VP-16（75mg/m2,iv,d1-d3）及Arac(100-150mg/m2,iv,d1-d7);第3、6療程用大劑量MTX（1.5g/m2,d1,ivgtt維持24h,停藥后12h以亞葉酸鈣6-9mg/m2,im每6h1次，共8次）。預防CNS白血病：誘導緩解后或同步進行，鞘內注射,每周1次，共6-8次，或每周2次，共3周MTX10mg/DXM5mg或MTX+Ara-C30-50mg/m2急非淋白血病的化學治療誘導緩解：常用標準方案有DA（AA、IA）、HA，緩解率85%；HOAP緩解率60%。M3的誘導緩解方案（染色體檢查與PML/RARa基因）：雙誘導（維甲酸20mg,tid,p.o.+亞砷酸10mg,ivgtt維持4h,d1-d28）；對高白細胞可采用三誘導（維甲酸+亞砷酸+蒽環類抗腫瘤藥）。維甲酸不良反應：維甲酸綜合征，頭痛、頭暈、口干皸裂、皮膚脫屑，高白細胞、浮腫（眼球結膜、顏面部），光敏性，偶見高熱，顱內壓升高。亞砷酸不良反應：色素沉著、肝腎損害、浮腫、心電圖異常急非淋白血病的化學治療鞏固強化：1.原誘導方法鞏固4-6療程2.以中劑量Ara-C（0.5-2g/m2,q12h）為主，可單用或加用（DNR、MIT）3.無交叉耐藥的方案（VP-16+MIT）老年患者對化療耐受差，常規化療方案中劑量應減少。過度虛弱患者或無法接受聯合化療者，宜用小劑量Ara-C(12.5-25mg，ivgtt/im，每日1次)或HHT難治或復發的FLAG、MEAANLL常用方案方案藥物劑量mg用法說明DA/AA/IADNR/ADM40d1-d3Ivgtt/ivAra-C75/次d1-d7iv,q12hHAHHT4d1-d3ivgttAra-C75/次d1-d7iv,q12h大劑量Ara-CAra-C2-3g/m2.次d1-d3/6ivgtt,q12hDAVP-16/MEADNR(MIT)40(10)d1-d3Ivgtt/ivVP-1675mg/m2d1-d5/7ivgttAra-C75/次d1-d7iv,q12hANLL常用方案方案藥物劑量mg用法說明HOAPHHT4d1-d3/5/7ivgttVCR2d1ivAra-C75/次d1-d7iv,q12hP40-60d1-d7p.o.,分次FLAGFludarabine25-30/m2d1-d5Ivgtt,應注意輸血,防感染Ara-C2g/m2d1-d5ivgttG-CSF2-5ug/kg.diH,q12h12h以前,WBC>5000/ul急非淋白血病的化學治療MDS轉化的白血病、低增生性白血病及繼發性能白血病：宜用小劑量

Ara-C為主的化療。或HCG（HHT2mg/d,ivgtt,d1-d14+Ara-C15mg/次,ih,q12h，d1-d14+GCSF150ug/次,ih，q12h,提前24h用，WBC>20×109或N

>0.5×109停用，低于0.5×109/L

）或CAG（

Ara-CC15mg/次,ih,q12h，d1-d14+阿克拉霉素20mg,ivgtt,d1-d4+G-CSF

）高白細胞性白血病：應先用羥基脲（4-6/d），并堿化尿液CNS白血病的預防及治療：預防同ALL，治療用MTX10-15mg/DXM5mg,鞘內注射，每周2次，直到CSF細胞數及生化檢查正常，然后繼續參照預防用法。慢性粒細胞白血病的化學治療（

CGL

）CGL可找到Ph染色體或（和）bcr/abl基因分期：慢性期、加速期、急變期羥基脲（首選）：2-3天起效。常用1.5g,bid,p.o.，待白細胞下降至

20×109左右時，劑量減半。下降至10×109左右時，改為0.5-1g/d維持。白消安（少用）：2-3周起效，停藥后可持續2-4周。初始劑量4-6mg/d，p.o.，白細胞下降至20×109左右時，應停藥。白細胞在7×109-10×109

，改小劑量(每1-3天2mg)慢性粒細胞白血病的化學治療靛玉紅：中藥提取藥品。劑量150-300mg/d，分3次口服，用藥20-40天白細胞下降，約2個月可降至正常水平。小劑量Ara-C：15-30mg/m2.d，ivgtt,可使Ph染色體陽性細胞減少或轉陰。IFN-a：劑量300-900萬iu/d，iH或im,每周3-7次。可與羥基脲、小劑量Ara-C聯用。可使1/3患者Ph染色體陽性細胞減少。慢性粒細胞白血病的化學治療二線藥物：6-MP、瘤可寧、CTX等。伊馬替尼（格列衛）：酪氨酸激酶抑制劑,對急變期、加速期或IFN-a治療失敗（bcr/Abl基因陽性細胞），進餐時口服，對急變期、加速期每日600mg，對IFN-a治療失敗者每日400mg，均1次口服。不良反應有：消化道反應、神經系統反應、血液系統反應、體液潴留、肝臟毒性、過敏。慢性淋巴細胞白血病的化學治療（CLL）CLL的分期：A期（無需治療）、B期和C期（需要化學治療）。苯丁酸氮芥（瘤可寧）：口服，劑量6-10mg/d，1-2周后減量至2-6mg/d。一般2-3周后開始顯效，2-4月時療效較明顯。維持半年可停藥，復發后再用藥。對C期患者合用強的松10-20mg/d，比單用療效好。慢性淋巴細胞白血病的化學治療（CLL）CTX：口服50-100mg/d，療效與苯丁酸氮芥相似。氟達拉濱（福達華）：體內轉化為2-氟-阿糖腺苷。適用

于B細胞CLL患者。劑量25-30mg/m2.d（肌酐清除率30-70ml/min患者減半），用NS100ml,ivgtt30分鐘，連續5日，

4周為一周期，連用6周期。不良反應：骨髓抑制、發熱、肺部感染（免疫抑制）、水腫。慢性淋巴細胞白血病的化學治療（CLL）聯合化療方案：FC方案（福達華25-30mg/m2.d，ivgtt維持4h+CTX250-300mg/m2.d

），連用3天，4周為一周期。COP（CTX+VCR+P）、CHOP（CTX+ADM+VCR+P）方案（參見NHL化療方案）：每3周為周期淋巴瘤的化學治療淋巴瘤的組織病理分類:霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。淋巴瘤的臨床分期和分組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，有無癥狀分為A、B兩組。霍奇金病(HD)治療方法的選擇臨床分期主要方法ⅠA、ⅡA放療ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ化療+放療霍奇金病(HD)的主要化療方案方案藥物用法d1劑量MOPP(COPP)兩氮芥(CTX)d1,d84mg/m2(600mg/m2)療程間歇1周VCRd1,d81-2mg丙卡巴肼d1-d1470mg/m2Pd1-d1440mg/dABVD每4周重ADMd1,d1525mg/m2復一次BLEd110mg/m2VCRd16mg/m2非霍奇金淋巴瘤的治化學治療低度惡性組:Ⅰ、Ⅱ期放療，Ⅲ、Ⅳ期盡可能推遲化療。如有癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥（4-12mg/d）或CTX(100mg/d)。如病情有進展或發生并發癥者，可給COP或CHOP方案。中、高度惡性組：Ⅰ、Ⅱ期也應放療，常用CHOP方案。具體方案見表局部注射:如胸腔NHL的常用聯合方案方案藥物劑量用法說明COP每3周為一周期CTX400mg/m2d1-d5p.o.VCR1.4mg/m2d1ivP100mg/m2d1-d5p.o.CHOP每3周為一周期CTX750mg/m2d1ivADM50mg/m2分1-3天ivgttVCR1.4mg/m2d1ivP100mg/m2d1-d5p.o.NHL的其它聯合方案m-BACOB:每3周為一周期

Ble(4mg/m2,iv,d1)+ADM(45mg/m2,iv,d1)+CTX(600mg/m2,iv,d1)+VCR(1mg/m2,i

v,d1)+DXM(6mg/m2,p.o.,d1-d5)+MTX(200mg/m2,iv,d8,d15)+CF(10mg/m2,p.o.,q6h,共6次,在MTX注射后24h開始)MACOP-B:每4周為一周期,共3個周期

MTX(400mg/m2,iv,d8,d15)+CF(10mg/m2,p.o.,q6h,共6次,在MTX注射后24h開

始)+ADM(50mg/m2,iv,d1,d15)+CTX(350mg/m2,iv,d1,d15)+VCR(1.4mg/m2,iv,d8,

d22)+P(75mg/d,d1-d28)+Ble(10mg/m2,iv,d22)NHL的其它聯合方案ESHAP(用于復發淋巴瘤):每3周為一療程,VP-16(40mg/m2,ivgtt維持2h,d1-d4)+Me-Pred(500mg/m2,ivgtt,d1-d4)+Ara-C(2g/m2,ivgtt維持

3h,d5)+DDP(25mg/m2,ivgtt,d1-d4)對于B細胞CD20+可用R-CHOP:R代表利妥昔單抗(美羅華,375mg/m2,ivgtt)。一般4-6個療程E-CHOP，B-CHOP,CEOP漿細胞病的藥物治療漿細胞病的定義：漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞過度增殖所引起的一組疾病，血清或尿中出現過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特征。本組疾病：骨髓瘤、原發性巨球蛋白癥、重鏈病、原發性淀粉樣變性、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥。多發性骨髓瘤（MM）的藥物治療MM的類型：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、輕鏈型（λ、κ

）常用藥物：IFN-α

（3miu-500miu,iH/Im,每周3次），與聯合方案合并使用常用方案：MP、VAD、M2、MAC（如下表），一般>70歲、或需要骨髓移植的患者首選MP，難治復發的選用M2、MAC輔助治療：膦制劑MM的聯合化療方案方案藥物劑量用法說明MP美法侖4mg