(pulmonarythromboembolismPTE)北京安貞醫院呼吸內科

梁瑛

急性肺血栓栓塞的救治

?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（PTE）——內科急癥

?發病率高：PTE發生率5-14%(國外尸解資料)DVT發生率1‰(西方國家)住院PTE患者國內資料鄒治鵬何建國28年阜外醫院肺動脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調查分析（1974-2002年442例）蔡柏薔等;半個世紀北京協和醫院基礎病因的變遷(1949-2000年239例)梁瑛.等住院肺栓塞癥患者15年北京安貞醫院診治情況變遷（1985-1999年149例）504030201001985198619871988198919901991199219931994199519961997199819991985年1月-1999年12月例北京安貞醫院15年間住院肺栓塞人數及病死例數趨勢圖梁瑛..中華結核和呼吸雜志2001年5.269實踐證明PTE是可以治療的

大部分是可以治愈的目前有資料表明經治療的PTE比未經治療的患者病死率低5-6倍。如果診治及時，方法正確，92%以上的病人可以生存或治愈。

但美國每年仍有5-10萬死于預后原屬良好的PE病。

如何提高搶救成功率

?及時正確診斷是搶救成功的關鍵

?合理選用治療方法、藥物、是成功的保證規范化個體化規范化進程

大量臨床試驗（RCT）奠定了規范化基礎國外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、國內：指南相繼問世

——抗凝、溶栓、介入、手術————不斷完善、不斷成熟過程介入治療方法：

借助導管，真空抽吸；電解取栓導管碎栓；高速旋切導管碎栓。

適應證：急性重癥伴循環衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治療禁忌或無效者；高齡者。評價：第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南不推薦大多數患者用導管抽吸或粉碎術.進一步探討中。腔靜脈濾器置入術目的:預防DVT栓子脫落導致PTE的措施.指證:

近端肢體DVT伴有抗凝治療有禁忌或抗凝有明顯出血合并癥者.充分抗凝,仍有靜脈血栓增大或栓塞發生;肺動脈血栓內膜切除術前評價:可減少肢體近端DVT栓子脫落導致PTE的發生.但濾器對PTE的預防作用被DVT的增加而掩蓋;對患者的死亡率也無有益影響;加之濾器并發癥,目前保守了對濾器的安裝。手術泰取栓方法：體外桑循環際下肺粉動脈擋血栓窩內膜藥切除肥術。適應帶證：急性里肺動屈脈栓秒塞，釀巨大話血栓委位于炎主肺擁動脈青或騎際跨，忠在藥診物難蒙以維倍持呼鉤吸及賴血流弟動力付學穩謎定，鼠甚至下出現吵心源陽性休階克或轎心臟偷驟停再時;當超丸聲心狂動圖左發現充右心可房或槳右心酷室內也有血欲栓時旺;內月科治撤療失浙敗或逃無溶氏栓條紛件，剖動脈疏造影香確診授肺動摩脈主告干及辟主要槳分枝禾巨大辟栓塞翼,有賣嚴重姨血流楊動力手學改點變的賢瀕危諸病人獵;療效千評估：解偷決絕帶癥辦翠法之顛一，饒手術徑取栓繼病死效率高鳴，應戀嚴格守根據普本單藥位條不件把炭握手吵術適甜應證乞。急性PT惑E的傳初始目治療竟（A命CC磚P）不推璃薦大叔多數佩患者倦肺動券脈血過栓切夏除術況（1臉C）建議俯臨床湖醫生拒不要昂使用灣經導忙管的志局部跨溶栓鏈治療晨（1糾C）不推專薦大因多數扮患者慰用機挑械性亮治療宅方法捕（1貨C）對于落存在甘抗凝默治療音禁忌徒癥或闊并發冒癥者令及充港分抗糾凝仍樹血栓堡復發源者，孩建議腔靜繁脈濾沿器置鬼入.溶栓藏抗凝瘦規范融化治敗療（60監年代睡-9謊0年床代中見期）?溶栓失、抗梅凝藥練物的歉研發?溶栓艦適應蒜證、略禁忌詠證的押論證?溶栓炸藥物謀、劑楊量、層方法暮與方石案研返究?抗凝籠藥物軋臨床執使用揉方法劣的改側進?抗凝廳藥物娛療程續探討?溶栓掃抗凝稅藥物海的研遙發纖溶像酶原夜激活銷劑研閥發低分有子肝駱素問拋世選擇滔性X邀a因找子抑觸制劑瘦的合謊成已上栗市的掏溶栓順藥物附比較治療VT庸E常用側抗凝曬藥物——饞間接標凝血戶酶抑抄制劑悔肝素潑與低勞分子清肝素——配維生肅素K旋拮抗振劑獵雙精香豆純素類設（華附法林尊）——凝血術酶抑臂制劑重組務水蛭調素——因子炕Xa督抑制啟劑Fo星nd持ap袋ar究in晶ux弟戊糖?溶栓康抗凝掌療效困的研湊究一.溶栓膝加抗豎凝與疼單純究抗凝二.不同摧藥物蔑、不銷同治羽療方版法的比已較研扭究三.溶栓冷適應背癥的相研究?溶栓舅適應埋癥的康研究√大面屑積肺栓憶塞有體休克共和（頸或）啄低血湊壓的割患者猴。大多睡數禁場忌證嫩對大浮面積抖AP敗E患剝者只狼是相艘對的贏.對血濕壓正鐵常、數右心危室功扛能不常全的次大面熊積肺栓塞茅患者季是否魂應行光溶栓挑治療率尚有盲爭議議。目前瞞對無鑒右心毅超負歲荷表刺現的小面亡積患者演不主張溶與栓治布療。闊—陽—E撥ur唱he欄ar培J撒2宿00常0試驗撿與結坦論肺血專再灌煩注及茫右心孕功能煎改善旬快;病死光率低按、致迅殘率蓋低、愿復發鄭率低耽;腔V旗系統隔內的競血塊奔消散壁徹底衰、遠梅期預后剩好?混溶栓腥治療食優于民單純央抗凝試驗漲與結丸論在P嗽AI漸MS素Z鐵2研喂究中脹r杰t-窩PA卸/2廣h框溶栓誕組血朋管阻探塞減嗎少1環2%緩(2查h)眉35睡%(召24娛h)金，雖宋然好弊于抗蘿凝組櫻，但滴7天形后，活兩組咳血管摟阻塞仰減少光的程償度相竊似。米因考嬸慮到鼓溶栓般治療洋可能旗帶來奔的致敏死性擾出血簽，有攀學者腫認為疼對次啄大面漫積肺窄栓塞判患者遣以抗陶凝治聽療為圖妥。?保溶栓姓治療護與單子純抗勤凝療痕效相如同急性PT向E的尤初始品治療叨（A潤CC蹄P）非大抓塊肺笑栓塞播建議燈短期李使用賭LM譜WH橫/狹UF逐H（炸1A泥）；伍至少崖5天聚，推顫薦原LM悼WH醒優蘇于U宵FH耗（墻1A絨）臨床昏懷疑陶者:湖等待枯檢查嶺結果常時-揀--學LM襪WH幅（1C+）對于槽大多潔數患饞者推千薦不泥使用吳全身嶼溶栓賀治療（1職A）；血液蛾動力舅學不薪穩定快者建熟議全噸身溶車栓治哀療（理2B錫）--哨-短監時法永優于惕長時農法（徐2C缸）?溶栓胳絕對犧禁忌巡壽證：?活動塔性胃華腸出賓血?2個槐月內石的顱縣內出忍血仇、泰顱、巨脊柱句手術?溶栓晉相對肺禁忌只證主要壞指證歲：10并天內拒的外帥科大植手術訊、分揭娩近期虛嚴重擊胃腸搶出血肝腎斃功能江障礙嚴重逢創傷高血惱壓≥藏20妖0/銀10主0m剝mH桃g次要勵指證渣：感染藝性心佩內膜門炎出血緩性疾換病肝腎攔疾病妊娠糖尿輸病出朝血性桃視網膜答炎?溶栓冠治療勉方案：--消--劑量賄、方境法、腫評估2耽小時愁溶栓思加序都貫抗或凝法兼評價足量遞纖溶里酶中猴和α2抗纖走溶酶連（α2-A盆P）蓋等纖踩溶酶淋抑制幅劑而孩起到悅溶栓任作用2小倚時法幅不僅侍可使噴血液盟中維針持有私效藥段物濃統度，槐使足咽量活凡化纖趁溶酶潛充分蜻作用愁于血壤栓內主外，拍而且繪可最清大限握度的昌減少誰藥物緩與機尊體抗寫凝系歡統的錫交叉絲式反應腦作用站時間釘，減茶少出共血的和副作竄用。臨床攔療效間顯著愿、安畢全省時膝、省命力、仔經濟心、副扛作用啦少。2限小時么溶栓享加序接貫抗析凝法rt具-P慮A伶10旅m區g件靜推顧后萍,移2h姥內舉靜點季4桶0-季90椅m付gUK緣瑞2榮萬U子/K愛g減加入指0午.9已%晝NS肌1躬00妖ml遷中辟靜點單2ha.像肝輛素奔13慈-1期8U箏/h瘋/柳kg坦(A虹PT勞T充監測鴿)或象低分描子肝素偽鈉／宰鈣親/k垂gm巡壽l，堅q1添2H朝5斤~7錫天,胳。b.級停磚用肝澇素前愚3棋天束,變并歲用華紗法令至少露3-駛6個格月或喂無限奇期研,襖(姑PT惑監乳測打)溶栓做抗凝盤治療號循證覺變遷60幸年代蠶-掌--特--煎--巡壽9等0年尾代時間判窗5天束14和天垮14樣--須30天方法而抗凝兆抗役凝/筑溶栓劃溶妻栓續卻貫抗旨凝途徑樣肺涉A導杠管猛周圍伶V芳周圍照V方案婦持續栽沖膜擊隊2小施時方式搖局部叉全孩身江局部晚/鉗全身?肝素宣抗凝撿治療墊進展黃——共識AP搏TT僵監測療—互—檢(正爺常對裙照1運.5咱-2弟.5爺倍)早達針標、蒙早穩漂態售——咱極怖為重脹要肝素細靜脈短持續荷滴注侮—蠅—磨優于超間歇父法Ra漫sc直hk垮e依取據體堡重靜賊脈持奏續滴豬注肝誦素抗脈凝低分相子肝羨素療且效臨繪床應裹用?肝素抗凝艷方法根據疲體重蘋調整形靜點賠肝素閱用量方表(伶Ra色sc昌hk連e表蕩)AP抄TT休(秒癥)奏劑量誕調整毫U/斃Kg當/h動其他類措施模下拘次A頓PT催T間擔隔(柳h)__籌__象__盟__病__傾__膀__醋__現__堅__極__軌__或__懸__甜__全__拼__榆__庸__稱__刮__屈__孫__虧__腫__后_<3陪5稍(1陳.2須×正向常平調均值坦)靈+4去增眉加一粥次沖氧擊量夠,8流0I粘U/影Kg泰6～4擾5(芽1.蕩2-廈1.梁5×銹正常做平均畜值)紅+租2讓增加假一次爐沖擊藥量,悉40謎IU賄/K胖g公6～7鉆0(貪1.監5-熄2.略3×癥正常州平均遵值)百0潮0安6售#～9男0(左2.耍3-秩3.巾0×軍正常書平均荒值)梳-2尸0念6>9菌0(兆>3烈×正告常平辦均值河)儲-3釘停差藥1妻小時漿6__晝__莫__菌__菜__漫__柄__悅__飯__偵__洞__屠__斷__拜__投__抖__上__夫__棵__環__練__喘__放__借__差__球_負荷墨劑量夾：8昏0u瞧/K屆g守；維泥持量量18肉u/頁Kg彈/h炊（Q船6h侍測A糖PT福T一魯次）低分顆子肝萬素與購肝素低分習子肝她素估(L糊MW城H)——興生物深利用捧度高欺、半頂衰期利長（美3-黑6-園20雕）。界使用爛簡便銜、深對血劑小板龜影響法小、然出血是副作扁用輕招，勿拴需監溉測。但腎路衰患貢者不略宜用片。過豎量導內致出近血時捉拮抗桑藥療冰效不獄能肯返定。幟價格瞞高。肝素目(桃UF區H)——進起效吊迅速虜、作賴用強騎大；踏其抗掉凝活攏性的軌消除逆與劑桿量有班關；確需A遺PT愚T監突測，膝持續澆應用透有發辰生血蒼栓的只危險系。肝放素誘牧導的蕉血小抓板減稀少癥采（H終IT痰）骨釋質疏揚松華法寨令阻止摟維生坊素K胡依賴僵的部單分凝嗓血因有子羧翼化——鳳口服希有效醒、作昂用時餡間長忠起效懼慢（柿36播-4仇8h不)、不易崖控制檔，且吸宜受虎藥物秩、食延物相槳互作驕用影耽響。妊娠貫婦女初前三旺個月竿和最象后6此周致姿畸作表用。重組比水蛭頭素-糾-凝血加酶抑綱制劑適用富于血小裕板減雙少癥憲者戊糖銅-f描on免da勇pa絮ri配nu炸x等因子棒Xa者抑制唱劑凝血促酶抑能制劑其他管抗凝翼藥物個體值化進接程第七騾屆A隙CC無P抗家栓與賽溶栓熄治療澤指南50展0條躺細化墻分級混治療線建議血栓倉防治才領域好全方鑼位的理最新持進展是個體鹽化進頑程的右里程蕩碑體殿會誘發扁因素不同結（創錦傷、煮凝血們機制論障礙芝、制惹動）個人熄基礎根狀況不同冠：年據齡；昂血管菊致密類性、墻彈性搶；肝驚腎功恒能；彈基礎搭病；榨是否仗處于催特殊沙時期子（妊長娠、墊經期撿、術傅前、甩術后早）治俯療前腳特殊遙病史栓堵標程度不同操作員者單位希條件輩不同患者家庭欲條件臟及接云受力杠不同?個體勾化治森療的軋必要飄性體凡會?溶栓詞治療躺成功失的關押鍵了解端影響踩血管朗的再絮通率歪的主提要因求素PT阻E危著險分益層依據灣栓堵導面積摸——四大面垮積、醋非大泥面積依據釣心功譽能狀悶態—辱—血揀液動滴力學升穩定吉、不河穩定依據濁臨床稠分型紫——猝叢死宮型、急鴉性蔬肺備心爸病狐型、肺驗梗逮塞蛛型、復鄉豐發性幣肺腦栓姨塞依據雜栓塞財時間豈——乞急性襪、慢灶性1.偉渡瓦過勇危生急秘期2.梢縮搬小虛或彼消閱除蘭血完栓3.騰緩期解箏心腸肺耕功掏能寺紊坦亂4.左防遍止盆復路發5.提具高遠投期川生歲活撒質分量?近期借療效?遠期米生活貧質量明確治療戰目的溶栓次療法血栓牧迅速澇溶解混、恢夸復再腸灌注出血轎發生兵率3際-3蜓0%顱內缺出血1.覺2-鞏1.覺6%評估溶栓紫治療暫的獲間益與綢風險體內噸血栓能形成錄/纖皮溶-動態鳴調控纖溶村活化亢進出血抗纖隱溶治鼓療止血過度缺陷血栓出血缺陷不當過度纖溶炭抑制亢進血栓溶栓醉治療血栓迎溶解了解血栓瘡栓塞鋸基本厘搶救燙流程肝素歲靜脈祥注射產、低論分子霉肝素怨；止叢痛劑復——惠轉I岡CU改善湯氧合更狀況黑——除氧療邀（面探罩枯/伶導管翻）血壓息下降娃——物小心間輸液豪，異盒丙腎閣上腺晃素、遺多巴劉胺、紹去甲能腎上句腺素抄、有溶忘栓治項療適閱應證離——偉r府t-幼PA衡、全UK丟、艇S解K，皆后交續貫筋肝素奮治療有溶幫栓治請療禁齊忌證狡——和考慮步安置升下腔寇靜脈廣濾器屠,導繞管介丑入、鈔手術劇取栓闊。遵守溶栓職治療攔、護健理常犁規心理衫護理歌（患歇者、蜻家屬談）患者似基礎釣狀態騰檢查職；穿刺綱部位倆加壓臣包扎歉；留講置套搭管針；血型賞+交叛叉配桿血、菊動輪脈血模氣（丑未吸產氧）企凝階血四作項密切甩觀察搬、及遙時處輛理臥床旱2-喪3周勾、預涂防并蓬發癥姐；血凝測監測乞、調豈整劑裕量溶栓求前：溶栓怨中：溶栓組后：出血壤并發疑癥的畝處理輝原則小量殖出血昌：體表球局部餓壓迫愈；紗除布、餅油紗兄填塞中量遼出血膠：密切面觀察庫；必戀要時盞停止振溶栓蜜。大量忽出血確：氨基液乙酸綁、魚嬌精旦萄白、蔽Vi續tK3等；輸新抓鮮干飲凍血繩漿、忽血小鴉板及胃紅細胞；乘手術西止血椅；顱內塵出血掩：停止紹溶栓積；腦兵CT彩；相樣應處搜理請相轟應科內室會彈診?肝素計算患方法程改進根據淡體重揉調整據靜點說肝素蛙用量律表(兇Ra玩sc王hk燈e表型)AP服TT右(秒杏)悠劑量偽調整萌U/泉Kg魔/h剩其他參措施年下娘次A心PT遲T間默隔(抓h)__四__深__詢__退__掩__墨__面__樹__側__螺__傘__藝__俯__引__鹿__距__幣__苦__炕__搭__周__廚__出__舅__彈_<3獨5王(1址.2舅×正詳常平巷均值蜘)它+4腔增而加一道次沖綿擊量閘,8倍0I哭U/雞Kg庸6～4穩5(咱1.裹2-御1.抬5×另正常溪平均默值)轉+旱2子增加炎一次塊沖擊貞量,系40么IU接/K墓g牧6～7離0(薄1.宿5-貓2.沫3×叮正常輸平均擔值)詳0慕0檔6卵#～9某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