急性梗阻性化膿性膽管炎110例診治體會【摘要】目的探討急性梗阻性化膿性膽管炎的診治經驗。方法我院于1987～2006年，共收治了110例急性梗阻性膽管炎患者，回顧分析其中的臨床特點、手術或非手術治療效果，探討其死亡原因。結果19例非手術治療，治愈8例，死亡11例，91例手術，治愈78例，死亡13例。結論積極的手術治療是治療AOSC的重要手段，手術時機和正確的手術方式是提高AOSC的治愈率和降低其死亡率的關鍵治療程序。

【關鍵詞】AOSC膽管炎手術

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性化膿性膽管炎的嚴重階段，起病急，病情發展兇猛，搶救治療不及時，很容易死亡［1］。本院從1987～2006年共收治110例AOSC患者，手術治療死亡率14%，非手術死亡率58%，現將臨床經驗報告如下。

1臨床資料

一般資料本組110例中，女56例，男54例。年齡16～89歲，其中60歲老年人28例。膽總管結石并感染90例，肝膽結石手術、膽總管引流術后，膽總管狹窄并感染6例，十二指腸乳頭腺癌并膽總管下端梗阻感染2例，胰頭癌并膽總管下端梗阻，感染2例。

診斷標準病例均有右上腹痛，寒戰、高熱，黃疸、低血壓，伴有神經精神癥狀，白細胞增高16～32×109/L,B超、CT示膽總管擴張，肝內膽管擴張或膽總管、肝總管結石，肝內膽管結石、或有一胰頭腫塊，膽總管下段顯示不清。

治療結果非手術治療19例，治愈8例，死亡11例，死亡率58%。手術治療91例，治愈78例，死亡13例，死亡率14%。

2討論

非手術治療

一般治療進入ICU病房重癥監護，禁食禁水，插胃管，持續胃腸減壓，導尿觀察24h出入量，輸氧。

抗休克措施輸液、輸血、補充血容量，升壓藥，糾酸，預防腎功能不全，使用腎上腺皮質激素。

抗感染使用全身廣譜抗生素，特別是針對厭氧菌有效的抗生素。

全身支持療法止痛，解痙，糾正脫水，靜脈給予維生素K、C。

制酸，減少胰酶分泌用西咪替丁、奧美拉唑、或泮托拉唑制酸，用加貝酯、奧曲肽等抑制胰酶分泌。

TPN腸外營養增加免疫力。

PTCD或膽囊穿刺引流要注意膽囊穿刺并發癥難以克服［2］。

治療伴隨疾病如心、肺疾患，糖尿病等。

恢復和保護肝腎功能本組病例19例非手術治療的病人，11例因入院時，病情已很危重，出現嚴重的并發癥如肝昏迷、多發性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MOF等，病情迅速惡化死亡。8例患者，在休息保守治療中，6例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術后，經非手術治療后病情好轉。

手術治療膽道內壓力超過kPa,膽汁細菌即可在肝內血流中出現，引發膽管炎，如膽道內壓力較低、細菌侵入少，即可被肝網狀系統吞噬而不出現臨床癥狀［3］。手術治療的目的，是解除梗阻引流膽道［1］，降低膽管壁內壓力，具備Sharcort’s三聯癥患者應做B超、CT充分了解梗阻性質、部位和完善術前準備。

手術時機AOSC是一緊急情況，嚴重威脅病人的生命。解除梗阻是治療AOSC病人，促使病情向好的方面轉化的基本措施，關鍵是把握時機。力爭在入院后，完善術前準備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4h內手術。

手術方法膽總管切開探查、T管引流：本組結石性AOSC患者70例，取凈結石，術后病情迅速得到控制；膽囊切除：發病在72h以內，膽囊炎癥不重，膽囊粘連較輕患者，行膽囊切除術；膽囊造瘺：膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連較重，行膽囊造瘺術；肝總管切開取石、Y管左右肝管引流：右肝管結石、左肝管結石患者行此手術，使引流位置以上的肝管通暢引流；肝膿腫切開引流：AOSC合并肝膿腫者，行肝膿腫切開引流，較大肝膿腫行U管引流；胰被膜松解、小網膜囊孔引流：本組有2例合并胰腺炎患者，行此術病情有好轉；LC術:Mirizzi綜合征，發病時間不超過72h，全身中毒癥狀較輕者LC術效果好。否則LC術失敗［4］；經纖維十二指腸鏡切開Oddi’s括約肌：以解除嵌頓于膽總管下端開口處結石；腹腔引流：膽道感染主要表現為化膿性膽管炎，膽管周圍炎，常在膽管壁及膽管外周形成許多大小不等蜂窩狀或分支狀的化膿性病狀，肝膽管壁化膿性病灶周圍及膽管外周形成密集的微細血管網即使在取石術后，減壓引流之后，毒素仍可經此血管網吸收，不斷地進入循環，導致術后病情不斷加重，腹腔引流可引出膽管外周的毒素。

術后并發癥常見有手術出血、膽瘺、感染、肝腎功能不全、低蛋白血癥、胰腺炎、膽管癌［5］。

本組有3例術后出現肝腎功能衰竭，肺部感染成人呼吸窘迫綜合征，重癥胰腺炎而死亡。急診手術盡量簡單［6］，只能暫時緩解梗阻，及時引流膿性膽汁，挽救生命。殘余結石，可通過術后膽道鏡或其他方法如經T管向膽管內灌注溶石藥。十二指腸乳頭癌，胰頭癌并AOSC者，待解除梗阻、病情好轉后，適當制訂相應的治療方案。

【參考文獻】

1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第4版.北京：人民衛生出版社，1997，1276-1279.

2安徽醫學院急腹癥研究室.膽囊穿刺置管術的臨床應用.中華外科雜志，1997，3：142.

3吉本英夫.膽道內壓力對膽道靜脈逆流影響的臨床研究.中華外科雜志，1991，24：218.

4RattnerdW,CheriesE,AndrewL,etassociatedwithsuccessfullaparoscopiccholecystectomyfor