腦血管造影(DSA)及介入治療手術知情同意書(醫學材料)_第1頁
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文檔簡介

市人院省宿院檢查或介入手術知情同意書名 別 齡 區 號 號病情介紹和治療建議：患者擬診斷為_______________________，需要在________麻醉下進行___________________________________手術。手術目的：①進一步明確診斷 ②干預或處理病灶 ③緩解癥狀④其他________________________________預期效果：①疾確③癥解解解手潛在風告知：

制分制制④其他___________________________手術是一種高風險、高難度的治療方法。鑒于當今醫學科技水平的限制和患者個體特因沒手知法的術處的外況即真合情手仍有發療：生呼吸相。造可的：1.任何所括等休。2.嚴重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動過速、心室顫動、心室停搏等。3.感染（包括局部和全身。4.急性心肌梗死。5.急性心衰、休克。6.病情特殊繼（大危或無成腦管影。7.血栓栓塞（由于頸內動脈斑塊或心臟內栓子脫落引起腦血管栓塞。8.導管斷裂、打結。9如擇。10.術后腹膜后血腫，穿刺局部血腫，可能危及生命。11.穿刺不成功。12.手術中血管痙攣。13.手術引起動脈夾層或血管破裂。14.放射線可能造成損傷。15.手術過程中形成假動脈瘤。介可的：1．手術前、后用藥因病情特殊需要,需使用部分藥物進行特殊準備，此類藥物可能出血、癥。2.病要行去患差。-參考- 13.因狀知障死等。4.動脈瘤栓塞后血管修復需要時間，因血流動力學以及動脈瘤自身特點、術中情況等動殘血。5.手術僅為降低再出血機會并為后期治療提供機會，術后并不一定能緩解術前患者的癥狀腦攣智、網腦預行。6.穿刺部位血；7.因腦神經以及腦血管受出血影響廣泛，可長期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水質重生。8.因手術不確定因素較多，根據術中情況可能調整治療方案及材料使用方案，如行支中導的需方承擔。9.危及生動能脈椎系后。10.植入材料可能出現位置移位、拉絲、斷裂、塌陷、脫落、壓縮，引起血管閉塞并致斷。11.支架術后可能出現再狹窄。支架術后需較長時間內服用抗血小板藥物。12.其他系統并發癥：肝腎功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、營養不良等、泌尿系、栓。血變異無進。五．造影有1～3‰；介入治療有1～3%的病人有生命危險。現技法后。全或分費。的險平所出預不況況能人。：1.醫務人員已經告知我將要進行的手術方式此次手術中及手術后可能發生的并發癥和方了次問的手方案。2.我同意在操作中醫務人員可以根據患者病情對預定的手術方式做出調整。3.我理解此項手術需要多位醫務人員共同進行。4.我并未得到手術百分之百成功的許諾。-參考- 25.我授權醫務手官或進理、細查處。擇療，了解手術風險及危險性，愿意承擔一切后果。患者/人： 簽名： 年月日者：人：將發能存在的其他治

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