1醫患之間：從溝通到共情

如何鍛造臨床人文勝任力

患者為什么來醫院？求醫問藥

張中南：患者求醫有四大訴求快點治好?。ㄞD化恢復速度不一）應對：病程發生發展有規律，解釋“病來如山倒，病去如抽絲”。千萬別出事（盡量杜絕醫療差錯）應對：區分無計可施，有技難施，有技誤施，減少差錯。萬一出事怎么辦？有預告，有預警，有預案。少花冤枉錢（擔心別有過度醫療）應對：價格與診療決策公開，坦誠，落實知情同意。倡導必要的開支不能少，該花的錢不能省，好鋼用在刀刃上。把我當人待（表達人性化的服務）應對：培育共情，推行人文護理。釋放真誠，把心交給患者，走進患者心里，獲得尊重和理解。北京大學醫學人文研究院2醫學百年不變的四大特征醫學的不確定性：無法做出確定性的預測與承諾。生命的多樣性：每一個生命個體都是獨一無二的。疾病轉歸的復雜性：向愈，遷延，惡化的幾率兼有。醫患的主-客間性：不是純粹的客觀性，也不是純粹的主體性。而是客觀性，主體性參半。北京大學醫學人文研究院3人文病理學的關注點

以癌癥為例疾苦折磨、煎熬的體驗，敘事與宣泄，希望與覺悟，絕望與豁達，求生欲望（戀生惡死）與自我放棄（悲觀厭世），瀕死恐懼與彷徨，死后的歸途，未了的心愿。敬畏與悲憫，恩寵與勇氣的導入，關注長期照顧期心志的安寧，臨終時節的安詳，靈魂的安頓，失能（失智）之身的舒適、體面、尊嚴。親情、友情的冷暖、疏離與斷裂，被拋棄，被冷漠的恐懼，陪伴的渴望，被見證的希冀，病患期的家庭矛盾與和解。財務短拙與破產的擔憂與恐懼，連累家人與家庭，自我的罪感，厭世、自殺意識的萌生（傷醫與自傷）。北京大學醫學人文研究院4由人文病理開啟的溝通革新醫患話題譜系跳出單一的技術語境，超越技術主義與消費主義，技術與消費決策上盡可能多地推行共同決策模式（中國式共同決策，患者-家屬-醫生協商）。避免單邊主義的醫方家長制決策，處理好家屬意見不統一情境下的代理決策?！安桓市摹痹掝}：討論厄運降臨，轉化為愛的降臨，失敗人生的反抗與幸運人生的發現如何幫助患者直面“節節衰退”（每況愈下），如何面對“苦熬-死撐-硬抗”的膠著階段，如何審視“卒子過河”的單行道思維。北京大學醫學人文研究院5由人文病理開啟的溝通革新家屬的死亡接納與脫敏，哀傷撫慰。委婉語，生命的隱喻。家屬挑釁性語言的疏導，過激情緒的掌控與化解。導入信仰（宗教、政治、文化）與尊嚴向度的靈性撫慰最后時節的親情、友情動員，導入陪伴與見證程序，道別、道情、道歉、道愛（回光返照）節目時機的捕捉與進入，策劃與實施給親人留下愛的遺產（一封信，一張明信片，一個囑托，一個念想，一個心愿等），化解心結，拆解籬笆，避免遺產糾紛。預演道別（活人辦喪事）北京大學醫學人文研究院6由人文病理開啟的溝通革新財務短拙-應急方案，財務計劃與治療決策的同步性，透明與主動征詢、交流，幫助家屬做成本-效益分析，給予善意的提示。如何開啟尸檢與遺體、器官捐獻話題（以進為退，培育社會正能量，激發個體正能量，利他意識與協商精神的相互映照）。傳統文化與中醫的撫慰語匯，奈何橋，孟婆湯，生死薄，瑤池圣境，化蝶遇仙，沖喜，厥汗與陰陽絕，得神者生，失神者死。北京大學醫學人文研究院7人文病理關注點的梳理與歸納苦難峽谷的穿越與超越（觀念更新）生死的恐懼、接納與豁達（觀念更新）宿命的順應與適度的抗爭（欲望的克制）生命盡頭高品質的陪伴與見證（神圣與慈悲）執意締造愛的精神遺產（物質遺產與精神遺產）形神兼備的關切，心靈撫慰-靈魂安頓（境界與技巧）告別無效的治療與無謂的代價，拒絕窮生富死（選擇與尊嚴）北京大學醫學人文研究院8溝通的拓展與升級一階溝通=》二階溝通被動溝通=》主動溝通因應性溝通=》創造性溝通事務性溝通=》話題性溝通危機心理疏導=》生命信仰培育與災難文化建構幫助別人（利他）=》自我靈修與成長

北京大學醫學人文研究院9臨床診療中的四大境遇疾病發展的多變性，可能生機無限，也可能危機重重。治療效果的雙向性，既可能向愈，也可能遷延，惡化。病人感受的差異性：有人麻木，有人敏感。診療經驗的局限性。北京大學醫學人文研究院10當今醫院競爭發力點何在？規模？有拐點，共識：>1000張床的規模，患者的服務感受與滿意度會下降。高精尖設備：幾乎均等化，齊一化了。新技術開展：獲益與風險并存。重點優勢科室：受服務半徑病種分布、人才分布規律制約，每個醫院都又長又短。臨床科研與論文發表：患者獲益不彰顯。不斷提升的服務品質：患者可感，入心。服務文化的鍛造：既是軟實力，也是巧實力。北京大學醫學人文研究院11北京大學醫學人文研究院12醫學人文不只是道德宣示北京大學醫學人文研究院13醫學人文不只是道德獻身人文是臨床技能和勝任力臨床醫學人文，又稱人文醫療，是醫學人文五大譜系中（人文醫學、人文醫療、人文醫教、人文醫管、人文醫改）最重要的分支。是踐行“身-心-社-靈”新醫學模式（三級跳：從生物醫學模式=》生物-心理-社會醫學模式=》身-心-社-靈全人醫學模式）的重要理論與實務探索。是實用的臨床技能和人文勝任力。北京大學醫學人文研究院14主動關注患者的“一般情況”尤其是入院前期（陌生環境的適應期），為之做出生活料理的示范，適時將生活照顧與心理疏導（焦慮-恐懼-憂傷-自殺傾向）、健康輔導融為一體。生活照顧的節目中容易套近乎，講真話，訴衷腸，形成診療共識，患者也會在交流中體諒醫護辛勞。生活料理還有利于發展肢體語言，提高醫護工作的親和度，順應性。北京大學醫學人文研究院15北京大學醫學人文研究院16人在病中的痛與苦（一般情況）一、生理層面（觀察-體驗）1.疾病造成身體痛苦與不適2.喪失行動自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、飲食改變、鼻胃管進食，腸外營養二、心理層面（傾訴-傾聽）1.情緒困擾：病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無助。2.身體失能的沮喪與自我接納障礙3.對治療缺乏信心，生命充滿不確定感4.自我價值感的喪失，罪感滋生5.久病纏身的折磨造成對生命意義的質疑6.面對死亡的威脅與恐懼北京大學醫學人文研究院17人在病中的痛與苦（一般情況）三、社會及經濟層面（關切-牽掛）1.生病后人際關系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，且因為角色的退化，變得較為退縮、孤立、沒有自信，人際適應困難、社交圈縮小，不知如何重返社會。2.病人長期生病，愛情、婚姻、家庭可能因而受到影響，另一半可能因而離去，擔心與所愛的人分離。3.因病人生病住院或長期復健療養而增加家庭經濟負擔，如果是家中主要收入者生病，家庭更有頓失經濟收入來源的近憂。4.喪失勞動能力，工作或學業可能因而中斷，擔心失去工作機會、未來前途不明、不敢預期未來的生活，原本的人生規劃將因此而徹底改變。醫療：僅有技術是不夠的醫院、診所只是一個完成打針、吃藥、手術項目的技術工場，是一個修理生命的流水線？醫院是靈性之地，有著特定的空間意識和場所（專業、服務）精神。在患者心中，醫院是對家庭的告別，這里有更多的安全保障（有專業救護者，有救助設備，有靈丹妙藥），還有更強烈的靈性撫慰（源自古希臘的“守護神”意識，疾苦只有守護神的陪伴才會減輕，死神也會退卻）。醫療技術具有兩面性，一是手段、工具，產生物化、效用的認知，一是人類行為，具有感受性的體驗和靈性的張望。北京大學醫學人文研究院18養成人性化交往、溝通的習慣人性化的交往：手到-眼到，眼到-心到溝通：會說話，多說暖語，少說禁忌語，挑釁性語言培育同理心（共情）、悲憫、惻隱之心，換位思考患者的困境。表達醫護團隊很關注你，很在乎你，很牽掛你，很尊重你，逐漸縮短醫患心理距離與抵抗情緒。北京大學醫學人文研究院19陪伴-見證-撫慰-安頓:高級技術陪伴、見證、撫慰、安頓是高級的人文技術。是最基本的臨床人文勝任力，必須得到重視與優先發展。盧森伯格：人類疾苦的四大困境：疼痛、失能、衰退、死亡，被演繹成為13000種疾病的診療路徑。結果是醫生護士掉到13000個坑里去了，迷失了，反而沒有人去理會那四大困境，對付疾苦中的四大困境，藥物、針具、手術刀固然重要，但基本的應對之策還是陪伴、見證、撫慰、安頓。北京大學醫學人文研究院20臨床醫學人文的核心理論敘事醫學：對沖循證醫學（證據主義）。醫患共情與共同決策模式：對沖技術主義，家長制決策，緩解醫生代理決策的道德風險關懷理論：對沖冷漠、傲慢、信任危機，不僅研究關懷心的發生與關懷能力的發育，還要研究偽關懷與反關懷。安寧緩和醫療（姑息治療）：對沖功能主義，單行道思維，永不言棄。北京大學醫學人文研究院21臨床醫學人文的核心理論2信仰治療：醫患直面疾苦與死亡的精神發育，接納痛苦，豁達生死，培育信-望-愛。場所精神建構理論：建構有人性光輝的科室文化與場所文化（如手術室文化，ICU文化，搶救室文化），莊嚴、神圣境遇的營造，環境氣場與人格氣場、道德氣場的統一。讓患者獲得三重信任（技術信任，道德信任，人格信任），人文示范病區的建立。北京大學醫學人文研究院22臨床實務：三大療法敘事療法：認知療法（宣泄，減壓，共情與共識），平行病歷，認知日記（共情，反思，醫患親善關系），陪伴藝術，靈性照顧藝術。尊嚴療法：建構患者尊嚴（生命終末期，長期照顧境遇）維護及評估的指標體系，拓展生命質量的認知與呵護項目。信仰療法：技術處置之外，苦難與生死哲學的導入與教化，信-望-愛境遇的建構北京大學醫學人文研究院23臨床醫學人文三大勝任力溝通能力：傾聽-感受-需要-請求共情能力：進入苦難的境遇，與之共享與分擔關懷能力：關注、關切、關心，牽掛，撫摸（身體技術），撫慰，懷：懷春，懷胎，懷抱，懷才，懷舊，壯懷千古、天下，感懷，遣（悲）懷。關懷四問：關懷何在（在醫療中，還在醫療外，是主體，還是附庸）？關懷何為（如何在臨床中導入，操作規程，如何細節化，流程化）？關懷何用（如何評估，隱形與顯性，患者的獲益性，醫方的效價比），關懷理論（學術底氣）何在？北京大學醫學人文研究院24臨床實務：重視三大技能共情：惻隱之心，同理心（感同身受，設身處地，換位思考）的培育，進入疾苦困境與之分享與共擔的能力。撫慰（關懷）：軀體撫慰（發展肢體語言），心理撫慰，靈性撫慰：語境的營造，道具，故事，隱喻。困境溝通：告知壞消息，沖突化解與緊張關系的松綁。北京大學醫學人文研究院25快表態度慢講故事慎講原因梅奧好榜樣（梅奧診所明尼蘇達本部）北京大學醫學人文研究院27人文溫度+人性磁性的醫院人文醫療的基石是醫院內部的人文管理理念的塑造與灌注，及以人文管理為原點的流程再造。梅奧經驗：以共情為抓手，推進“以患者為中心”1）起于微笑服務，注重診療環境與場所精神：三大感官（看+聽+聞）、三大空間（第一，第二，第三）、三大魅力（道德+人格+技術），建構有溫度、有磁性的服務氣場。2）注重患者教育（閱讀，繪畫，觀影，祈禱），幫助患者與家屬接納痛苦，豁達生死。3）豐富溝通紐帶與內容：靠前（床前，分娩前，手術前）溝通與預演，有品質的家庭會議（幫助家庭對疾病的診療與預后形成共識），組建醫護（?？?心理）+社工+志愿者+宗教人士的復合團隊，展開身-心-社-靈的全人服務。北京大學醫學人文研究院28北京大學醫學人文研究院29梅奧魅力：共情-溝通-關懷Mayo’sMission（使命）：Toinspirehopeandcontributetohealthandwell-beingbyprovidingthebestcaretoeverypatientthroughintegratedclinicalpractice,educationandresearchPrimaryvalue（基本價值）：Theneedsofthepatientcomefirst.核心價值觀：病人至上、醫患共情（移情，入情，分享，分擔），團隊協作，超級護理，追求卓越《ManagementLessonsfromMayoClinic》目的地醫療=順應性優雅的環境+人性光輝+良好溝通+精湛技術=目的地醫療=“順應性”（comply）建構（欣然的認可度、滿意度與忠誠度）1.順應性就是患者欣然接納醫生和醫院環境，認同醫生的建議和忠告、信任醫院的服務品質。2.順應性就是病人坦然接納疾苦，接納死亡與不良預后，接納醫療風險和代價（支付標準）。3.順應性就是員工欣然接納團隊文化與管理，同時被團隊接納，認同職業價值，團隊紀律，服從管理并延伸管理。北京大學醫學人文研究院30溝通困境：等待就會焦慮，不如意就會抱怨，失敗就會失望北京大學醫學人文研究院31患者總有無盡的疑問北京大學醫學人文研究院32溝通：承諾？不承諾什么？無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務者承諾了什么？而是被服務者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應該滿足什么？無法承諾超級療效：不可重復的醫療獲益，不可預期的醫療風險，未經告知與協商的醫療代價。承諾超出患者期待的關愛、無處不在的關懷。承諾超出同行水準的科間協同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，?？平槿?，精準處置。堅信無形勝有形：有形藥物、手術，無形的照顧與服務（共情滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴）。北京大學醫學人文研究院33醫患共情：梅奧人的共識為什么醫患共情如此重要？心理學認為共情本質上是對人類孤獨（軀體、精神、價值）境遇的反抗，社會學認為共情是人的社會性的張揚，追求人際交往的豐富性，相遇、相投、相依，相助，共生。共情=情感（可以遞延到道德、價值、命運）共同體的締結，互為進入（切入，潛入，邀入，闖入），進入對方的情感世界（堡壘），獲得共同的情感體驗（共振與共鳴，共同的牽掛，共同的G點，顛簸與弛張，愉悅與沮喪，快樂與愁苦），情感應對（分享與分擔，堅守與突圍）。北京大學醫學人文研究院34醫患共情的表達與理論基石共（病）苦同甘（同病相憐，同氣相求，病友，病人家屬，醫患），設身處地，情感移入，獲得感同身受的體驗。共責（對弱者生命的共同責任，預設的利他情懷，醫生，教師，軍人，消防員，父母官）：職業使命（救死扶傷），宗教使命，組織使命，政治使命，陪伴，照顧，救贖。共情與診療，只有共情，醫者才能充分地進入患者的心靈深處，獲得更真實的身-心-社-靈偏移證據與因果判斷，才能給予更立體地（身心社靈）的干預，獲得更滿意的療效。北京大學醫學人文研究院35共情與同情

（EmpathyVsSympathy）共情（也稱同理心，Empathy)：精確的理解和感受到他人的苦難體驗與反應，動因是對他者痛苦的不忍，同時準備進入他者的苦難境遇與之分擔。同情心（Sympathy）：與他者共同關注其苦難體驗，但不予細分與介入，也不確定對方是否想得到這種關切與交流，他者極有可能不希望得到這份關切與交流，（那份居高臨下的憐憫與施舍）。

北京大學醫學人文研究院36醫患關系中的共情缺失患者失望，喪失合作意愿與機會：患者認為自己不被理解、關心，因而感到失望，減少或停止自我表達，消極或終止與醫生的合作。影響醫師對患者的反應與決策：缺乏共情，醫師就不能真正了解患者的問題與需要，做出的反應與決定也缺乏針對性。患者自覺受到傷害：醫師沒有進入患者的生命境遇，而是立足于自己的生命感受，因而很難真正理解患者的困境，時常表現出不耐煩，由此招來患者的反感。影響患者自我探索：自我探索是患者成長、進步的必要步驟，如果醫師缺乏共情，往往忽視患者的自我探索，影響患者自我意識的確立與自我潛能的發揮。北京大學醫學人文研究院37事出有因，非一日之寒家長制的醫患決策范式，傳統的醫療決策過程中，醫生是父親，護士是母親，患者是嬰兒。醫患之間的探戈舞常常由醫生領舞，患者只能跟舞。現代臨床決策中，代理決策機制賦予醫生更多自由裁量權，雖然患者可以選擇醫院、醫生，但一旦進入診療程序，醫生有權單方面決定服務科目、頻次、掌控服務流程，解讀緣由與結果，評判預后，患者只能被動接納。病人權利運動的興起，是對代理決策機制的對沖與限制。北京大學醫學人文研究院38醫患：從共情到共同決策醫患共情是共同決策的基石，共情才能獲得更多的疾病征象，體驗，才能進入患者的情感世界（堡壘），獲得設身處地與感同身受的理解。醫患共情的結果必然是醫患之間由利益共同體邁向情感-道德-價值共同體，隨之而來的是信任、共識增加，分歧減少，共同協商與決策的格局更容易形成。共同決策的交集：信息共享，情感相通，立場與共，利益訴求一致。深層次的交集是價值觀（疾苦觀、生死觀、醫療觀的齊同與相近）。北京大學醫學人文研究院39共情：醫患共同成長的課堂疾病凸顯三大人生母題：痛苦、生死、誘惑，僅憑技術和愛是無法渡過這三道峽谷。在疾病的身-心-社-靈顛簸面前，患者、醫生都需要學習，逐步接納痛苦，豁達生死。治療是身-心-社-靈的個性化介入，超越技術，超越愛，開辟了各種新理論，新療法。閱讀（共讀）療法，認知療法，團體治療，安寧緩和醫療，尊嚴療法，DNR（生命預囑）這一切探索都建立在醫患共情的基礎上。北京大學醫學人文研究院40無私相助的笑（梅奧首席專家）北京大學醫學人文研究院41燦爛的笑，含蓄的笑北京大學醫學人文研究院42善良的笑北京大學醫學人文研究院43自豪的笑北京大學醫學人文研究院44“團體”的笑北京大學醫學人文研究院45笑是可以“傳染”的北京大學醫學人文研究院46中國醫生的笑北京大學醫學人文研究院47護士的笑北京大學醫學人文研究院48醫生患者一起笑北京大學醫學人文研究院49病友的笑北京大學醫學人文研究院50獲獎之后的笑北京大學醫學人文研究院51獲獎之后的喜悅北京大學醫學人文研究院52教師和善的笑（梅奧醫學院）北京大學醫學人文研究院53醫學生羞澀的笑北京大學醫學人文研究院54研究者神秘的笑北京大學醫學人文研究院55志愿者的笑北京大學醫學人文研究院56行政人員的笑北京大學醫學人文研究院57行政人員的笑北京大學醫學人文研究院58場所精神建構人格信任醫患之間存在三重信任：職業道德信任，人格信任與技術信任。得意=忘言，樂而=忘憂。場所精神預先導入道德與人格信任，為技術信任奠定了基礎，為快速溝通預留了空間，能認同醫者的緊張、忙碌、辛勞，接納醫者的快速處置，甚至原諒忙碌中的小差錯、小失誤?？朔焖贉贤ㄖ械睦淠?、傲慢、貪婪、抱怨。經營好“初診3分鐘”，一張真誠的笑臉，一個關切的欠身，一道關愛的眼神，一個溫暖的手勢，一縷悲憫、慈愛的語氣，三句有內容的問題。北京大學醫學人文研究院59為什么要去梅奧？怎樣的召喚？北京大學醫學人文研究院60梅奧印象：肅穆而俏麗北京大學醫學人文研究院61梅奧印象：神圣而優雅北京大學醫學人文研究院62現代氣息，優雅氛圍北京大學醫學人文研究院63梅奧浮雕：從救療到救贖北京大學醫學人文研究院64梅奧記憶：厚重-厚實北京大學醫學人文研究院65老梅奧與梅奧兄弟北京大學醫學人文研究院66梅奧傳統：救贖與復活北京大學醫學人文研究院67梅奧雕塑：救贖與超越北京大學醫學人文研究院68梅奧藝術燈具：被吸引

奇秀麗吊燈為弗萊斯卡捐贈，為當今世界最優秀的燈具北京大學醫學人文研究院69梅奧藝術燈具：被眷顧北京大學醫學人文研究院70梅奧藝術燈具：被恩寵北京大學醫學人文研究院71員工精神氣質是最靚的風景北京大學醫學人文研究院72梅奧：現代藝術的召喚北京大學醫學人文研究院73梅奧：光影世界北京大學醫學人文研究院74梅奧：俗世的誘惑北京大學醫學人文研究院75梅奧繪畫：生命張揚北京大學醫學人文研究院76梅奧繪畫：生命如詩北京大學醫學人文研究院77梅奧繪畫：畫家現場創作北京大學醫學人文研究院78梅奧際遇：藝術的涌動北京大學醫學人文研究院79梅奧的社工與患者體驗部門北京大學醫學人文研究院80文藝活動中醫患共同成長共讀一本書：《相約星期二》共繪一幅畫：蝴蝶、鳳凰（不死鳥）共同觀影：《遺愿清單》·······同唱一首歌：與上帝同在北京大學醫學人文研究院81梅奧際遇：藝術超越痛苦北京大學醫學人文研究院82梅奧：教堂的鐘聲北京大學醫學人文研究院83真-善-美Vs信-望-愛世俗社會，醫學是關于真理，及友善，美育的話題。只關注是-非，利-害，快-慢，科學主義，技術主義，消費主義無法超越生命的偶然性，醫學的不確定性，需要引入高-下，清-濁，善-惡，神圣-世俗，崇高-卑瑣思考。在神圣語境中：與上帝同在（崇高）醫學是信仰、信任、信心：走向圣潔。醫學是張望、欲望、希望：走向豁達。醫學是憐愛、慈愛、圣愛：走向救贖。北京大學醫學人文研究院84醫患關系：救助與救贖利益共同體：博弈醫療獲益的多與少，時間與金錢，風險與代價。情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐道德（倫理）共同體：向死而生，轉身去愛。價值共同體：生命的豁達（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。醫者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，視病如親，視病如友？奮不顧身，奮而顧身？永不言棄/適時放棄？死扛/順應？戰士/將軍？北京大學醫學人文研究院85術前溝通課：細膩而溫暖北京大學醫學人文研究院86兒科：不穿白大褂的醫生北京大學醫學人文研究院87傾聽是最好的溝通北京大學醫學人文研究院88陪伴比治療更貼心北京大學醫學人文研究院89前因后果都要說明白北京大學醫學人文研究院90真誠的臉，溫暖的心北京大學醫學人文研究院91叔叔阿姨皆朋友北京大學醫學人文研究院92治療成功之后······北京大學醫學人文研究院93我給家人報個喜北京大學醫學人文研究院94殘障之后有鼓勵·······北京大學醫學人文研究院95專家查房，深度交流北京大學醫學人文研究院96交換信息，交流情感北京大學醫學人文研究院97這個爺爺好慈愛北京大學醫學人文研究院98有問必答，不厭其詳北京大學醫學人文研究院99專業、嚴謹、絲絲入扣北京大學醫學人文研究院100床前交流，娓娓道來北京大學醫學人文研究院101還有那一點沒明白？北京大學醫學人文研究院102對老人，檢查尤其要細心北京大學醫學人文研究院103姐妹一樣親密無間北京大學醫學人文研究院104不再寂寞，不再沮喪北京大學醫學人文研究院105查房：今天感覺怎么樣？北京大學醫學人文研究院106只有憂傷，沒有怨憤北京大學醫學人文研究院107只有憂傷，沒有怨憤北京大學醫學人文研究院108問題：我們醫院/科室的氣場你的醫院與病區有沒有氣場？怎樣的氣場？來蘇味，技術崇拜，金錢誘惑？還是醫者常懷惻隱、同情之心，患者感受到一種被眷顧、被呵護的“守護神”境遇？我們曾經思考、經營過“場所精神”嗎？如何建構醫院/科室里的莊嚴、肅穆，神圣感？如何在世俗醫院里播撒友善、悲憫、敬畏、恩寵、垂憐？北京大學醫學人文研究院109尋求醫患溝通的合作者

志愿者：讓社會溫暖社會不是單向的施舍，而是互濟互助，相互取暖，在別人有困難的時候伸手幫助別人，在自己有困難的時候得到別人的幫助。幫助別人，不只是他人受益，自己也獲得了精神的成長，靈魂的升華。救苦知福，穿越他人痛苦的隧道，獲得自我幸福的參照。也收獲生命中的悲憫與敬畏體驗。救苦增福，通過他者痛苦的緩解與靈魂的安撫，獲得自我的成就感和他人幸福的分享。獲得恩寵與垂憐的體驗。北京大學醫學人文研究院110給病人唱支歌北京大學醫學人文研究院111志愿者在放歌祈福北京大學醫學人文研究院112醫生志愿者，“加一”服務

在梅奧，沒有人說“這事不歸我管。”北京大學醫學人文研究院113梅奧：“加一”服務的分量梅奧敘事：急診室的走廊里，幾位手捧參考書的高年級醫學生疾馳而來，他們正準備趕往考場，參加10分鐘后的（OSCE）考試，突然被一陣急促的人群騷動吸引，放慢腳步，原來，一場車禍送來4位危重傷員，手術護士攔住這些醫學生，請求他們作為“加一”人員參與搶救團隊？幾位猶豫了片刻，隨后通過院內呼叫系統將眼前的情形通告主考老師，迅速得到“考試推遲，參與急救”的回復，幾位醫學生換上手術服投入急救。北京大學醫學人文研究院114梅奧：“加一”服務的分量梅奧敘事：急診室的走廊里，幾位手捧參考書的高年級醫學生疾馳而來，他們正準備趕往考場，參加10分鐘后的（OSCE）考試，突然被一陣急促的人群騷動吸引，放慢腳步，原來，一場車禍送來4位危重傷員，手術護士攔住這些醫學生，請求他們作為“加一”人員參與搶救團隊？幾位猶豫了片刻，隨后通過院內呼叫系統將眼前的情形通告主考老師，迅速得到“考試推遲，參與急救”的回復，幾位醫學生換上手術服投入急救。北京大學醫學人文研究院115北京大學醫學人文研究院116霍蘭覺悟：醫者的四個救生圈第一個救生圈：技術魅力與呈現。第二個救生圈：愛心與人格魅力的表達。第三個救生圈：陪伴溫暖。如何參與、動員、培訓親人陪伴。第四個救生圈：信仰與生命哲學的啟悟與支撐。

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質謝謝！常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發性肌炎英：polymyositispM

日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚┮?、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的