顱腦超聲檢查臨床技術操作規范第一節經顱超聲多普勒技術一、概述經顱多普勒（TCD）是用頻譜多普勒對顱底動脈血流動力學進行評價的一種無創性檢查方法。[適應癥]1.腦動脈狹窄和閉塞。2.頸內動脈狹窄和閉塞。3.腦血管痙攣。4.腦血管畸形5.鎖骨下動脈盜血綜合征。6.腦死亡。[檢查方法]1.探頭頻率采用2.0MHz的脈沖多普勒探頭。2.檢測部位（1）顳窗分為前、中、后三個聲窗。通常后窗是檢測大腦半球動脈的最佳部位，檢測大腦中動脈（MCA）、前動脈（交通前段-A1段，ACA1）、后動脈（PCA），頸內動脈C1段（ICA1），前、后交通動脈（AcoA、PcoA）。（2）眼窗檢查探頭置于閉合的眼瞼上，超聲發射功率5%~10%。檢測眼動脈（OA）和頸內動脈虹吸收部以及對側ACA1。（3）枕窗檢查探頭置于枕骨粗隆下方，發際上方1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔。檢測雙側椎動脈（VA）、小腦后下動脈（PINC）和基底動脈（BA）。3.檢查的動脈（1）MCA經顳窗檢測，深度在30~60mm，主干位于40~60mm深度，正向頻譜。壓迫同側頸總動脈（CCA），血流速度明顯減低，壓迫對側CCA，血流速度無明顯變化。（2）ICA1檢測，沿MCA主干隨檢測深度增加到60~70mm，可以檢測ICA末端分叉處，再適當增加深度，可獲得單純的正向ICA1血流頻譜，壓迫同側CCA時，血流信號消失并出現短暫尖小的負向血流信號。（3）ACA1檢測，當檢測到ICA1后，適當增加檢測深度至60~75mm，可獲得負向的ACA1流速。進一步增加取樣容積深度，在70~85mm可以檢測到對側ACA1正向血流頻譜。當AcoA發育正常時，同側CCA壓迫試驗，ACA1血流頻譜從負向逆轉為正向，對側ACA1血流速度明顯升高。當顳窗透聲不良時，可經眼球窗檢測，眼窗檢測到的ACA1為正向血流頻譜。（4）PCA檢測可經顳窗，檢測深度在55~70mm，出現的較低流速的正向血流頻譜，即為PCA的交通前段（P1段）。探頭方向進一步向后外側調整，可檢測到負向的血流頻譜，為PCA的交通后段（P2段）。當PCA血流來自BA，PcoA發育正常時，壓迫同側CCA可使P1段血流速度加速。若PCA血供來自ICA，無P1段血流信號，僅獲得負向的P2段血流頻譜，壓迫同側CCA時，P2段血流速度下降。（5）OA檢測，經眼窗，檢測深度為40~50mm，血流頻譜為正向，血管搏動指數（PI值）>1.10。壓迫同側CCA時，OA血流速度減低或消失。（6）頸內動脈虹吸收部（CS）檢測，經眼窗首先應獲得OA的血流信號，增加取樣容積的深度在55~75mm，分別獲得正向的海綿竇段（C4段）、負向的床突上段（C2段）、雙向的膝段（C3段）血流頻譜。同側CCA壓迫時，CS血流信號消失，對側CS流速代償性升高。（7）VA、PINC和BA，通常以坐位檢測，選擇深度范圍55~80mm，獲得左右側呈負向血流頻譜的VA血流信號及正向的PINC血流頻譜。以不簡斷的VA血流信號為基準，逐漸增加檢測深度，在70~120mm范圍獲得負向的BA血流頻譜。4.檢查的項目（1）測量收縮期峰值血流速度（Vp）、平均血流速度（Vm）、舒張末流速（Vd）。（2）測量血流方向。血流朝向探頭為正向，頻譜位于基線上方。血流背離探頭為負向，頻譜位于基線下方。在血管的分支處或血管走向彎曲時，可檢測到雙向血流頻譜。（3）血管搏動指數（PI）和血管阻力指數（RI）：PI=（Vp-Vd）/Vm，RI=（Vp-Vd）/Vp。正常顱內動脈的PI值為0.65~1.10。（4）檢測頸動脈壓迫試驗。在鎖骨上窩水平CCA近段，不在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動脈球部。（5）檢測血流多普勒頻譜形態。正常腦動脈的血流頻譜呈三峰形態，收縮期腦血流的最高峰為S1峰，隨后出現稍低的收縮期波峰為S2峰，心臟舒張末期腦血流維持的最低水平流速為D峰。[注意事項]1.注意檢測動脈血流信號的連續性，是觀察血流動力學正常與否的重要因素。2.動脈血流頻譜方向的改變是判斷顱內側枝循環開放的標志。3.雙側半球或同名動脈血流速度和血管搏動指數的對稱性是判斷血管功能的主要標志。4.頸總動脈壓迫試驗，是分析鑒別TCD檢測結果是否準確的重要方法。二、顱內動脈狹窄和閉塞腦動脈的狹窄和閉塞可能發生在任何年齡。TCD作為篩選手段，通過檢測腦動脈的血流速度變化可以協助判斷顱內動脈的狹窄或閉塞。[檢查方法]1.檢測雙側大腦半球動脈、椎-基底動脈及顱外段頸動脈的流速，比較流速的對稱性。2.監聽血流的多普勒信號音。3.觀察血流信號的連續性。[檢查內容]1.顱內動脈狹窄（1）血流速度出現節段性異常，狹窄段流速升高，狹窄近段流速正常或相對減低，狹窄遠段流速明顯減低。觀察是否隨檢測深度改變仍能連續檢測導血流信號。（2）血流的多普勒頻譜，隨狹窄程度的增加，S1峰和S2峰融合，出現渦流或湍流頻譜。頻譜內部可能出現索條狀對稱分布的強回聲。（3）血流多普勒信號音隨狹窄程度相對增加，多普勒信號粗糙刺耳。2.顱內動脈閉塞病變動脈血流信號消失，相鄰動脈流速相對升高（代償）。若為MCA閉塞，主干血流信號消失，降低檢測深度，淺層（25~30mm）可以檢測到低流速雙向血流頻譜（來源與ACA或PCA側枝血流信號）。[注意事項]1.節段血流改變是顱內動脈狹窄血流動力學的重要表現。2.血流信號的連續性是判斷節段性血流異常的關鍵。3.對于大腦半球動脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透聲不良或不透聲的情況，并經雙側顳窗檢測結果一致。4.TCD只觀察導顱內動脈狹窄、閉塞的血流動力學改變，血管解剖學的變化及確診必須用動脈X線造影。三、頸內動脈狹窄和閉塞TCD通過檢測顱外段及顱內側枝循環血流動力學的變化，對頸動脈狹窄或閉塞作出提示。但只限于頸內動脈狹窄程度≥70%的病變。[檢查方法]1.顱外段CCA、ICA、ECA血流檢測。2.雙側半秋動脈和椎-基底動脈血流檢測。3.眼動脈和頸內動脈虹吸部血流檢測。4.頸總動脈壓迫試驗，判斷顱內側枝循環的建立。[檢查內容]1.頸內動脈狹窄（1）檢測血流速度。病變側顱外段頸內動脈血流速度異常增高，高與健側同名動脈流速1.5倍以上。患側MCA、ACA、ICA1流速減低。健側ACA流速相對升高（前交通支開放）。患側PCA流速升高（后交通支開放）（2）檢測血流多普勒頻普。顱外段頸內動脈可探測到渦流或湍流頻譜。雙側半球同名動脈血流頻譜形態不相同，病變側MCA、ACA、ICA1收縮期波形較頓，峰融合。（3）檢測血流多普勒信號音。顱外頸內動脈的血流多普勒信號音調粗糙，可聽到渦流或湍流形成的紊亂的多普勒信號音。（4）檢測血管搏動指數。雙側頸內動脈系同名動脈、同側半球頸內動脈系與椎-基底動脈系（PCA）的PI指數不對稱，病變側明顯低于非病變側，即雙側MCA、ACA、和ICA1不對稱，同時患側MCA、ICA1、ACA的PI值明顯低于PCA。（5）檢測血流方向與側枝循環。前交通支開放，患側ACA血流方向逆轉（負向轉變為正向）伴血流速度相對升高。（6）檢測頸總動脈壓迫試驗與側枝循環。檢測病變側MCA時，壓迫健側CCA，病變側MCA流速明顯減低，證實前交通動脈開放。檢測病變側PCA，壓迫健側CCA、PCA相對升高，進一步證明患側后交通動脈開放。2.頸內動脈閉塞顱外段頸內動脈血流信號消失，顱內動脈血流動力學變化與頸內動脈狹窄一致。[注意事項]1.注意雙側半球同名動脈的流速、頻譜形態、PI值比較。2.正確采用頸總動脈壓迫試驗，幫助鑒別側枝循環建立的血流動力學改變。3.確診需依靠頸動脈X線造影。四、腦血管痙攣蛛網膜下腔出血的常見并發癥是腦血管痙攣。[檢查方法]1.動態觀察雙側半球腦動脈和顱外段頸內動脈血流速度變化，TCD檢測每天1~2次，視患者病情采用連續或間斷血流速度檢測。2.動態觀察腦血流多普勒波峰形態的變化。3.動態觀察血管搏動指數的變化。[檢查內容]1.雙側半球血流速度升高，無節段性流速異常。顱內MCA與顱外段ICA流速比值>3，提示血管痙攣的發生。比值越高，痙攣程度越嚴重。2.血管痙攣的程度，以MCA為例，輕度：140cm/s<Vp<170cm/s；中度：170cm/s<Vp<200cm/s；重度：Vp>200cm/s。3.血流多普勒頻譜峰形尖銳，“D峰”前切跡加深。若為動脈粥樣硬化性病變，隨痙攣的緩解，頻普峰形由尖銳轉變為峰融合。4.血管搏動指數隨顱內動脈血流速度的變化而變化，PI值可表現為升高-減低-正常的變化過程。5.血流速度、頻譜形態、血管搏動指數隨發病時間的延長出現動態改變。流速升高通常在蛛網膜下腔出血后4~8天，高峰持續1~2周，3~4周后血流速度恢復正常。[致意事項]1.必須密切結合臨床。臨床有本病的指征時，所檢測的血流動力學指標才有意義。2.動態觀察血流速度的變化，有助于判斷血管痙攣。3.血流速度每天升高50cm/s，MCA與顱外ICA流速比值>4:1，提示血管痙攣嚴重。4.血管搏動指數升高，血流速度下降，可能提示顱內壓增高，腦灌注壓減低。5.腦動脈血流速度變化對判斷痙攣程度只是線隊的半定量指標。五、腦動靜脈畸形[檢查方法]1.通過雙側半球和椎-基底動脈血流的檢測，確定供血動脈。2.檢測供血動脈的特征性血流頻譜。3.頸總動脈壓迫試驗，觀察供血動脈的自調節功能。4.過度換氣和屏氣試驗，觀察供血的血管舒縮反應力。[檢查內容]1.供血動脈的血流速度呈收縮期與舒張期流速非對稱性增加。患側收縮與舒張比值（S/D）<2~2.4：1。2.血流多普勒形態表現舒張期流速增加，頻譜增寬，舒張期血流下降無平滑線形特征。頻譜內部聲強分布不均勻，出現渦流或湍流頻譜。3.血流多普勒信號音呈高低強度聲頻混雜。4.供血動脈血管搏動指數明顯減低，呈低搏動性改變。5.頸總動脈壓迫試驗前后腦血流無明顯變化，提示供血動脈的自動調節功能減低或喪失。6.過度換氣或屏氣試驗，供血動脈血流變化不明顯，提示腦血管舒縮功能下降或喪失。7.內盜血征，非供血動脈血流減低或血流方向逆轉。[注意事項]1.TCD只提供本病的血流動力學變化，確診需用腦動脈X線造影。2.應注意與重度動脈狹窄鑒別。3.全面檢查所有參與供血的動脈血流特征，與非供血動脈血流動力學進行比較。4.通過頸動脈壓迫試驗和過度換氣及屏氣試驗前后腦血流變化，協助判斷血流動力學的特征。六、鎖骨下動脈盜血綜合征[檢查方法]1.選擇脈沖多普勒探頭檢查椎-基底動脈血流。2.選擇連續多普勒探頭檢測雙側上肢動脈血流，特別是橈動脈血流檢測。3.觀察病變側椎動脈血流方向的變化。4.選擇連續多普勒探頭檢測雙側鎖骨下動脈血流。[檢查內容]1.雙側椎動脈流速不對稱，病變側椎動脈血流速度低于健側。2.病變側椎動脈血流方向部分逆轉或完全逆轉，血流頻譜呈雙向“振蕩型”或單向“脈沖型”特征。3.健側椎動脈血流速度相對升高（代償）。基底動脈血流速度與健側椎動脈流速高低直接相關。4.雙側上肢動脈血流不對稱。患側動脈血流速度減低，失去周圍動脈血流頻譜特征。5.病變側鎖骨下動脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號探測不到，近段流速減低伴低搏動性改變，提示鎖骨下動脈閉塞。[注意事項]1.注意椎動脈檢測角度的調整，避免角度過大，遺漏患側椎動脈典型血流動力學特征。2.可疑鎖骨下動脈盜血的患者，應首先注意觀察雙側橈動脈搏動的非對稱性變化。七、腦死亡無論何種原因導致腦細胞功能不可逆轉的喪失，而腦以外的生命功能如心臟搏動、呼吸功能在藥物或儀器的維持下尚存，此種狀態即為腦死亡。[檢查方法]1.顱內所有動脈的血流信號檢測。2.顱外段頸動脈血流信號檢測。[檢查內容]1.動態觀察或連續檢測腦動脈收縮期血流速度逐漸下降，舒張期血流信號消失、逆轉、消失的動態變化。收縮期血流信號隨呼吸節律（人工呼吸機節律）呈現高低不同改變的特征。2.血流多普勒頻譜由單純低流速性“尖銳型”收縮期頻譜，轉變為舒張期位于基線下方的收縮舒張“振蕩型”頻譜，繼而出現單純尖小的“釘子波形”，最后血流信號完全消失。3.腦死亡血流指數（DFI），負向血流速度與正向血流速度的比值即為DFI。DFI=1-R/F，R為負向血流速度，F為正向血流速度。DFI<0.8為腦死亡。[注意事項]1.必須緊密結合患者的臨床表現。2.動態觀察血流動力學的變化過程。3.TCD是綜合判斷腦死亡的方法之一。第二節經顱二維超聲及彩色多普勒技術一、概述經顱二維超聲及彩色多普勒血流顯像技術（TCCD），對顱腦的解剖檢測應用不多，可用于檢測腦血流成像、評價其血流動力學，籍此，輔助診斷一些腦血管疾病。[適應癥]1.腦積水。2.腦動脈狹窄、閉塞。3.顱內動靜脈畸形。4.頸動脈海綿竇瘺。5.硬腦膜外血腫。[檢查方法]1.儀器調節彩色多普勒超聲診斷儀，具有二維超聲、彩色多普勒、能量多普勒、頻譜多普勒等功能。（1）探頭采用電子相控陣探頭，二維超聲成像頻率2.5~3.5MHz，對新生兒未閉囟門檢查可采用7~10MHz，彩色多普勒、能量多普勒的頻率2.0~2.5MHz，頻普多普勒頻率2.0~3.5MHz。（2）超聲發射，經眼、經囟門檢查用低功率。2.體位與聲窗（1）受檢查者采取仰臥位，檢查椎-基底動脈時俯臥位或坐位俯首。（2）聲窗①前囟門主要用于囟門未閉的檢測。②顳窗。③枕窗。④眼窗。⑤額窗。3.掃查的切面（1）前囟門聲窗，在頭頂正中線矢狀（縱斷面）及系列矢狀旁掃查。從前（通過額葉）向后做系列冠狀（橫斷面）掃查。（2）其他聲窗，以患側橫斷面掃查為主，必要時行縱斷面、斜斷面掃查，以及健側（對側）聲窗的橫斷面、縱斷面、斜斷面掃查。4.檢查的項目（1）觀察腦中線結構有無移位，移位方向、程度。（2）測量側腦室大小，有無擴大、變小、消失，側腦室內有無異常回聲。（3）測量第三腦室大小、有無擴大、變小、消失。（4）觀察丘腦形狀、內部回聲情況。（5）用彩色多普勒或能量多普勒對MCA、ACA、PCA、PcoA、頸內動脈末端、OA、椎動脈顱內段和BA、基底靜脈和大腦深中靜脈等進行腦血管血流成像。但以上腦動、靜脈的血流檢查僅在部分患者得到比較滿意的圖像，不少患者成像不清晰。（6）用脈沖多普勒測量如下參數：①腦動脈：收縮期峰值速度（Vs）、舒張末期速度（Vd）、平均速度（Vm）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮/舒張比（S/D）。②腦靜脈：血流速度（V）。（7）腦動脈血流的超聲多普勒形態：收縮期第一峰（S1）、第二峰（S2）的幅度、形態（尖銳、圓頓）。舒張期頻譜方向（正向、反向）、幅度。二、腦積水[檢查方法]1.用聲窗檢查嬰幼兒未閉合或已閉合的前囟門，嬰幼兒及各種年齡的顳窗。2.掃查步驟按常規進行。[檢查內容]1.嬰幼兒腦積水（1）檢查側腦室擴大。側腦室體部寬徑正常值≤3mm，腦積水時≥5mm，重度腦積水時側腦室前角、后角、下角都能顯示。（2）檢查側腦室比值增大。側腦室比值為側腦室外壁至腦中線的距離與同側大腦半球的寬度（即腦中線至顱骨內板的距離）的比值，正常值0.33+-0.03，比值≥0.36時為腦積水。（3）檢查第三腦室擴大。第三腦室內徑正常值≤3mm，腦積水時≥5mm，極度擴大時第三腦室呈圓形。2.成人腦積水（1）檢查側腦室擴大。側腦室體部寬徑正常值≤2.0mm，腦積水時≥2.5cm。（2）檢查第三腦室擴大。第三腦室內徑正常值≤5mm，腦積水時≥1.0cm。三、腦動脈狹窄、閉塞[檢查方法]1.聲窗：經顳窗檢查MCA、ACA1、PCA、頸內動脈顱內末端，枕窗檢查椎動脈顱內段、BA。2.掃查步驟按常規進行。[檢查內容]1.測量血流速度參數：Vs、Vd、Vm、PI、RI、S/D等。腦動脈硬化狹窄時，血流速度（Vs）增快，增快，增快的流速與狹窄程度成正比，高度狹窄時（內徑狹窄>90%），血流速度也可減慢。2.血流超聲多普勒頻譜形態：收縮期第一峰（S1）幅度下降，與第二峰（S2）相等或比第二峰低，或第一峰與第二峰融合成圓頓形波峰。3.腦動脈閉塞時無血流成像。[注意事項]1.本法對診斷腦動脈狹窄、閉塞無直接所見，只是提供血流動力學數據，確定診斷方法為X線腦血管造影。2.必須在超聲造影時腦血管仍不能成像，才能提示腦動脈閉塞。四、顱內動靜脈畸形[檢查方法]1.根據顱內動靜脈畸形的發生部位，選擇顳窗、枕窗、額窗等。2.掃查方法以橫斷面掃查為主，配合縱斷面掃查、斜斷面掃查、健側（對側）掃查。[檢查內容]1.二維超聲檢查顯示腦內有類圓形或呈片狀低回聲區或無回聲區。2.彩色多普勒或能量多普勒檢查顯示上述低回聲區或無回聲區內充滿血流信號（動靜脈畸形的異常血管團）。3.脈沖多普勒檢查在上述異常血管團檢測到動脈及靜脈血流，異常血管團內不同部位的動脈血流方向及速度可不相同。血流速度最高≥1.5~2.0m/s。4.彩色多普勒或能量多普