急性淋巴細胞白血病

（ALL）護理查房

兒科Ⅱ病區目標4理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了解急性白血病的分類和分型掌握急性白血病的臨床表現和護理措施

急性白血病

（Leukmia）

由于造血系統的惡性增生性疾病，其特點為造血組織中某一血細胞系統過度增生、進入血流并浸潤到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現病因和發病機制白血病遺傳或體質因素病毒感染RNA病毒的逆轉錄病毒癌基因有關物理化學因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關病因尚不明確分類根據增生的細胞種類不同急性非淋巴細胞性白血病（簡稱急非淋，ANLL）急性淋巴細胞性白血病（簡稱急淋，ALL）約占小兒白血病75%分型形態學（M）免疫學（Ⅰ）細胞遺傳學（C）分子生物學（M）急性白血病MICM綜合分型L1L2L3急淋ALL形態學FAB分型形態學分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨細胞白血病原始粒細胞白血病未分化型原始粒細胞白血病部分分化型早幼粒細胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細胞白血病早幼粒細胞白血病紅白血病治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯合、間歇、交替及長期的治療原則，注意預防髓外白血病及個體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細胞白血病的治療包括誘導緩解、鞏固強化、防治髓外白血病、及維持加強四個階段。臨床表現2.發熱

多數起病時即有發熱，熱型不定，抗生素無效1.起病

大多較急,早期表現為精神不振、乏力4.出血以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內出血，死亡主因3.貧血

出現較早，呈進行性加重5.白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征臨床表現

1發熱3出血4浸潤表現2貧血肝、脾、淋巴結腫大骨痛或關節痛中樞神經系統浸潤（CNSL）其他部位浸潤基本資料

4-20，楊可為，男，5歲，漢族，獨生子女，襄城區尹集人主訴診斷急性淋巴細胞白血病-L3型2月余現病史

患兒2月余天前因“面色蒼白”在我院行骨髓細胞學、免疫分型、融合基因及染色體檢查，遂行VDLD方案化療，復查骨髓處于緩解期，遂出院回家休養現患兒無發熱，無咳嗽、喘息、氣促、及關節疼痛等，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性淋巴細胞白血病L3型（低危）”收入院體格檢查PE：T：36.5℃HR：96次/分R：24次/分神志清楚，反應可，淺表淋巴結無明顯腫大，咽不紅，口唇無發紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音有力，四肢活動自如患兒住院期間血象變化白細胞WBC10^9/L血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242既往史：無食物、藥物過敏史，

2月前診斷“急性淋巴細胞白血病L3型”輸血史：有多次輸紅懸、血小板史家族健康史父母非近親，家庭成員無遺傳、代謝病史及類似病史主要的護理診斷一、有感染的危險二、體溫過高三、知識缺乏四、活動無耐力五、潛在并發癥護理診斷及措施一、有感染的危險

與機體免疫力低下有關護理措施：防止感染保護性隔離：入住環境較好的血液病病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日O3機消毒。醫務人員進入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監測體溫、血象變化。體溫超過38.5℃時，遵醫囑抽取血培養；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發現異常時，報告醫生及時處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；護理診斷及措施嚴格執行無菌技術操作：醫護人員接觸患兒之前要認真清洗雙手進行有創操作必須嚴格消毒避免預防接種：避免用麻疹、風疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質炎糖丸預防接種.注意個人衛生：教會家長及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫二、體溫過高與大量白血病細胞浸潤、壞死和/感染有關依據：發熱為白血病最常見癥狀。護理措施：維持體溫正常1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質衣服，汗濕后立即更換3.發熱時行物理降溫，根據醫囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監測體溫的變化三、知識缺乏家長缺乏白血病護理的相關知識依據：家長對白血病相關知識不了解，表示憂慮和擔心。護理措施：做好心理護理和健康宣教1、經常與家長交談，盡可能幫助患兒及其家長適應醫院的環境，用微笑、親切問候語或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關心患兒讓其感到溫暖；2、向家長簡單介紹的特點及國內外的治療新進展，用治愈實例進行宣教，讓其樹立戰勝疾病的信心；3、向家長介紹小兒急性淋巴細胞白血病的臨床表現，教會家長如何預防感染和觀察感染及出血征象；4、向家長講解血常規檢查的意義，使其掌握各種血細胞的正常值及異常結果的護理注意事項；5、教會家長指導患兒正確應用激素類藥物，告知其可能引起的各種不良反應；6、為患兒家長提供相互交流的機會，如定期召開家長座談會，讓家長相互交流配合治療、護理的經驗和教訓、采取積極應對措施，從而提高應對能力，增強治愈的信心；7、組織家長定期參加醫院健康教育部的活動或聘請心理及社會工作者開辦專門的知識講座，建立家長支持小組，進行個別心理輔導，支持、陪伴家長走過這段艱難之路四、活動無耐力與貧血致組織缺氧有關

護理措施：1、休息1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉后可逐漸增加活動量2）可鼓勵患兒進行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應注意安全，同時避免劇烈活動3）盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動4）引導患兒早睡早起，規律作息2、加強營養

1）化療前做好飲食指導，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產氣食物；少量多餐，早餐宜進食全天所需全天營養的大部分，進餐前和進食后1h內不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當活動，盡量使食物由胃排空后再行化療2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進食欲3）多食蔬菜水果，補充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛生，食物應清潔、衛生，食具應消毒五、潛在并發癥出血、抗腫瘤治療的副作用護理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內出血癥狀2.血小板低時臥床休息，減少活動，遵醫囑輸入血小板等止血藥物。3.觀察和處理藥物毒性反應。如長春新堿（VCR）易引周圍神經毒性、脫發柔紅霉素（DNR）副作用為骨髓抑制、心臟毒性、脫發左旋門冬酰胺酶（L-ASP）有過敏反應、急性胰腺炎、肝功受損等副作用潑尼松易導致免疫抑制、庫欣綜合征骨質疏松和高血壓甲氨蝶呤（MTX）副作用為口腔炎，消化道反應，肝腎損害依托泊苷（VP-16）副作用為骨髓抑制，消化道反應，低血壓，肝腎功能損害世界衛生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國兒科血液學組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數

<1.0<2.0<3.0<4.0

(×1012/L)*括號內為新生兒分度標準血小板（PLT）正常情況：(100-300）×10^9/L10～30萬/立方毫米當血小板計數<50×10^9/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜當血小板計數<20×10^9/L時，常有自發性出血。一般認為，當血小板計數<20×10^9/L時，需要預防性輸入血小板。PLT血小板（PLT）(100-300）×10^9/L10～30萬/立方毫米<50×10^9/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜<20×10^9/L輕度損傷可引起自發性出血一般認為，需要預防性輸入血小板思考題2、正常的白細胞是多少？1、正常的血紅蛋白是多少？3、正常的血小板是多少4、白血病患兒能否預防接種提問？1、急性白血病根據增生的細胞種類不同，分為哪幾種？2、急性白血病的臨床表現有哪些？3、出現中樞神經系統白血病時有哪些癥狀？4、正常的血小板是多少？低于多少時醫生會建議輸血？5、急性白血病患兒能否預防接種？6、白血病患兒化療時如何做健康教育？Thankyou!護理查房規范與技巧護理查房的分類護理查房的性質可分為臨床業務性的查房、教學指導性的查房、常規評價性查房。按護理查房的形式和內容可分為個案護理查房、教學查房等。按護理能級可分為責任護士查房、護士長查房和護理部查房。臨床業務性護理查房概念：臨床護理查房是護理管理中評價護理程序、實施效果，了解護士運用護理程序解決病人護理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。查房地點與位置站立順序查房前準備一般由護士長承擔主要查房者。每月1～2次，查房時間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責任護士提供病例,選擇專科危重、疑難、少見病例。查房程序報告病史護理評估（查體、查病歷）討論、評價與指導總結護理查房中六大誤區

臨床業務查房與業務講座混淆護理人員查閱文獻資料的意識淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當時無記錄，事后補記護理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習興趣，提高分析問題解決問題的能力。對管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。在教學上，能滿足臨床教學需要，提高教學質量。

業務查房的臨床應用

通過業務查房，提高護理人員專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

業務查房目的

業務查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理基礎護理、專科護理落實情況結合病例學習國內外護理新動態、新業務、新技術

查房的時間

每次1—2小時介紹案例10分鐘護理評估20分鐘討論50分鐘小結10分鐘

查房前的準備（1）病人的準備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準備：選擇病人，了解病情，查閱相關資科。（3）護士準備：參加查房前熟悉病情，作提問準備。（4）物品的準備：治療車，護理體檢所需用品，病歷。

查房的形式床邊形式（1）進入病房順序：主查者(護士長）高年資護師低年資護師護士進修護士實習護士。

查房站位

主查者考核者高年資護師主管護師低年資護師責任護師

進修實習護士患者

示教室形式

學生和責任護士坐在前位（最好是圓形桌）

匯報病史基本資料；主訴；現病史；既往史；日常生活形態；家屬健康史；心理社會史；客觀資料；

匯報病史入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。匯報病史（要求背病史）。

分析與討論1、主查者對責任護士或實習護士匯報的病史、體格檢查，逐項核對，發現錯誤予糾正。

2、結合責任護士匯報的病史、體檢等收集的資料進行整理，從病人的生理、心理、社會等方面進行分析。

3、討論責任護士提出的護理問題是否正確，護理措施是否得當。

提問與總結主查者提問下級護士與病人病情有關的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進一步解決的問題。

指導主查者結合本病例介紹有關國內外的新進展。回答責任護士需要幫助解決的問題，指出責任護師匯報病史及護理過程中存在的不足。

護理查房應注意的問題1、護理查房應有目的地選擇查房的內容。

2、充分體現以病人為中心的思想。

3、護士要掌握一定的溝通技巧，與病人進行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護理措施，增進護患關系，促進病人康復。

4、主查人注重自身業務素質的提高。

考核方法

1、成立考核小組

護理部主任、副主任、護理教研室成員及內外科副主任護師。

2、考核小組查房前對病人評估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護理病歷發送至考核者，考核人員查房前對病人進行全面評估、了解病情。

考核方法

3、制定考核表

對整個查房過程按“查房考核表”予以考核并進行現場指導與點評。

考核方法

考評內容（對責任護士的考評）(1)病人一般資料。(2)主訴、現病史、既往史。(3)護理體檢（有意義的結果）(4)實驗室和輔助檢查（有意義的結果）。(5)入院時主要護理問題，有效護理措施。(6)目前病情，目前存在問題。(7)提出需上級護師幫助解決的問題或者困惑問題。(8)正確回答主管護師的提問。責任護士匯報病史

考評內容（對責任護士的考評）（1）評估及時、全面、具體。（2）及時發現問題，措施有針對性。（3）措施落實。（4）效果評價到位，有連續性。（5）通暢、流暢、邏輯性強、無涂改。（6）對下級護理記錄檢查，修改。

考評內容(對主查者的考評)

（1