余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。急、慢性腎衰竭的診斷及治療0●●●●●●余秉治●●●●●●●●●●●●●●●●●急性腎衰竭●●●●●●0●●●急性腎衰竭(ARF)是一個由多種病因引起的臨床綜合征,表現為腎功能急劇惡化,并有體內代謝產物潴留,水、電解質及酸堿平衡紊亂。★是一個病理生理過程★基本特點:GFR急驟下降,Scr升高與GFR下降不成比例。★無明確數值。近十幾年來我們學生體質正在發生改變，體質成逐年下降趨勢。遺傳、營養、體育運動三個方面因數主要決定體質。遺傳因素很難改變；學生的飲食水平不斷提高，營養狀況得到很大改善，不在是影響體質的重要因素，我們不得不將學生體質下降的原因歸到體育運動中。應該如何進一步加強學校體育教育管理，提高初中階段獨生子女學校體育的質量，注意哪些問題。一、學校體育管理的概念。體育管理，即體育領域里的管理活動。學校體育管理是為了達到學校體育管理的目標，充分發揮有限的人力、物力、財力、信息和時間等因數的作用。體育課、早操、課間操、課外鍛煉、代表隊訓練和運動競賽等很多方面都是學校體育管理的工作，各個方面是有機聯系，相互促進的。二、獨生子女初中學生的界定（一）獨生子女初中學生是指初中學生在家中是父母唯一孩子、沒有其它兄弟姐妹或兄弟姐妹身亡的受試者而言。因此，并不包含“有兄弟的唯一女孩”，或“有姊妹的唯一男孩”。（二）由于獨生子女是家庭的核心，家庭的成員以獨生子女為中心，獨生子女學習的任務就是一切以讀書為中心。這期間便使得部分獨生子女嬌生慣養、怕苦、怕累的思想，獨生子女存在怕苦、怕累、膽怯、意志力薄弱等現象就很普遍。然而體育運動是對意志力和進取心的要求，激勵并支持人們通過持之以恒的鍛煉，去戰勝類似依賴、懶惰等人性的弱點，使人的個性品質得到磨礪。管理好學校體育對培養良好的個性品質、激發個人的興趣愛好起著一定的積極作用。（三）研究表明獨生子知識面寬、智力早熟、興趣廣泛，大多聰明、機智，有較好的學習基礎，但是任性、不能與同學很好的合作，有較強的依賴性，使得獨生子女們冷漠、孤獨，也在一定程度上影響到他們的心理健康，也影響到與同學的關系以及體育運動的效果。在體育態度方面，獨生子女初中學生弱于非獨生子女初中學生，這主要是由于獨生子女初中學生更加重視自己文化課學習成績的好壞，忽視體育鍛煉，忽視了良好體育運動習慣的養成。獨生子女雖然有溫和、順良、聰智等優點，但也有不少諸如自私、嫉妒、固執、缺乏社會交際能力等缺點。容易形成流于淺近、功利和感官化的消閑文化氛圍，因而產生一系列嚴重影響他們健康人格塑造的心理和行為障礙。三、調整學校體育教學內容，適應獨生子女初中學生的身心需求。學校體育要在教育獨生子女方面發揮作用，要在增強青少年體質上顯示本質功能，就必須了解、掌握獨生子女的心理、生理特點，了解、掌握獨生子女體育學習和運動訓練的特點、規律，必須采取相應的對策和措施。（一）在課堂教學中以表揚為主。教學中要注意糾正獨生子女的任性、驕橫、懶惰等不良習慣，及時發現和表揚他們熱情大方、聰明機智和充滿自信的優點，為他們營造心情舒暢、積極主動的學習氣氛。（二）適當增加集體項目的教學內容。獨生子女由于缺乏同齡伙伴，所以與同齡人交往機會相對較少，往往不能正確地認識自己，通過集體項目的運動，相互頻繁的合作與配合，可培養獨生子女的寬容和助人為樂的好品德，以及沉著冷靜、團結協作的個性心理。（三）增加獨立解決問題的教學內容。學校體育以實踐機會較多而見長，在體育教學中，一方面盡量多為學生創造實際練習機會，另一方面讓學生通過分析思考，領悟正確的動作要領，這樣不僅能發揮獨生子女的智力優勢，同時更能培養他們獨立思考和獨立解決問題的能力。（四）加強體育教學中運動負荷量的安排。合理安排運動負荷可以適當的改善獨生子女在身體素質方面的缺陷，體育運動的基本功能就是健身功能，通過合理的體育運動，可以增加學生的機體能力，改善獨生子女在速度、力量和耐力方面的不足。（五）增強體育教育的人文性和娛樂性。素質教育的首要目標就是教會學生做人，同時新課程標準也強調要提高學生的心理素質和社會適應能力。體育的娛樂性隱藏在體育的競技性之中，通過運動競賽可培養獨生子女的競爭協作意識。（六）正確引導學生科學的參加課外體育鍛煉。課外體育活動可以采用大學校園里的俱樂部式、體育協會等，使初中學生真正參加學生喜歡的項目，同時發揮體育教師的專項特長，指導學生課外鍛煉，激發學生鍛煉的積極性；培養、發展學生的強項；為終身體育鍛煉的習慣奠定基礎。加強宣傳力度，改變“從事體育的孩子是頭腦簡單、四肢發達”的觀念。提高社會、家長對學生身體素質發展的認識，擺正德、智、體三者的關系，使學生養成良好的運動習慣，健康地成長。一、給學生留下一個良好的第一印象初一學生的年齡特征決定了他們對事物好惡的片面性、隨意性及遷移性。當他們的第一印象比較好時，就會把這種“好感”遷移到你所教的學科上。此外，教師的思維方式，教學態度等，也將對你所教的學生產生潛移默化的作用，甚至會影響到他們一生對數學的態度和看法，因此，數學教師一定要注意自己的一切，從自己的著裝，到說話的語音、語調，以及自己的肢體語言，都力爭要給學生留下個好的第一印象。很多教師特別是一些新教師，怕自己不能震住學生，所以在首次與學生接觸時，喜歡板著臉，搭老師架子。但這樣做，不但不能起到預期的作用，還在不知不覺中拉開了教師與學生的距離。二、精心上好第一節序言課據抽樣調查，初一學生對數學是比較喜歡的，但具有不穩定性。剛開始學習時，出于好奇，興趣較濃，在上第一課時，學生們一般都抱著見一見“廬山真面目”的心理，期待著能夠得到心理上的滿足，得到上課的樂趣。如果這一節課處理得不理想，就會使學生大失所望，因此，教師對第一節課不能掉以輕心，不加重視，使學生失去學習數學的興趣和感情。而應精心設計，激發學生的好奇心，認識學習數學的重要性，從而培養學生學習數學的興趣和感情。基于以上原因，我在上第一節課時，選擇了請幾個學生和我一起做游戲“猜年齡”作為引入，在一一猜對了各個學生的年齡后，請學生一起思考：老師為什么能猜對？神在什么地方？這個問題一下把學生的興趣吊了起來，他們通過討論、交流，得出了結論，并設計出了其它一些游戲規則，自己過了一下“神算子”的癮。這個游戲，同時還立即拉近了我和學生的距離。三、努力處理好每章的第一節課一般來說，每一章的第一節內容都是本章的重要概念，是一章的核心所在。這樣的課教師準備得充分與否，教學內容組織得合理與否，方法恰當與否，必將影響到課堂教學效果，影響到學生對概念的掌握，甚至影響到后面章節的學習。尤其是對于第一次出現的概念，要一次講清、講透。若一開始就講不清楚，甚至出錯，后面要想讓學生糾正就很難，甚至花較大的精力和時間都不一定會得到好的效果。因為第一次的印象形成的概念和結論是非常深刻而且將是永久的。華師大版新教材在每一章的開始，都設置有一副表現該章主要內容的導圖和導入語，激發學生的學習興趣與求知欲望。但部分教師卻忽略了這些導圖和導入語的作用，對它視而不見，或者一帶而過。用好這些圖，會給學生留下極為深刻的印象。比如，第十章“統計初步”的引入，“魚缸里有多少條魚”和“池塘里有多少條魚”兩幅圖一下就吸引了學生的好奇心：這兩幅圖什么意思？本章究竟研究什么內容？老師稍加點撥，學生才恍然大悟：原來要知道魚有多少條，有時候可以一條一條數（普查），有時候只能用部分來估計全體（抽樣調查），所以本章研究的就是如何用部分來估計全體的問題。如此形象、深入的引入，學生怎會不留下深刻的印象呢？四、認真對待每位學生的第一次提問課堂提問作為教學過程中的重要手段，是不容忽視的，它能夠及時地反饋學生的學習信息，教師則可以及時根據學習的具體情況來調整教學過程、方法和內容，以便提高教學效果。1.設計的問題要適應學生年齡和個人能力水平，所提問題要有一定的梯度，要兼顧到班里各個水平層次的學生。2.要特別注意明確問題的重點，問題內容要集中，不要東拉西扯，不著要點。3.提問問題的答案要明確、簡潔，不要摸棱兩可。4.注意保護學生回答問題的積極性，學生回答后多鼓勵，對回答不對的學生要分析錯因，明確修正方法等。五、設計好第一次數學考試考試是教師檢查學生掌握知識情況的手段，也是學生自我評價的一次機會。對于第一次數學測驗，學生一般會作較充分的準備。由于初一學生對問題的評價是表面的，興趣是不穩定的，就往往會因一時一事的失利而感到一切都差。因此教師要努力設計好第一次考試，不要讓那些已經做了較大努力，但反應較遲鈍的學生第一次考試慘敗，防止挫傷他們學習數學的積極性。第一次考試應設計得合理，難度應適中，應使絕大多數學生考出較理想的成績。這樣學生就會感到數學并不難學，對今后學數學的自信心會增強。總之，在初中數學教學過程中，要重視“首因效應”，創造出好的首因效應，避免學生提前分化，為今后的學習打好基礎。今年九四屆學生聚會，幾個學生遇見我的第一句話就說：“老師，我們至今仍清楚地記得初一你給我們上第一節課的情景，記得你當時叫哪幾個同學回答了問題，就是那一節課，讓我們深深地喜歡上了數學。”這屆學生，雖然就讀的是農村普通中學，但他們在中考和數學競賽中均取得了可喜成績，他們中有個學生還以昆山市第一名的成績獲得了全國聯賽二等獎。他們的話，讓我更深深體會到，初一教學“首因效應”的重要性。急、慢性腎衰竭的診斷及治療0●●●●●●余秉治●●●●●●●●●●●●●●●●●急性腎衰竭●●●●●●0●●●急性腎衰竭(ARF)是一個由多種病因引起的臨床綜合征,表現為腎功能急劇惡化,并有體內代謝產物潴留,水、電解質及酸堿平衡紊亂。★是一個病理生理過程★基本特點:GFR急驟下降,Scr升高與GFR下降不成比例。★無明確數值。●●●●●●●●病因與分類●●0●●●●按解剖部位腎前性腎性腎后性般而言,在全部ARF中,腎前性約占55%~60%,腎性約占35%~40%(其中絕大多數為急性腎小管壞死),腎后性的僅占<5%按臨床特點多尿型少尿型按器官功能性器質性●●●●●●●●●●0●●腎前性腎性腎后性)腎前性ARF(Prerenalfailure●●●●●●●●●●0●●●原因有效循環血量減少,腎臟血流灌注不足臨床特點①具有導致腎臟缺血的明確病因(如脫水、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等)②尿量減少,尿鈉<20mmo/L,尿比重>1.020,尿滲透壓>500mosm/L。③SCr及BUN增高,且二者增高不成比例,BUN增高更明顯(當二者均以mg/d1做單位時,Scr與BUN的比值>10)。④尿常規多正常。無腎實質損害,為功能性腎衰,去除病因,腎功能迅速恢復。●●●●發病機制●●●●●●0●●有效循環血量↓腎血流量急劇GFR腎小管重吸收↑少尿內環境紊亂●●●●●●●●●●0●●長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發展成急性腎小管壞死(ATN),即從功能性ARF發展成器質性ARF,二者治療方案及預后十分不同,因此,腎前性ARF常需與ATN鑒別。●●●●●●●●(-)腎后性ARF((Postrenalrenalfailure))甜原因腎以下尿路梗阻臨床特點①有導致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質性疾病引起(如尿路內、外腫瘤,尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病導致(如神經源性膀胱)②臨床上常突然出現無尿,部分患者早期可先無尿與多尿交替,然后完全無尿,SCr及BUN迅速上升。●●●●●●●●●●0●●●③影像學檢查常見雙側腎盂積水,及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻,還可見膀胱尿潴留。但是又必須強調,若尿路梗阻發生非常迅速(如雙腎出血血塊梗阻輸尿管,或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等),因腎小囊壓迅速增高,濾過壓迅速減少,患者很快無尿,此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張,對這一特殊情況要有所認識。早期無腎實質損害,屬功能性腎衰。晚