16例胃腸道間質瘤CT分析

【關鍵詞】胃腸疾??；體層攝影術，X線計算機；間質瘤

胃腸道間質瘤以往多歸為平滑肌腫瘤。Mazur等［1］于1983年首次提出,可能起源于胃腸道卡哈爾間質細胞，近年來，Miettinen又將其定義為原發于胃腸道、大網膜和腸系膜的KIT染色陽性的梭形細胞或上皮樣細胞的間質腫瘤?；仡櫺苑治?6例經手術、病理證實的GIST的CT資料,以探討CT對GIST的診斷價值,提高對該疾病CT表現的認識。

1材料與方法

臨床資料

收集我院2002年1月～2006年9月16例胃腸道間質瘤患者,男10例,女6例,年齡40～77歲,均在40歲以上,平均60歲。所有患者均經病理證實,并有較完整的CT資料。本組患者多以腹部腫塊就診,臨床發現腹部腫塊7例,腹脹及腹部隱痛不適2例,嘔血2例,黑便3例,進行性吞咽困難1例,無癥狀和體征1例。

檢查方法

禁食6h,檢查前1h口服2%泛影葡胺800ml,掃描前15min再服200ml。采用SiemensEmotion螺旋CT掃描。層厚10mm,間隔10mm,Pitch。常規掃描后,增強掃描,高壓靜脈注射碘海醇Omnipaque100ml,流率2～3ml/S,60～70S掃描。檢查范圍視病情而定,如病變部位不明確,則作全腹掃描。

2結果

GIST的形態、大小、部位及數量

良性病灶多為圓形或類圓形,惡性病灶多為不規則形或呈分葉狀。腫塊大小為2～12cm，3例良性GIST有2例直徑cm，1例直徑為cm；13例惡性GIST有11例腫塊直徑≥cm，2例腫塊直徑cm,直徑分別為cm、cm。病變發生于食道1例,胃10例,十二指腸2例,空腸1例,回腸2例。以胃部發生比例最高,占%。腫瘤不沿胃腸道壁浸潤蔓延,而垂直于胃腸道生長,并傾向外生性,根據腫瘤與胃腸道的關系分為腔內型,腔內外型及腔外型。3例良性GIST中2例向腔外突出,與胃腸外壁少許粘連或呈銳角相貼,腫瘤最大徑位于胃腸壁外,向腔內突出者1例；13例惡性GIST中向腔外突出的9例,與胃腸外壁少許粘連或呈銳角相貼,腫瘤最大徑位于胃腸壁外。向腔內外突出的2例。GIST一般少見同時多源性發病,本組病例亦未見多發者。

GIST的密度改變

腫瘤可出現等密度、等低密度或高等低混雜密度,鈣化少見,本組病例中未見鈣化。平掃：3例良性GIST均呈較均勻等密度,其中1例可見較小壞死灶。13例惡性GIST中,腫塊周邊呈等密度,中間呈略低密度或低密度者10例；呈高等低混雜密度者1例,腫塊內有出血、壞死；呈均勻等密度者2例。6例CT增強掃描:1例良性GIST增強呈中等度較均勻強化,5例GIST中4例呈明顯不均勻強化,其內可見多數小囊狀壞死改變者或病灶中央大片壞死,1例呈中等度均勻強化。

GIST的邊界及其鄰近結構的關系

腫塊邊界清楚,與鄰近器官間脂肪層存在,鄰近結構僅為輕度或明顯受壓改變者11例,其中良性者3例,惡性8例；腫塊邊界不清,與鄰近器官間脂肪層模糊或消失,與鄰近結構粘連明顯或直接侵犯周邊器官者5例,均為惡性。

GIST的性質、轉移及復發

16例中GIST良性3例,惡性13例。13例惡性中有1例發生腸系膜、腹膜、胸膜轉移,表現為腸系膜多發腫塊,大量腹水、胸腔積液。GIST術后較易復發,本組3例良性GIST均無復發,13例惡性GIST中有11例未轉移者行手術治療,經隨訪觀察,3例有局部復發,1例合并腹膜轉移及胸膜轉移,表現為大量腹水及胸膜多發結節；1例合并有腸系膜轉移,表現為腸系膜多發腫塊,平掃及增強發現有類似原發腫瘤；1例合并有肝轉移及系膜轉移。

病理學檢查

16例均行病理檢查,光鏡下2例由梭形細胞構成,其余14例均由梭形細胞和上皮樣細胞構成,但以梭形細胞為主。腫瘤細胞呈梭形或上皮樣多邊形,排列成編織狀、旋渦狀或柵欄狀。16例GIST患者均行免疫組織化學CD117和CD34檢查,采用Envision兩步法,結果顯示:CD117均為陽性；CD3412例為陽性,4例為陰性。

3討論

過去認為，GIST系平滑肌源性腫瘤或神經源性腫瘤,是因為光鏡下表現與兩者非常相似。隨著免疫組織化學和超微結構研究的發展,國內外學者基本同意GIST是一類獨立的來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤,部分可伴有平滑肌和神經鞘細胞的不完全分化［1］。GIST的免疫組織化學特征為CD117、CD34陽性,其陽性率分別高達%及%。而CD117對GIST具有高敏感性和特異性,較以往受重視的CD34更具有診斷意義［2］。本組病例CD117、CD34的陽性率分別達100%、75%,基本符合上述觀點。

GIST可發生于胃腸道任何部位,最常見于胃,其次是小腸,結腸和食管少見。本組以胃部發生比例最高,占%,與以往文獻報道的結果相同。胃腸道間質腫瘤不沿胃腸道壁浸潤蔓延,而垂直于胃腸道生長,可向腔內或腔外,一般說來,GIST傾向于向腔外生長。根據腫瘤與胃腸道壁的關系分為腔內型、腔內外型及腔外型。其中腔外型表現為與胃腸外壁少許粘連或呈銳角相貼,腫瘤最大直徑位于胃腸壁外,根據此特征,可作出相應的CT診斷。大部分GIST與胃腸道關系密切,CT檢查對其定位準確,部分胃腸道外型GIST瘤蒂被掩蓋,僅表現與胃腸外壁少許粘連,鄰近管壁無增厚表現,故CT上定位有時較為困難,僅能按就近原則推測其起源部位。當腫瘤較大時周圍器官明顯受侵,易誤診為周圍器官發生的腫瘤,亦應引起足夠重視。CT冠狀及矢狀位重建有利于從三維觀察和分析腫瘤與胃腸道的關系。

CT能顯示腫瘤的大小、形態、與胃圍結構的關系以及腫瘤內部有無出血、壞死、鈣化,增強掃描可顯示腫瘤的血供情況。方松華等［3］研究21例胃腸道間質瘤的CT表現,發現11例腫塊內有較顯著的壞死,腫塊實體部分均見較明顯的強化,但腫瘤內出血僅見1例。本組16例中11例可見腫塊內較顯著的壞死,5例增強者腫塊實體部分均可見較明顯的強化,腫瘤內出血僅見1例,與方松華等的報道相比,本組腫塊壞死率較高。GIST的鈣化并不常見,方松華等報道的21例中僅3例周邊小點狀鈣化，本組資料未見腫塊鈣化征象。

GIST生物學行為從良性到惡性往往缺乏明顯的分界,因此判斷其良惡性仍有很大的困難,腫瘤大小及有無壞死是影響良惡性的主要因素［4］。良性GIST腫瘤直徑多小于5cm,密度均勻,增強檢查呈中等均勻強化,邊界清晰,無周圍結構侵犯。本組16例中有3例為良性,2例腫塊小于5cm;惡性GIST腫瘤多大于5cm,平掃密度不均勻,增強掃描呈中度到明顯不均勻強化,瘤灶內有壞死、液化、囊變,邊緣可呈分葉狀,可直接侵犯鄰近器官或出現肝臟、腹膜及腸系膜等轉移。本組16例中有13例為惡性,11例腫塊直徑大于5cm，11例中可見較明顯的腫瘤內壞死、液化、囊變,周邊實體腫瘤組織強化較明顯,邊緣可見分葉,有4例可見其它部位的轉移灶。惡性GIST,邊界可不清楚,亦可清楚。Burkill等［5］認為即使是惡性GIST,也以邊界清楚多見。戚紹林等［6］研究表明腫塊境界大多清晰光整,即使是巨大的惡性GIST,其對周圍組織的浸潤也相對輕微,僅表現為腫塊邊緣與鄰近結構的分界趨于模糊。本組13例惡性GIST有8例邊緣清晰,與文獻報道的CT所見基本相似。鄒玉堅等［7］認為惡性GIST在CT影像上之所以顯示邊緣清晰,主要是因為該腫瘤為黏膜下腫瘤,內有胃腸道黏膜,外有胃腸道漿膜層的阻隔，一旦腫瘤突破了黏膜、漿膜層,腫瘤邊緣的顯示就會模糊,并侵犯周圍組織。

易轉移和局部復發是GIST的一個特點。即使徹底手術切除,復發率仍高,通常在手術區局部復發或轉移到肝、腹膜和腸系膜。淋巴結轉移、骨及肺轉移均非常少見［7］。本組16例GIST患者,CT顯示13例惡性中有1例發生腸系膜、腹膜、胸膜轉移。11例未轉移者均行手術治療,已有3例有局部復發，合并腹膜轉移和胸膜轉移1例,腸系膜轉移1例,肝轉移及腸系膜轉移1例。未發現周圍淋巴結、骨及肺轉移征象。

GIST在CT上主要與胃腸道平滑肌源性腫瘤、神經源性腫瘤相鑒別。平滑肌源性腫瘤除食管與直腸外,胃腸其它部位少見,多為良性,為平滑肌瘤一般較小,有時多發。胃腸道源性腫瘤極為少見,一般無出血、壞死、囊變,僅少數惡變后容易出現壞死、出血。但在大多數情況下,由于GIST與平滑肌源性或神經源性腫瘤CT表現極為相似,單憑CT征象難以鑒別,確診仍需依賴病理及電子顯微鏡［8］。4

【參考文獻】

［1］戴瑜珍.胃腸道間質瘤病理特征研究進展［J］.安慶醫學,2006：47-48.

［2］HirotalS，IsozakiK，MoriyamaY，etmutationsofC-kitinhumangastrointestinalstromaltumor［J］.Science,1998:577-5809.

［3］方松華,羅葉旋,孟磊,等.胃腸道間質瘤的CT診斷［J］.臨床放射學雜志,2002:280-282.

［4］唐海燕.23例胃腸道間質瘤臨床病理特征分析［J］.現代醫藥衛生,2008：100-101.

［5］BurkillG，BadranM，Al-MuderisO，etgastrointestinalstromaltumor：distribution，iamgingfeatures，andpatte