關于常見精神病理綜合征的識別與診斷第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Page

2內容提要器質性精神病理綜合征的診斷注意事項1三器質性精神損傷與傷殘的預后因素二器質性精神病理綜合征的常見類型一第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三一、器質性精神病理綜合征的

常見類型第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三確定精神障礙的性質與類型排除偽裝之后，澄清精神障礙的性質與類型，是精神損傷與傷殘鑒定的第二大任務。熟悉ICD及CCMD常見器質性精神病理綜合征的臨床特點及診斷要點掌握器質性與功能性精神病理綜合征的鑒別

第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三02.41腦震蕩所致后遺綜合癥CCMD-3對顱腦損傷大體分類02.42腦挫傷所致后遺綜合癥第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三(一)八大器質性精神病理綜合征

（CCMD-3）

1.器質性智能損害（癡呆）2.器質性遺忘（記憶損害）3.器質性人格改變（習慣與沖動控制障礙）4.器質性意識障礙（譫妄）5.器質性精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張癥）6.器質性情感障礙（躁狂綜合征、抑郁綜合征）7.器質性癔癥樣綜合征（分離或轉換障礙）8.器質性神經癥樣綜合征（神衰、焦慮、情緒不穩）第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（二）腦損害所致器質性精神病理綜合征

CCMD-3與ICD-10對照第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三腦損害所致器質性精神病理綜合征

CCMD-3與ICD-10對照第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三二、器質性精神病理綜合征的診斷注意事項第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（一）腦損害所致器質性精神障礙的診斷要領1.有腦器質性損害的證據或神經系統體征影像學證據；語言、運動等神經功能障礙2.有認知功能缺損的表現智力、記憶缺損的表現（臨床檢查或客觀檢測結果）3.符合某種精神病理綜合征的臨床特點符合某種精神病理綜合征的診斷標準4.排除偽裝和夸大精神癥狀的情況臨床檢查、心理測驗第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（二）各類器質性病理綜合征的

診斷要點及注意事項第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ.器質性智能損害的診斷注意事項1.智力是多種精神功能的完整形式：由多種能力形成，包括：記憶、理解、思維、計算、判斷等智力因素智力損害：2種及2種以上智力因素損害。2.智力缺損由二個要素組成：智力=智商+社會功能（能力）；不能僅用智商來反映個體的智力水平3.檢查方法：（1）臨床檢查：“簡易智能狀態檢查表（MMSE）”，可大致反映個體的一般常識、語言功能、理解、計算、判斷、短時記憶、長時記憶等能力。（2）心理測驗：①智商測定：成套的“智力量表”，如：韋氏智力量表、中國智力量表②社會功能評定：成年前：兒童適應行為評定量表成年后：成人智殘評定量表第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ.器質性遺忘（記憶損害）的診斷注意事項1.單純記憶損害不多見：但精神傷殘鑒定診斷頻率不低通常是智力損害的主要表現；當有其他智力因素損害時，不能診斷器質性遺忘單純記憶損害對社會功能影響較同等智力損害要輕（借助于其他智力因素補償）合并其他智力因素受損時，不能診斷器質性遺忘，且程度判斷以“就高原則”2.近記憶損害的含義：對新近發生的事物難以回憶CCMD-3將近記憶表達為“順行性和逆行性遺忘”，這一提法不正確；

“順行性和逆行性遺忘”通常描述對某一事件前后所發生事物的不能回憶近記憶損害則指對新近事物的記憶障礙3.臨床特點與慢性器質性遺忘雷同：器質性遺忘的記憶障礙規律：近記憶損害

遠記憶損害

記憶錯誤（錯構、虛構）即刻記憶：主要反映注意力和意識狀況，不能作為診斷記憶障礙的依據第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ.器質性人格改變的診斷注意事項1.診斷標準太寬泛，只要符合下列1項即可診斷，《工傷標標準》（2014年版）指出需要滿足二項：①語速和語流明顯改變，如以贅述或粘滯為特征；②目的性活動能力降低，尤以耗時較久才能得到滿足的活動更明顯；③認知障礙，如偏執觀念、過分沉緬于某一主題（如宗教），或單純以對或錯來對他人進行僵化的分類；④情感障礙，如情緒不穩、欣快、膚淺、情感流露不協調、易激惹，或淡漠；⑤不可抑制的需要和沖動，不顧后果和社會規范；⑥性行為改變；第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ.器質性人格改變的診斷注意事項（續）2.容易與腦外傷后綜合征混淆，鑒別要點：3.人格改變的非器質性影響因素較多傷前人格特征傷后社會心理因素（包括糾紛事件處理不當等）鑒別點腦外傷所致人格改變腦外傷后綜合征臨床表現以態度和行為改變突出神經衰弱癥狀多見癥狀特點呈持續性態度行為變化呈間斷性對象選擇態度行為無選擇性態度行為有選擇性第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅳ.器質性意識障礙的診斷注意事項

1.主要特點：(1)注意及即刻記憶受損明顯；(2)時間定向障礙突出，嚴重時也有人物和地點定向障礙；(3)錯覺或幻視多見；(4)睡眠-覺醒周期紊亂：晝輕夜重2.腦外傷所致譫妄持續時間：比普通疾病的譫妄時間長可長達2-3個月（直至腦水腫消除為止）病情每日波動大3.此狀態屬于醫療未終結，不應評定精神傷殘等級。第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅴ.器質性精神病性癥狀的診斷注意事項1.器質性精神病性癥狀的界定幻覺、妄想、緊張綜合征不多見，約5%2.器質性精神病性癥狀嚴重程度差異較大一部分“器質性精神病性癥狀”比“器質性人格改變”輕3.器質性精神病性癥狀的臨床特點多數在行為紊亂的過程中隱約可見片斷、凌亂的幻覺和妄想觀念。與患者認知功能損傷程度有關，認知功能損傷越嚴重者，幻覺妄想的內容越模糊、不明確由于智力損傷，抽象思維及分析概括能力差，難以形成固定、成形的思維結構。“固定”，指不因時間、對象、地點的改變或消失，不是指妄想對象固定“成形”，指妄想從起因到體驗、最后做出行為反應能看出這一過程第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅵ.器質性情感障礙的診斷注意事項1.臨床類型（ICD-10）：（1）器質性躁狂（2）器質性抑郁（3）器質性雙相障礙2.鑒別要點：鑒別點器質性情感障礙功能性情感障礙影像改變有腦器質性損傷的影像學證據無腦器質性損傷證據認知功能有認知功能損害表現，即使沒有智力或記憶測驗分值上的異常，也可見幼稚或欣快情緒和行為表現無認知功能損害表現癥狀特點內容單調，自得其樂，知情意協調性不足，感染力較差內容豐富、知情意協調一致，有感染力第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅶ.器質性分離性障礙的診斷注意事項1.發病機制：不甚清楚，一般認為功能性癔癥是大腦皮層的功能削弱、或大腦皮層與皮層下之間的功能分離或不協調所致。腦外傷導致大腦皮層損傷多件，皮層功能常被削弱，更容易引起分離性障礙。2.鑒別要點：鑒別點器質性分離性障礙功能性分離性障礙顱腦損傷常有顱腦器質性損傷，但也不重無顱腦器質性損傷既往病史無分離性障礙病史常有分離性障礙病史起病時間緊接顱腦外傷后發病在顱腦外傷急性期恢復后誘發因素勞累、或疲勞誘發心理因素誘發消除因素隨顱腦外傷恢復而好轉或終止隨顱腦外傷恢復而加重第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Ⅷ.器質性神經癥樣綜合征的診斷注意事項1.臨床類型：器質性情緒不穩定障礙：明顯和持續的情緒失禁或不穩定，易疲乏，或有不愉快的軀體不適（頭暈和疼痛），容易診斷為器質性人格改變器質性焦慮障礙：多表現為廣泛性焦慮，有認知損害基礎腦震蕩后綜合征、腦挫裂傷后綜合征：表現為“神衰綜合征”2.癥狀特點（器質性與功能性鑒別要點）：癥狀受天氣變化、勞累等生物因素影響（變天、勞累癥狀較重）對聲光敏感（噪音、吵鬧聲；陽光、燈光）對酒精、煙草的耐受性降低第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三附加：輕度認知障礙1.診斷要點：認知功能下降：包括記憶損害，學習或集中注意力困難客觀測驗可發現異常：邊緣智商，或邊緣記憶商癥狀不足以診斷輕度器質性癡呆、或輕度器質性遺忘2.鑒定意義：《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》標準（GB/T18667-2002）通常可“建議”評定為“十級傷殘”《職工工傷與職業病致殘等級》標準（GB/T16180-2014）評定為“七級傷殘”（邊緣智能損害或邊緣記憶損害）第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三三、器質性精神損傷與傷殘的

預后因素第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（一）腦損害所致器質性精神病理綜合征的復雜現象1.通常幾種情形同時存在：偽裝與真性精神病理綜合征并存（非常普遍）器質性與功能性綜合征并存幾種器質性綜合征合并存（很常見）同一腦損傷部位導致不同的器質性綜合征不同腦損傷部位導致相同的器質性綜合征頭顱損傷輕者癥狀相對重，損傷重者癥狀相對輕2.僅少數顱腦損傷后的精神傷殘有一定規律：額葉損傷（尤其雙額損傷）：容易表現為人格改變顳葉損傷：容易出現精神癥狀、癲癇性精神障礙頂葉損傷（尤其伴凹陷性骨折）：容易導致癲癇大發作第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（二）預后因素的作用為什么要強調預后因素：1.幫助判斷傷者目前精神障礙對今后社會功能的影響。2.由于精神傷殘的情形復雜（常有主觀因素的影響和干擾），通常難以準確評估殘情，需要借助于預后因素考慮傷殘程度。當發現有預后不良因素時，在不違反原則的情況下對可松可緊的傷殘等級評定盡可能放松，即“就高原則”對預后較好的傷者，在不違反原則的情況下可適當摳緊評定傷殘等級。3.充分體現司法精神鑒定“公平”的倫理學原則。4.盡可能避免或減少因為鑒定給預后不良的傷者帶來后患第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（三）器質性精神傷殘的預后因素1.

GCS評分（昏迷程度）：評分越低，預后越差2.昏迷時間：昏迷越長，預后越差3.顱腦損傷（TBI）臨床類型：特重型<重型<中型<輕型4.顱腦損傷的部位：腦干損傷、嚴重的彌漫性軸索損傷＞＞廣泛腦挫裂傷、腦內較大血腫、胼胝體損傷、基底節損傷

＞＞輕度腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血（量不多）＞＞單純性腦震蕩（越是排在前面的損傷，預后越差）5.順行性遺忘的時間：從能睜眼至能記事的時間，時間越長預后越差第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三(三)器質性精神傷殘的預后因素（續）6.治療是否及時，有無手術治療、高壓氧治療等機會7.繼發性腦部病理改變：如腦積水、腦萎縮等預后不良8.合并嚴重的軀體損傷：失血性休克、嚴重肺部感染或呼吸衰竭等9.受傷年齡：<5歲、>50歲的傷者預后較差10.基因檢測：19號染色體中攜帶“載脂蛋白E－4基因”者比攜帶“載脂蛋白E－2、3基因”者預后差，個體更容易表現出類似Alzeimer’s綜合癥的表現。第26頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三（四）腦損害所致器質性精神障礙的發生率并不太高追蹤10年重型顱腦損傷675例，總發生率30.52%1.器質性智能損害和器質性遺忘124例，占