61例復發性胃癌的再手術治療分析

作者：楊大明，徐幼龍，張世統，吳敏

【摘要】目的］評估復發性胃癌再次手術的治療價值。［方法］回顧性分析上海市長寧區中心醫院1991年1月至2004年1月收治的61例復發性胃癌手術治療和隨訪資料。［結果］61例患者18例行手術切除，14例行短路手術，29例行探腹術。18例手術切除組中根治性切除11例，姑息性切除7例。［結論］復發性胃癌能否再次手術切除取決于復發部位，手術切除需慎重，復發胃癌較局限的患者宜再次手術治療。

【關鍵詞】胃腫瘤復發部位外科學

Abstract:［Purpose］Toevaluatetheclinicalvalueofre-operationonpatientswithrecurrentgastriccarcinoma.［Methods］Operationandperiodicalfollow-updataof61casesundergoingre-operationforrecurrentgastriccarcinomafromJanuary1991toJanuary2004incenterhospitalofChangning,Shanghaicitywerestudiedretrospectively.［Results］Ofallpatients,resectionwasperformedin18patients,11ofthemunderwentradicalresectionandtheothers(7patients)underwentpalliationresection.Bypasswithgastrojejunostomywasperformedin14patientsandlaparotomyin29patients.［Conclusion］Whethertherecurrentgastriccarcinomacanberesectedornotdependsuponthelocationofrecurrenceinpatients.Thepatientswithlocalrecurrentgastriccarcinomashouldbeundergore-operation.

Keywords:gastricneoplasms;recurrence;surgery

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，術后復發率高。陳峻青等[1]統計胃癌根治術后有半數以上病人殘胃局部復發或遠處轉移。復發性胃癌是指胃癌經外科手術后殘胃復發的癌。復發性胃癌的生物學特點比較復雜，早期無特異性臨床表現，在各種影像學檢查中不易與術后改變相區別，早期診斷困難，給外科治療帶來很大困難[2，3]。我院自1991年1月至2004年1月收治61例復發性胃癌行再次手術，現就手術治療情況進行分析。

1材料與方法

一般資料

61例復發性胃癌患者中男性39例，女性22例；年齡33～76歲，平均年齡歲。就診時臨床表現中上腹脹痛43例，嘔血、黑便16例，納差、消瘦18例，腹塊9例，梗阻5例。手術前均經胃鏡檢查和病理活檢證實為腺癌。鋇餐檢查提示殘胃吻合口附近狹窄、充盈缺損或黏膜紊亂。上腹CT提示殘胃手術野有實質性占位，未發現遠處轉移。

首次手術情況

胃竇部癌28例，胃小彎癌17例，胃體部11例，胃底賁門部癌5例。早期胃癌4例，進展期胃癌57例。行遠端切除39例，近端切除17例，全胃切除5例。組織學類型：高、中分化腺癌16例，低分化腺癌25例，黏液腺癌11例，印戒細胞癌9例。

復發部位與時間

胃十二指腸吻合口復發17例，胃空腸吻合口復發15例，食管胃吻合口復發8例，殘胃壁復發4例，殘胃周圍手術野復發17例。手術后1年內復發21例，1~3年內復發26例，3~5年復發11例，5年以上復發3例。

再手術方式

61例復發患者中18例行手術切除，14例行短路手術，29例行探腹術。18例手術切除組中根治性切除11例，姑息性全胃切除7例。

2結果

術中情況

18例手術切除的病例中11例均達到肉眼無殘留，7例雖估計達不到根治，但因出血、梗阻原因行姑息性全胃切除。有17例為殘胃周圍復發，侵犯肝十二指腸韌帶及后腹膜，無1例達到肉眼根治。有后腹膜、盆腔遠處廣泛轉移者，估計無法達到肉眼根治者，均不做姑息性全胃切除。

術后并發癥

術后出現晚期吻合口瘺1例，肺部感染1例，尿路感染3例，頑固性腹水2例，胸腔反應性積液3例，不完全腸梗阻2例，以上均經保守治療痊愈。

隨訪結果

術后隨訪57例，隨訪率93％。全組再次手術切除后第1、3年生存率為％、％。11例根治性切除患者平均生存時間23個月；7例姑息性切除患者平均生存時間個月；未切除者1例生存18個月，1例生存13個月，其余均于1年內死亡，平均生存時間個月。

3討論

由于胃具有豐富的血運和淋巴引流，胃癌術后的復發率高于腸道腫瘤，復發性胃癌雖經多種治療，其總的生存期只有個月[1，3]。復發因素有：①胃切除范圍不夠是造成切端癌殘留的直接原因。對進展期胃癌的生物學特性不夠了解，對進展期胃體上部癌只做近端胃大部切除，或對胃體下部癌行畢Ⅰ手術。筆者認為對胃癌行遠端切除時，盡量行畢Ⅱ式術，既能保證切緣陰性，復發時再切除的概率也高。②胃周清掃范圍不夠：沒有實行規范的D2淋巴清掃手術。③胃腔內有多個原發灶：有些早期亞臨床病灶手術時容易忽視。④術中無瘤觀念不強造成醫源性腹膜轉移，⑤少數病例第一次手術誤為良性病變行胃大部切除。

復發胃癌的治療較為棘手。臨床上發現時大多處于晚期，且往往以某一復發類型為主，并存其它復發類型。因此單靠手術已無濟于事，需要采取綜合治療。日本報道切除復發胃癌374例，占同期初發胃癌的％，筆者切除18例，占同期初發病例％。

殘胃局部復發是手術治療的適應證，排除遠處轉移應爭取根治性全胃切除，包括切除吻合口附近10cm空腸和系膜內淋巴結。必要時聯合脾臟和胰腺體尾部切除。距離首次手術時間越長，且首次手術方式為畢Ⅱ式者，再次手術切除幾率越大。

對于胃周局部復發、淋巴結復發、肝轉移和腹膜轉移者，此類病人往往已出現黃疸、梗阻、腹水、消瘦等多發轉移表現，已經沒有手術條件[6，7]。

因此對于初次胃癌手術切除范圍要充分，進展期體上部胃癌宜行全胃切除，胃體下部癌宜行畢Ⅱ式手術；首次胃癌根治手術后要定期檢查胃鏡，以早期發現復發胃癌；復發胃癌再次手術宜慎重，對首次為畢Ⅱ式殘胃復發，無遠處轉移者可考慮再次手術；復發胃癌大都要采取綜合治療，化療仍是復發胃癌的主要治療手段[8，9]。

【參考文獻】

[1]王舒寶.復發性胃癌的生物學特點與外科治療[J].腹部外科,2004,17:265-266.

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