改良Hoke跟腱滑動延長術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足【摘要】［目的］推薦一種治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)方法和要點，以提高療效。［方法］采用Hoke術(shù)滑動分離延長跟腱加距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和加踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足，共48例76足。男30例，女18例，雙側(cè)28例，單側(cè)20例；平均年齡7個月，最小年齡4個月，最大18個月。術(shù)后平均隨訪1年6個月，最短6個月，最長為3年。［結(jié)果］畸形完全糾正為66足占%，畸形復發(fā)5足占%，其他2足占%。［結(jié)論］改良的Hoke跟腱滑動延長較好的糾正了馬蹄，距下關(guān)節(jié)松解跟骨與距骨之間充分的旋轉(zhuǎn)復位，而使馬蹄畸形得到更好的糾正。此種手術(shù)方法矯形可靠，簡單安全，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】先天性馬蹄足跟腱

先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒矯形外科的常見畸形〔1〕，本院自2002年開始至今年采用改良的Hoke術(shù)式治療先天性馬蹄內(nèi)翻足48例76足，取得滿意效果。

1資料與方法

一般資料

本組48例76足，男30例，女18例，雙側(cè)28例，單側(cè)20例。平均年齡7個月，最小年齡4個月，最大18個月。所有病例均表現(xiàn)為馬蹄內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。依據(jù)Dimeglio方法分型〔2〕：TypeⅠ型0例，TypeⅡa型12例，TypeⅡb型26例，TypeⅢ型10例。

手術(shù)方法

硬膜外阻滯麻醉下仰臥位，取跟腱內(nèi)側(cè)縱形切口，在跟腱上作3個切口，即遠端跟骨結(jié)節(jié)部內(nèi)側(cè)半切口，近端外側(cè)半切口，兩側(cè)半切口之間內(nèi)側(cè)半切口，所作切口使跟腱在踝關(guān)節(jié)背屈至功能位時滑動分離，用輕柔手法使踝關(guān)節(jié)背屈至功能位。并內(nèi)翻足使跟腱兩端滑動分開。然后視內(nèi)翻足的嚴重程度于遠端跟骨結(jié)節(jié)部內(nèi)側(cè)半切口下間隙行距下后關(guān)節(jié)囊松解，如馬蹄足仍顯松解不足則可同時完成踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，如中足有高弓畸形，則同時取足同側(cè)切口完成跖筋膜松解術(shù)，視前足內(nèi)收程度行脛前肌腱外移術(shù)〔3〕。

術(shù)后在不用暴力的情況下，將踝關(guān)節(jié)輕輕背屈至功能位，長腿管形石膏固定，6周后拆除石膏，佩戴支具6個月～2年。

隨訪結(jié)果

平均隨訪1年6個月，按照Garceau制定的療效標準評價〔4〕，優(yōu)54足占71%，良12足占%。優(yōu)良率為%，可2足，本組5足畸形復發(fā)。

附典型病例1例：患者，男，10個月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足10個月，經(jīng)手法保守治療不能矯正，2004年1月20日在本院行手術(shù)治療，手術(shù)前后如圖1～2。

2討論

治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的方法很多，Ponseti方法即早期連續(xù)石膏矯形加經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，輔以足外展矯形支具佩戴，是一種值得推廣的方法〔4〕，但此種方法強調(diào)早期，而早期肌力平衡手術(shù)強調(diào)脛前肌外移的作用，至于廣泛的軟組織松解手術(shù)〔5〕Turcor手術(shù)或Mckay手術(shù)則是一種不得以而為之的手術(shù)方法，并不適于絕大多數(shù)2歲以下的早期處理。

Hoke術(shù)式用于腦癱馬蹄足的矯正已有報道，作者采用改良的Hoke術(shù)式即采用跟腱滑動延長加距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和加踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)對于首次就診的患兒進行治療，同時依據(jù)個體化進行跖筋膜松解術(shù)及脛前肌腱外移術(shù)。采用Hoke跟腱滑動延長手術(shù)通過在跟腱上的3個半切口，在不用暴力背屈踝關(guān)節(jié)達功能位并內(nèi)翻足使跟腱滑動分離，同時石膏固定時踝關(guān)節(jié)背屈不小于90°，可避免過渡延長產(chǎn)生跟行足，該手術(shù)保留了跟腱腱鞘，只需跟腱滑動分離不需要縫合，則不會出現(xiàn)跟腱增粗、黏連等影響踝關(guān)節(jié)活動的并發(fā)癥。在Hoke術(shù)式的基礎上再行距下及踝關(guān)節(jié)松解術(shù)，由于距下的后關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)后囊得到松解，跟骨、距骨能得到充分的旋轉(zhuǎn)復位，使馬蹄畸形進一步糾正完全，明顯提高了手術(shù)療效。該術(shù)式針對錯過行早期保守治療時期的患兒是一種療效確切的手術(shù)方式。

圖1術(shù)前足部外觀

圖2術(shù)后足部外觀

馬蹄嚴重的病例，術(shù)后因皮膚牽拉較緊容易引起血供障礙造成后側(cè)皮膚壞死，預防措施：皮膚切開后不過分潛行剝離皮瓣，避免拉鉤過渡牽拉，術(shù)后皮膚組織須仔細認真地縫合〔3〕。可在皮膚縫合后放止血帶后再糾正足畸形，如出現(xiàn)縫合緣皮膚蒼白則先部分糾正馬蹄畸形，石膏固定2～3周后換石膏時再次糾正。盡管皮膚問題的報道較多，但在本組病例中這種情況并不明顯。

【參考文獻】

〔1〕杜士新，吉士俊，馬瑞雪,等.先天性馬蹄內(nèi)翻足病因的病理研究［J］.中華骨科雜志，2003，23：694696.

〔2〕王志剛，蔡海清，陳博昌,等.Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足［J］.中華小兒外科雜志,2004,2：11831184.

〔4〕WallaceB,methodfortheearlyevaluationofthePonsetitechiqueforthetreatmentofidiopathicclubfoot［J］.JPediatrOrthop,2003,12:133140.

〔5〕CumningsRJ,necrosisofthe