損傷防控在兒童骨折醫治中的運用

開放性骨盆骨折系高能量外力所致，傷情重，常有合并傷，易引發多種并發癥［1］，嚴重危及傷員生命，其死亡率可高達30%～50%［2］。兒童開放性骨盆骨折，創傷更為嚴重，處理難度大。損傷控制骨科強調創傷早期減少生理紊亂和炎癥反應，旨在早期行初始、快速、暫時的骨折固定，待全身情況好轉后行二期確定性處理［3］，以提高嚴重多發傷的搶救成功率。本院2000年5月～2009年12月，共收治兒童開放性骨盆骨折14例，在應用損傷控制性骨科技術后，取得了較好的治療效果，現報告如下。

1資料與方法

一般資料

其中男8例，女6例，年齡2歲10個月～12歲，平均8歲9個月。傷因:車禍傷11例，壓砸傷1例，高處墜落傷2例。按Tile分型:A型1例，B型2例，C型11例。軟組織損傷按Gustilo-Anderson分類:Ⅰ類1例，Ⅱ類3例，Ⅲ類10例。伴發其他系統損傷:顱腦傷3例，卵巢破裂1例，腹膜后血腫3例，空回腸破裂3例，直腸乙狀結腸損傷5例，泌尿系統損傷9例，會陰挫裂傷11例。運動系統其他合并損傷:坐骨神經損傷2例，股神經損傷1例，骶叢損傷3例。合并大血管損傷6例:股動靜脈損傷4例，髂外動脈損傷1例，髂總動脈損傷1例。ISS＜16者1例;16＜ISS＜25者7例;ISS＞25者6例;ISS在10～59，平均32。

救治程序

應用損傷控制骨科技術對患兒分三階段救治。患兒入院后，立即開通多處靜脈通道，給予輸液輸血，補充血容量以穩定血流動力學。出血部位的控制一般采用填塞止血法，傷口內填塞紗布，壓迫止血。應用床單或者寬敷料包裹骨盆，臨時固定骨盆，通過控制和減少骨盆容積減少出血。根據X線片，對骨盆骨折做出Tile分型。對中央和周圍神經系統損傷進行評估。直腸、陰道指檢，病情診斷清楚后給予止痛藥物。減少患者的搬動，并做好術前準備，創口根據病情給予有限清創，避免因清創造成進一步損傷。同時并發泌尿生殖系損傷和腹腔臟器損傷的不穩定骨盆骨折，在手術治療臟器損傷的同時，選擇整復內固定3例，外固定器固定6例，5例未固定。盆腔出血得到控制后，積極糾正酸中毒，復溫、改善凝血功能。待病理生理狀態及周圍軟組織情況允許時，再選擇合適的內固定。

2治療結果

14例患者中11例存活，3例搶救無效死亡，死亡率%，均在傷后6h內死于嚴重失血性休克。4例創口感染嚴重，經多次清創及植皮后傷口閉合。11例存活患者術后1年隨訪，10例恢復行走，1例半骨盆離斷患者在支具的輔助下恢復下地行走功能。典型病例見圖1。

3討論

1983年Stone等［4］提出損傷控制外科的概念。20世紀90年代，結合DCO理論的推廣，DCO概念發展起來，DCO是一種應急分期手術理念，它符合嚴重創傷先救命，后治傷的基本原則，其目的是救命、保全傷肢、控制污染、避免生理潛能進行性耗竭，為有計劃確定性手術贏得時間［5］。依據DCO的理論，對兒童骨盆骨折的救治分3個階段進行，第一階段是去除危及生命的因素并維持血流動力學穩定和控制感染。其目的是對創傷患者進行快速有效的復蘇，最終縮短損傷至手術時間。出血是造成患者早期死亡的主要原因，因為此原因造成的死亡率為25%～40%［6］。創傷后多器官功能衰竭都與大出血有直接的關系，所以早期及時有效地止血是救治的關鍵［7］。救治早期要開通多路靜脈通道，保證血液的供應。根據骨折位置對出血來源做出初步判斷。必要時行經皮血管造影術，以判斷血管損傷位置。當確定有大血管損傷時，應立即行探查結扎術。本組4例行髂內動脈結扎術。早期可應用床單兜起骨盆以暫時維持穩定性，但在系床單時應注意力度，力度過大時能造成骨折端的移位。開放性骨盆骨折均伴有合并傷及多發傷，單單依靠骨科醫師很難完成救治，多學科的會診除了可以協助救治外，還可以減少漏診率及誤診率。本科救治該種傷者成功的經驗就是急救時，要有一個完整的手術隊伍，手術時開通綠色通道，入院后要1～2h內開始手術。除了骨科醫生、護士及麻醉師緊密配合外，還需要放射科、實驗室及血庫密切協作。對于合并傷的處理，要專科專治。

第二階段，第一階段結束后應送ICU。此時患者生理功能耗竭嚴重，對預后有重要影響的因素有代謝性酸中毒、低體溫以及凝血機制紊亂，并且相互影響，被稱為“死亡三角”［8］。復蘇重點為迅速恢復血容量且糾正酸中毒，復溫、改善凝血功能和給予通氣支持。患者復溫、凝血系統恢復正常及酸中毒得到糾正被認為是第二階段的最終目的［9］。

第三階段，2次手術仍應選擇創傷相對較小的手術方案。外固定架能保持骨盆穩定的則繼續維持外固定架固定。一些不穩定的骨折，采用了接骨板固定。關于2次手術固定的時間目前仍存在爭議。但大部分學者主張在36～72h內進行［10］，作者認為應在病情平穩的情況下進行手術，如果血液動力學不穩定時還應推遲手術，時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態及周圍軟組織情況。

4結論

兒童開放性骨折有較高的死亡率，本組病例即使采用了DCO技術，但死亡