肺炎流行病學(xué)

【摘要】目的探討重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎流行病學(xué)特征、相關(guān)危險因素及對策。方法收集本院2005年1月至2008年12月重癥監(jiān)護室內(nèi)行機械通氣患者258例,進行回顧性分析。結(jié)果本組VAP的發(fā)生率為%，病死率%。共檢出病原菌150株，其中Ｇ－桿菌%、G+菌%、真菌%。非VAP組病死率15%。結(jié)論VAP發(fā)病率和病死率高，機械通氣時間、高齡、慢性基礎(chǔ)疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管是VAP的發(fā)生的獨立危險因素；VAP的主要致病茵為Ｇ－桿菌；盡量縮短上機時間和避免醫(yī)源性危險因素是主要對策。

【關(guān)鍵詞】呼吸機相關(guān)性肺炎流行病學(xué)病原菌

研究VAP的流行病學(xué)與危險因素對于臨床提高機械通氣應(yīng)用水平，降低死亡率，降低醫(yī)療成本，有重要的現(xiàn)實意義。本文分析我院2005年1月至2008年12月重癥監(jiān)護病房患者VAP的發(fā)生率以及病原菌分布特點，探討VAP的危險因素。

1資料與方法

一般資料選擇2005年1月至2008年12月本院患者，分析用人工氣道進行機械通氣治療>48h的患者258例，并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎96例，96例中男68例，女28例。年齡16～96歲，平均歲。>60歲老年患者49例。原發(fā)疾病：慢性阻塞性肺疾病26例，外傷17例，術(shù)后26例，腦血管意外12例，肺栓塞2例，格林-巴利綜合征3例，ARDS3例，肺癌4例,支氣管哮喘3例。插管方式：氣管插管改切開32例，保留插管26例,直接氣管切開38例。機械通氣時間2～46天，平均16天。96例患者均接受過侵入性操作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

方法按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分VAP組和非VAP組，所有病例在住院期間均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集痰液標(biāo)本，按全國臨床檢驗操作規(guī)程,培養(yǎng)分離菌種,用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK32型全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定及按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會規(guī)定方法進行藥敏試驗。分別記錄VAP組和非VAP組以下臨床情況：年齡、性別、上機天數(shù)、上機前血糖水平、激素應(yīng)用情況、休克、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、昏迷、使用制酸劑、留置胃管、痰培養(yǎng)和藥敏試驗等，并行統(tǒng)計學(xué)分析。

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。患者的臨床相關(guān)因素進行非條件Logistic回歸分析,以P4天，發(fā)病73例，明顯高于非VAP組，所以縮短機械通氣時間對降低VAP發(fā)生有重要意義．Craven等[4]研究認為,機械通氣時間延長是VAP發(fā)生和病死的主要原因。

與使用抑酸劑如H2受體阻斷劑的使用、留置胃管的關(guān)系。抑酸劑如H2受體阻斷劑可改變胃內(nèi)酸性環(huán)境,使腸道病原菌要胃內(nèi)過度生長繁殖，并通過胃食管反流途徑進入下呼吸道而引起VAP發(fā)病。Cook等[5]的研究顯示，胃液pH與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，當(dāng)PH5時，VAP的發(fā)生率則升至66%。機械通氣患者常需要留置胃管來提供營養(yǎng)、藥物及處理分泌物等。留置胃管可減弱食道下段括約肌功能，致口咽部分泌物滯留及導(dǎo)致胃食管反流，提供了細菌遷移至口咽部的通路，胃內(nèi)細菌通過胃食管至咽喉部誤吸人下呼吸道。

與高齡老年人由于呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,呼吸道分泌型IgA水平下降,纖毛-粘液清除功能減弱,容易造成痰液淤積，細菌不能及時排出。患者年齡越大，VAP發(fā)生率越高。本研究中，>60歲老年患者49例,占%。

與基礎(chǔ)疾病，在各種基礎(chǔ)疾病中，COPD被認為是最主要的危險因素。由于COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，粘液清除能力下降，使得銅綠假單胞菌等易于寄植，同時氣管插管或切開則更為寄植菌接種于肺和增殖提供了條件。

與昏迷患者，由于咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失，容易發(fā)生胃液反流，致誤吸和影響呼吸道內(nèi)分泌物的排出。細菌容易生長和在肺部引起感染。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志。1999，22：201～202．

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[3]KollefMH，SilveRrP，MurphyDM,eta1．theefectoflateonsetventilator-associatedpneumoniaindeteminingpatientmortatity[J]．Chest，1995，108：1652～1665.

[4]CravenDE,KunchesLM,KlinskiV,,19;256～264.

[5]CookDJ，ReeveBK，GuyattGH，eta1．Stressulcerprophylaxisincriticalinpatients：resolvingdiscordantmetaanalyses[J]．JA-MA，1996，275：308．

[6]RelloJ,Artigas