慢性阻塞性肺疾病繼發肺部真菌感染的臨床分析【摘要】目的：探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者繼發肺部真菌感染的相關因素。方法：選擇562例住院的COPD患者，其中合并真菌感染53例次，對其使用抗生素、激素情況以及年齡、病程、血氣分析等進行分析。結果：COPD繼發肺部真菌感染與廣譜抗生素聯合應用、糖皮質激素的應用、營養不良、呼吸衰竭以及高齡等誘因相關。結論：合理使用抗生素及糖皮質激素,正確指導病人穩定期的治療是預防肺部真菌感染的關鍵。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病真菌感染激素

肺部是真菌感染的好發部位,占所有深部真菌感染的50%以上。隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑在慢性阻塞性肺疾病中的廣泛應用,COPD合并肺部真菌感染的發病呈上升趨勢,加大了治療難度，影響患者的預后。作者回顧性分析了我院2003年1月至2007年12月收治的ＣＯＰＤ患者562例,其中并發肺部真菌感染53例。

1臨床資料

一般資料

2003年1月至2007年12月收治的ＣＯＰＤ患者562例,并發肺部真菌感染者53例，其中男性31例,女性22例,年齡46～98歲,平均69歲。住院天數21～78d,平均(±)d。2003年5例，2004年8例，2005年11例，2006年13例，2007年16例。

臨床表現

35例患者臨床表現出咳嗽、咳痰好轉又加重，伴胸悶氣促，痰液拉絲不易咳出，咳白色黏稠拉絲狀痰26例，咯血絲痰5例，肺部聞及濕和干啰音較前增多。口腔黏膜可見白色乳凝樣物附著12例，發熱19例多為中低熱伴夜間盜汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白細胞升高26例，中性粒細胞升高23例，38例胸部CT或X線表現為雙中下肺野斑片及蜂窩狀浸潤影，8例合并胸腔積液。

發病誘因

使用抗生素5種以上者46例(占%),3種以上53例(占100%);使用碳青霉烯類8例，新氟喹諾酮類46例，頭孢３代抗生素51例，抗生素療程10～30d。42例使用了糖皮質激素(占%),靜脈或口服8～64d,平均(±)d，其中8例長期口服含糖皮質激素的咳喘膠囊。38例病程30年，肺心病42例，合并其他基礎疾病：糖尿病4例、低蛋白血癥28例、肺纖維化9例，合并氣胸4例、肺結核5例、肺癌3例。25例長期缺氧沒有家庭氧療，其中18例年住院3次。

診斷標準

符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)COPD的診斷標準［1］，血和肺部組織學檢查1次陽性即確診或痰和支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲和孢子,或痰和BALF中培養出同一菌種2次以上陽性可確診，痰標本采集前均用2%碳酸氫鈉漱口。

治療與轉歸

肺真菌感染明確后立即用抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑或二性霉素B治療，療程2～8周；同時加強支持治療，53例病人中治愈或好轉35例，自動出院12例，死亡6例。

2討論

真菌病是由真菌引起的一種疾病,它不但可侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和內臟,其中呼吸系統真菌病占據首位。隨著醫療水平的提高,一些慢性病生存時間延長以及器官移植、糖皮質激素和免疫抑制劑的長期應用,使肺部真菌感染的發病率不斷增加。其中COPD患者長期反復感染，氣道有不同程度破壞，黏膜纖毛脫落，肺功能受損，削弱了呼吸系統防御能力，加大真菌感染幾率。支氣管、肺真菌感染的常見致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、環孢子菌和毛霉菌等。

肺部真菌感染診斷較難,主要是因為其臨床表現不典型;合格的標本獲取不易,危重病人通常又難以承受能夠明確診斷的侵入性檢查;繼發性感染常呈雙重感染或復合菌感染,難以確定感染的主次;實驗室檢查手段仍然有限,并有時效性［2］。羅永艾［3］提出肺部真菌病的診斷標準:確診。有危險因素、臨床表現及影像表現,合理的廣譜抗生素治療無效,病變組織病理檢查發現真菌感染及采用防污染技術從無菌部位采集的標本中檢出真菌。臨床診斷。有危險因素、臨床表現及影像表現,合理的廣譜抗生素治療無效,呼吸道標本(痰或ＢＡＬＦ)至少3次檢出同一真菌(病原性真菌或條件致病性真菌),組織病理學檢查未作或無證據,抗真菌藥物治療有效。疑似診斷。有危險因素、臨床表現及影像表現,呼吸道標本真菌檢查陰性,組織病理學檢查未作或無證據,抗真菌藥物治療有效。

治療時機的選擇也一直存在爭議，Kam等［4］指出抗真菌感染分級治療方案：預防性治療是對缺乏真菌感染證據的患者進行預防治療；經驗性治療即對發熱患者用抗生素無效，不能排除真菌感染時抗真菌治療；臨床診斷治療為當出現侵襲性真菌感染特征，如胸部CT暈征或出現不能用其它肺病解釋的征象時，并具下列1項：痰涂片有真菌菌絲或孢子；痰培養真菌陽性；血清學陽性者應進行積極治療，確診后進行針對性治療。

本組資料顯示，原發病病情重、高齡及營養不良、廣譜抗生素長期大量應用、長期不規范使用糖皮質激素以及合并其他基礎疾病等是COPD繼發肺部真菌感染的高危因素。真菌感染明確后應及時調整抗生素,加強支持治療,根據不同菌種盡早足量選用抗真菌藥物以降低死亡率。本組病例顯示部分病例先有口腔真菌感染，盡早發現并及時給予5%碳酸氫鈉含漱口和口腔護理等也很重要。

總之，合理使用抗生素及糖皮質激素,積極治療基礎疾病，正確指導病人穩定期的治療對預防肺部真菌感染有著不可低估的作用。

【參考文獻】

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南(2007年修訂版)［Ｊ］.繼續醫學教育,2007,(2):3142.

［2］施毅.肺部真菌感染的診治進展［J］.中國實用內科雜志，2007，：８１１.

［3］羅永艾.肺部真菌病診斷及治療［J］.實用醫院臨床雜志，2007