急性非結石性膽囊炎的診斷及治療【摘要】目的探討急性非結石性膽囊炎的診治方法，提高其診治水平。方法系統性分析經外科門診及急診收治的經開腹膽囊切除術治療的20例AAC病人的臨床資料，對AAC的診斷和治療方法進行總結。結果19例AAC經病史及超聲檢查獲得診斷，并施行手術，手術前診斷符合率95%，無手術相關并發癥。結論AAC并非罕見。提高對AAC的認識是必要的。

【關鍵詞】急性非結石性膽囊炎;診斷;治療

急性非結石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內無結石存在。臨床少見，發病率約占急性膽囊炎的4%～8%。近年來，其發病率有所增高。與急性結石性膽囊炎相比，急性非結石性膽囊炎的膽囊壞死和穿孔的發生率高，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文對20例AAC病人的資料進行了分析，擬結合文獻就其診斷和治療進行討論。

1資料與方法

一般資料從2002年12月—2007年5月，天津市紅橋醫院對從普外科門診及急診收治的20例患者進行了開腹膽囊切除術，占同期急性膽囊炎病人的%。其中男12例，女8例；年齡38～79歲，平均歲。病人發病至入院時間10～76h。本組20例病人中表現不同程度的上腹及右上腹脹滿不適及疼痛，并有腹部壓痛。表現局限性腹膜炎7例，伴惡心嘔吐16例。有2例病人僅訴惡心，無腹痛及腹部壓痛。所有病人均經B超、CT等檢查除外消化道系統其他疾病。

危險因素20例病人中合并高血壓、冠心病6例，占30%；糖尿病3例，占15%；高血壓、冠心病、糖尿病同時存在1例；腹部手術史者1例。其余病人無明確相關危險因素存在。

診斷通過病史懷疑有膽道疾病的可能，對所有病人進行腹部超聲檢查或CT檢查。超聲診斷AAC的依據：膽囊內無結石、膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽汁透聲差、膽汁淤積，膽囊周圍積液，其中以膽囊壁增厚最具有臨床價值。

2結果

本組19例行手術治療。其中，膽囊切除17例，膽囊大部分切除1例，膽囊切除+膽總管探查T管引流術1例。1例保守治療。

3討論

AAC較常發生在嚴重創傷及大手術后，但近年來的臨床觀察發現，AAC的發生率有明顯增加的趨勢，在一般外科門診或急診病人中也可遇到。本組20例均是從普通外科門診或急診收治，我們認為應該引起重視。

AAC的病因目前尚不十分明確，創傷和大手術后發生率相對較高是比較公認的，而患有嚴重基礎疾病的老年人也常見發生，且有逐年增多趨勢［1］。目前研究表明，膽囊缺血是急性非結石性膽囊炎發病機制中的主要因素：膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常，膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死，也可使其黏膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發感染，導致急性非結石性膽囊炎惡化。具體病因膽囊血運障礙。Warren［2］通過對AAC病人膽囊動脈造影發現，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴重創傷與感染、多次輸血外，動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因。膽囊缺血可使其黏膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發性感染，導致AAC惡化。膽囊排泄障礙。胃切除術后以及術后禁食、使用鎮痛劑，腹腔感染均有可能使膽囊排空障礙，致膽汁淤積，膽鹽濃度增高，刺激膽囊發生急性炎癥。Fornati認為妊娠婦女因體內雌激素、黃體酮水平的增高也可造成膽囊排空障礙［3］。輸血使體內Ⅻ因子激活，膽囊血管因受Ⅻ因子依賴激活途徑而受損，發生痙攣性改變［4］，使膽囊缺血、壞死甚至穿孔。細菌感染。AAC初起為化學性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損后易繼發細菌感染，細菌入侵途徑主要是經膽道逆行入侵膽囊或經血液及淋巴途徑進入膽囊，另外在腹腔化膿性感染的患者細菌經過移位進入膽囊，致使膽囊形成化膿性感染。

急性非結石性膽囊炎的臨床癥狀和結石性膽囊炎相似，但是患者常處于嚴重創傷或手術后，加之發病率低，影響因素較多，早期診斷不易，容易發生誤診。其原因是：臨床醫師缺乏對本病的認識，診斷往往延遲或者先行內科保守治療，直到發生膽囊壞疽甚至穿孔時才行手術治療，除本身病變急驟外，也是其預后差的主要原因之一。臨床表現無特異性，如右上腹痛、發熱、白細胞升高等，絕大多數AAC可表現為不明原因的發熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現。被原發病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性疾病，不能準確的主訴及配合檢查。在影像學檢查沒有發現膽囊或膽管陽性結石的情況下，不要輕易排除急性膽囊炎的可能。

除病史、查體及化驗檢查AAC診斷有重要意義外，影像學檢查是診斷AAC最主要手段。臨床上較常用的方法有膽囊核素掃描、CT及B超等。AAC病人核素掃描多數表現為膽囊不顯影，其準確率可達86%,特異性為100%［5］。但是存在的問題是假陽性掃描率較高。這是因為無結石性膽囊炎的病人可能有進食受限的情況，其膽囊內的膽汁因膽囊收縮減少而變得粘稠。因此，核素無法進入可能是正常的膽囊。且核素掃描價格較貴，具有一定的侵害性，且普及率較低，尚不能普遍應用。AAC時CT可以顯示膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，甚至膽囊壁穿孔，有人認為可以作為超聲的附加診斷［6］。超聲檢查作為AAC的最主要診斷方法已被普遍認同，其具有準確、簡單、經濟、無侵害的特點，甚至可以作為有效的床旁診斷方法［5,7］。一般認為膽囊擴張、膽囊壁增厚≥4mm、膽囊周圍積液、漿膜下水腫、黏膜剝離、膽囊內無結石影像或有時有泥沙樣影像等為超聲診斷AAC的標準。

AAC病人多有危險因素存在，且AAC時膽囊容易發生缺血、壞死穿孔等并發癥，故應持積極的治療態度。對全身癥狀較輕，無腹膜炎表現，B超檢查提示膽囊無腫大，其周圍無積液者可試行非手術治療，動態觀察病程變化。當患者腹痛加劇、體溫上升、膽囊腫大等病情加重，或經24～48h保守治療無效時，應及時手術，首選膽囊切除術，膽囊造瘺［8］在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時作為搶救之用。

【參考文獻】

1SavocaPE,LongoWE,ZuckerKA,etal．TheincreasingPrevalenceOfacalculouscholecystitisinSurg,1990,211：433-437.

2Warrenvesselocclusioninaucteacalculous,1992,111:163-168.

3FornatiF,ClvardiG,BuscariniE,etoftheliver;ariskfactorfordevelopmentofcholelithiasisinDisSci,1990,35:1403-1405.

4Glennf,Backeracalculouscholecystitis:anincreasingSurg,1982,195:131-138.

5MariatG.Influenceofceruletidongallbladdercontraction:apossibleprophylaxisofacutacalculouscholecystitisinintensivecareunitpatients.IntensiveCareMed，2000，26：1658-1663.

6BlankenbergF.Computedtomograghyasanadjuncttoultrasoundintheacuteacalculouscholevystitis.GastrointestRadiol，1991，16:149-53.

7Edwinacalculouscholecystitis-UltrasonicDiagnosis.A