106例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后聯(lián)合放射治療療效及預(yù)后因素分析

【摘要】［目的］探討子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后輔助放射治療的療效及其預(yù)后因素。［方法］接受術(shù)后輔助放療的子宮內(nèi)膜癌患者106例，直線加速器盆腔野體外照射，24例加陰道施源器HDR腔內(nèi)后裝治療。按患者年齡、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)、病理類型、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6個(gè)觀察指標(biāo)分析與5年生存率的關(guān)系。［結(jié)果］全組5年生存率％。年齡、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后生存率顯著相關(guān)，病理分級(jí)與生存率無(wú)明顯相關(guān)。［結(jié)論］子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后輔助放射治療的療效肯定，年齡、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌生存率的預(yù)后因素。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜腫瘤手術(shù)治療放射治療療效預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜上皮惡性腫瘤，在美國(guó)發(fā)病率高居?jì)D科惡性腫瘤之首[1]，約占女性惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%。手術(shù)為主要治療方法，術(shù)后放療為重要的輔助治療手段。本文總結(jié)分析了我院收治106例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后聯(lián)合放射治療的療效以及與生存相關(guān)的預(yù)后因素。

1材料與方法

一般資料

1995年1月至2004年12月于我院接受手術(shù)后放射治療的子宮內(nèi)膜癌患者106例，年齡35歲~77歲，平均年齡歲；64例患者廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，22例患者行次廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)，20例患者行筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)。根據(jù)2000年FIGO手術(shù)病理分期，Ⅰ期48例,Ⅱ期20例，Ⅲ期34例，Ⅳb期4例。病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌78例，內(nèi)膜樣腺癌伴鱗化8例，透明細(xì)胞癌2例，漿液性乳頭狀腺癌4例，腺鱗癌2例，乳頭狀腺癌8例，管狀腺癌4例。組織學(xué)分級(jí)：G112例，G254例，G340例。所有病理切片均經(jīng)病理科醫(yī)師復(fù)核確診。

放療方法

體外照射使用15MV?鄄X線直線加速器，設(shè)盆腔野，上界位于第五腰椎下緣，下界位于閉孔下緣，側(cè)界位于真骨盆外2cm，野面積cm×cm，前后兩野對(duì)穿照射，常規(guī)分割，中平面平均劑量DT45Gy。有24例同時(shí)使用陰道施源器腔內(nèi)后裝治療，采用192Ir?鄄HDRSelectron后裝治療機(jī)，參考點(diǎn)劑量陰道黏膜下DT18Gy~24Gy。所有患者均完成治療計(jì)劃。放射治療期間及治療結(jié)束后根據(jù)雌孕激素受體水平同時(shí)口服甲孕酮和/或三苯氧胺。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將患者年齡、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)、病理類型、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6個(gè)觀察指標(biāo)進(jìn)行量化后輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSSforWindows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。生存率計(jì)算用Kaplan?鄄Meier法，各生存曲線間比較用時(shí)序檢驗(yàn)。P＜為差異有顯著性。

2結(jié)果

治療療效

生存時(shí)間從首次手術(shù)治療時(shí)間開始，計(jì)算隨診時(shí)間從放療開始時(shí)間算起，隨診方式為門診隨訪、信訪及電話隨訪，隨診率100%，總的生存期2~120個(gè)月，平均個(gè)月，中位生存期48個(gè)月；無(wú)瘤生存期4~120個(gè)月，平均個(gè)月，中位無(wú)瘤生存期40個(gè)月。首次治療時(shí)間開始后5年內(nèi)死亡共36例，5年生存率%。

影響預(yù)后的因素分析

各臨床觀察指標(biāo)與子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后5年生存率的關(guān)系。患者病理分級(jí)與生存率無(wú)明顯相關(guān)，而年齡、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)、病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后生存率顯著性相關(guān)。

復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

68例Ⅰ、Ⅱ期患者中，陰道復(fù)發(fā)2例，盆腔局部復(fù)發(fā)10例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例；38例Ⅲ、Ⅳ期病例中，盆腔局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者予以化學(xué)治療，化療方案為DDP+ADM(EADM)+CTX或Paclitaxel+DDP。

放射治療并發(fā)癥

早期腸道反應(yīng)15例，其中輕度10例，中度5例；1例因三次盆腔手術(shù)操作在放療過(guò)程中發(fā)生腸梗阻；早期膀胱泌尿道反應(yīng)10例。骨髓抑制Ⅰ~Ⅱ級(jí)30例，無(wú)嚴(yán)重骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生。所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理，均能恢復(fù)正常。

3討論

子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有高危因素者，應(yīng)給予術(shù)后補(bǔ)充放療，以消滅手術(shù)野區(qū)域內(nèi)的亞臨床病灶，防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。KukuraV等臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后行補(bǔ)充放療，其5年生存率可以提高到%。另外，有學(xué)者提出中低度分化的子宮內(nèi)膜癌患者也應(yīng)選擇術(shù)后放療以降低盆腔復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。

一般術(shù)后可根據(jù)全面的病理組織學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)一些有高危因素而手術(shù)存在不足如宮旁或陰道切除長(zhǎng)度不夠等患者，予以術(shù)后放療。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或癌灶侵犯子宮肌層超過(guò)內(nèi)1/2或不良病理類型或細(xì)胞分化差患者，術(shù)后放療一般采用全盆照射。對(duì)Ⅱ期患者如手術(shù)范圍不足或?qū)m旁切緣陽(yáng)性者應(yīng)給予術(shù)后后裝治療，以防止陰道殘端和盆腔復(fù)發(fā)，提高患者的治愈率。本組106例患者術(shù)后予以盆腔外照射，其中24例患者同時(shí)給予后裝治療，中位生存期48個(gè)月，中位無(wú)瘤生存期40個(gè)月，5年生存率%。

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于老年婦女，尤其是絕經(jīng)后的婦女。本組60歲以下的患者52例，占%。本研究結(jié)果表明，發(fā)病在60歲以下的患者的5年生存率明顯高于60歲以上的患者。說(shuō)明子宮內(nèi)膜癌是一種好發(fā)于中老年婦女的疾病，年齡越大，預(yù)后越差。

子宮內(nèi)膜癌侵犯肌層的深度直接影響生存率。本組資料顯示肌層浸潤(rùn)≤1/2與肌層浸潤(rùn)＞1/2的5年生存率差異有極顯著性，這主要與深肌層的血管及淋巴網(wǎng)豐富，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。因此，對(duì)于侵犯深肌層的患者在放療的同時(shí)或放療后給予化療，可能會(huì)提高療效。我們還發(fā)現(xiàn)，在病理分型中以內(nèi)膜樣腺癌的預(yù)后最好，5年生存率%，而非內(nèi)膜樣腺癌如漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等預(yù)后較差，總的5年生存率為40%。Martin等認(rèn)為子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌由于基因突變而存在固有的放射治療抗拒性，應(yīng)從分子生物學(xué)角度研究提高UPSC的放射敏感性。

Citron等報(bào)道75歲以上手術(shù)病理分期Ⅰ~Ⅱ期患者79例分為放療組和對(duì)照組，5年盆腔無(wú)復(fù)發(fā)率為97%、%，認(rèn)為術(shù)后放射治療能提高有高危因素的Ⅰ~Ⅱ期高齡手術(shù)患者的5年盆腔無(wú)復(fù)發(fā)率，毒性反應(yīng)可以耐受。陳雅卿等報(bào)道Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)加放療組5年生存率%，Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率%。我們的統(tǒng)計(jì)中，Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率為%,Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率為%，我們資料結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本接近，說(shuō)明臨床分期是影響預(yù)后的重要因素。

低分化的子宮內(nèi)膜癌療效不如高分化者好，已見于諸多報(bào)道[8，9]，這是由于低分化癌的生物學(xué)行為差，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組資料顯示高、中、低分化子宮內(nèi)膜癌的5年生存率有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因有待進(jìn)一步研究。

本文106例接受放療的患者，早期放射性腸道反應(yīng)15例，發(fā)生率%，早期放射性膀胱泌尿道反應(yīng)10例，所有有放射反應(yīng)的患者經(jīng)對(duì)癥治療后均能好轉(zhuǎn)。Greven等[10]報(bào)道盆腔術(shù)后外照射直腸和小腸的損傷率為9%。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療急性放射治療反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)性與體外照射劑量、后裝劑量率及患者的年齡、孕次有關(guān)，準(zhǔn)確的處方劑量、治療計(jì)劃及計(jì)劃驗(yàn)證是減少放射治療反應(yīng)的關(guān)鍵。

綜上所述，患者年齡、臨床分期等臨床特征以及病理類型、肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素。對(duì)于具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)根據(jù)具體情況采用恰當(dāng)?shù)男g(shù)后放療，對(duì)提高治療效果有積極的作用。

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