關于右半肝切除術第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三解剖圖第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三肝臟面正中有略呈“H”形的三條溝，長約5cm，其中橫行的溝位于肝臟面正中，有肝左、右管居前，肝固有動脈左、右支居中，肝門靜脈左、右支，肝的神經和淋巴管等由此出入，故稱為肝門第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三適應癥

1.肝腫瘤：良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫）和惡性腫瘤（肝癌、肝肉瘤）。2.肝外傷：肝內較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴重措裂傷，單純縫合修補不能控制出血或已有嚴重感染者。3.肝膿腫：并存嚴重出血和長期共存治療不愈的慢性堅壁肝膿腫。4.肝內膽管結石:局限于一葉的肝內結石，病變嚴重，造成肝葉萎縮者。5.膽道出血：因惡性腫瘤侵蝕、肝內血管破裂和肝內局限性感染引起膽道出血不止時，可行肝切除出血，并祛除病因。6.肝包裹蟲病。第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥1.已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者。2.病變為彌漫型或多發的癌源已累及肝的兩葉以上或侵及第一、二、三肝門者。3.明顯黃疸、腹水或惡變質者。4.合并明顯肝硬化者；余肝無明顯代償增大。5.合并有明顯門脈高壓癥伴食管、胃底靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張或肝門靜脈主干有癌栓形成者。6.病人有嚴重出血傾向，凝血酶原時間低于50%，用維生素k不能糾正者。第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三肝葉切除術：常見的幾種肝葉和肝段切除有如下幾種：1.肝左外葉部分切除：切除的肝段包括肝左外葉上、下段的大部分2.肝左外葉切除：包括左外葉上、下兩段3.左半肝切除：包括肝左內、外兩葉4.右半肝切除：包括肝右前、后兩葉第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三手術體位若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術、右半肝切除術仰臥位，右腰背部用沙袋或軟墊墊高，使身體向左傾斜15°~30°角，右上肢固定在頭架上。若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術、左半肝切除術，一般采取平仰臥位。第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三準備用物器械及敷料：剖空、剖器、框架拉鉤、方拉、大彎鉗、剖腹單，手術衣。一次性無菌物品：23.10.號刀片、0.1.4.7.10號線、6×14、11×34、10×28圓、10×28三角針、吸引管、長電刀頭、手術貼膜、橡膠管，胸腔閉式引流瓶。第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三麻醉方式1.麻醉方式：全身麻醉和連續硬膜外麻醉。第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三手術步驟及配合1.手術野皮膚消毒、鋪單：遞卵圓鉗夾持碘伏紗布消毒，貼手術薄膜。2.取右肋緣下斜切口，長約14cm,逐層進腹：遞23號刀，電刀，光紗止血，遞方拉、框架拉鉤牽引暴露術野，更換深部手術器械。第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三3.探查腹腔，行肝右腫瘤切除術。電刀分離切斷部分右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶，暴露肝門：遞直角鉗分離肝周圍韌帶，組織剪、長彎血管鉗逐一分離鉗夾、剪刀剪斷，鉗帶4號絲線結扎，遞大量濕光紗。第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三4.將右肝游離充血，阻斷第一肝門：遞直紋鉗，鉗端套橡膠管，長直角鉗阻斷，記錄阻斷時間在20min之內。5.切開肝包膜，鉗夾法分離肝臟，移除標本：電刀切開，遞特大彎鉗夾持分離，4號線鉗夾結扎，置標本彎盤內。第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三6蒸餾水沖洗右上腹及肝創面，肝創面給予電凝燒灼，并間斷縫合對攏肝斷面：大量溫注射用水沖洗，10×28大圓針，10號線縫合7.右膈下留置雙套管引流：遞10號刀、中彎血管鉗及長無齒鑷將引流管置于右膈下，遞10×28角針、7號絲線固定。8.清點物品，常規關腹：清點器械、紗塊、紗墊及縫針，逐層關腹。第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三術后體會巡回：1.肝切除手術較為陌生，術前做好預習工作。2根據手術部位及方式術前備好體位墊，及時詢問手術醫生體會擺放有無特殊要求。3.術前檢查病人的皮膚，是其不與金屬接觸，以防止術中電灼傷。檢查各類儀器功能是否正常。4.配合麻醉醫生保證術中病人的循環穩定，對于術中心肺功能、肝腎功能的維護具有重要意義5.配合麻醉醫生做好術中靜脈液體的管理。準備好溫生理鹽水、蒸餾水用于腹腔沖洗。第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三6.及時觀察手術進展，準確記錄肝血流阻斷時間和開放時間，阻斷時間過長容易造成肝細胞缺血、壞死以致肝功能衰竭，阻斷時間不超過20分鐘，若超時及時提醒手術醫生。7.肝血流阻斷期間，巡回護士不能遠離手術臺，要密切觀察手術進展，及時提供所需物品。第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三洗手:1.提前熟悉肝切除的手術步驟，以備術中有條不紊的與醫生進行配合。2.提前洗手上臺，整理臺上物品，并于手術開始前與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等用物。3.手術開始后，應思想集中及時觀察手術進展，及時準確傳遞手術醫生所需物品。4.暴露術野后，及時準備深部體腔所需器械，并備好濕光紗。5.術中手術野較大，應隨時注意縫針及用物的去向，及時收回剪下的縫線殘段。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三6.肝門阻斷時間較短，要密切與術者配合。7.術中所用敷料的數量應做到心中有數，并準確記住沖洗量。8.縫合前應與巡回護士共同清點臺上器械、縫針，所用敷料，準確無誤告知術者，方可縫合。9.取下的標本應妥善放置于彎盤內，污染的器械不能再使用，應視為污染，分開放置。10.術中是用的肝門阻斷法是肝膽外科在術中對肝臟進行操作前為了減少出血而做的步驟。肝門阻斷步驟是用無菌阻斷帶等穿過肝臟的門靜脈肝動脈等需阻斷的血管，然后夾緊阻斷帶，阻斷入肝血流，減少肝臟手術中的出血而用。第20頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三胸腔閉式引流1.放置引流時，應將引流瓶中導入500ml生理鹽水。2.閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染運送病人時雙鉗夾管。3..插管后，引流管