關于醫療文書書寫基本規范第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

目錄1門診病歷書寫規范2病案首頁填寫要求34住院病歷書寫規范1第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三*病歷要求中貫穿著醫療行為規范和法律內涵病歷是臨床工作過程的全面記錄只有在完成行為規范的醫療過程后才能記錄記錄內容：病人的發病、演變、轉歸和診療及護理情況病歷完成手段：問診、體檢、輔助檢查、特檢、歸納、分析等意義：法律、醫療質量、科研、教學等第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規范。墨水：藍黑、碳素，需復寫的可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。打印的病歷應當符合病歷保存的要求。語言：中文、通用的外文縮寫、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。時間：阿拉伯數字書寫日期和時間（24小時制）。第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病歷記錄的文字規整要求*從“病歷的法律效應”來理解*“纂改病歷即為醫療事故”修改：雙線劃（保留原記錄清楚、可辨），修改時間，修改人簽名。上級醫務人員有責任審查修改下級醫務人員書寫的病歷。*書寫時錯誤的修改*事后發現錯誤的修改*上級醫師的修改*重抄病歷頁的處理第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三住院病歷的內容國家衛生計生委和國家中醫藥管理局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂，形成了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。該規定自2014年1月1日起施行。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術

清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三出院記錄與知情權及告知義務1.一般項目;2.入院診斷;3.入院時情況和診療經過：前者包括主訴癥狀、體查情況和重要輔檢結果（*三要素），后者包括診斷經過（如重要的操作試驗和輔檢結果）和治療經過及病情轉歸。4.目前情況：主訴癥狀、體查情況，對目前情況判斷有重要意義的輔檢結果。5.出院診斷;6.出院醫囑：生活指導、治療用藥物和療程、何時復查等;7.簽名（*上級醫師審核與冠簽名）24h內完成（*交病人的那份需在病人離院前完成）第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三死亡記錄入院日期、死亡時間（具體到分鐘）入院情況、入院診斷診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因死亡診斷等。簽名（*上級醫師審核與冠簽名）第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三其它小結與行為要求如階段小結、轉科記錄、轉入記錄、交班小結（經治醫師發生變更之際*≥7天）

、病情介紹等①一般項目：時間（入、小或轉或交或接或）、轉出和轉入科室，姓名、性別、年齡②主訴、入院時情況和入院診斷③診療經過（*含轉歸）④目前情況、目前診斷⑤診療計劃（轉科目的及注意事項〔or交〕或轉入〔or接〕診療計劃）⑥簽名第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三一般項目姓名、性別年齡（單位）民族、婚姻狀況、出生地、職業入院時間（以體溫單為準）記錄時間、病史陳述者第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三主訴主要癥狀+時間有癥狀無癥狀導致第一診斷第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三現病史要求：本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序（*注意計時方式統一）內容：發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三發病情況—現病史發病的時間地點起病緩急前驅癥狀可能的原因或誘因。第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三主要癥狀特點及其發展變化情況

—現病史按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。第14頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三伴隨癥狀—現病史記錄伴隨癥狀描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三發病以來診治經過及結果—現病史區間：發病后到入院前內容：在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三發病以來一般情況—現病史簡要記錄內容：患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三其他—現病史與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料*陰性癥狀*并發癥癥狀*其它疾病的癥狀

第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史等第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三個人史、婚育史、月經史、家族史個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。月經史：女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。*心肺腹需有視、觸、叩、聽的內容；不能漏系統和器官*重要陽性和陰性體征第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三專科情況根據各專業需要記錄專科特殊情況*幾種寫法專科體征三要素……第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。分類、時間順序、結果（*結論或主要項目）院外結果，應當寫明該機構名稱及檢查號。*醫療機構檢查結果的互認問題第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三入院診斷（*初步診斷)是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。*確診的不打問號*不能確診的打問號*所有依據應在病史、體檢、輔檢中充分反應。*最后診斷、修正診斷、補充診斷記錄者簽名*上級醫師48小時查房的同時修改下級醫師病歷并簽名。第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三24小時入出院記錄書寫時機：入院不足24小時的患者，出院24h內完成（*交病人者在其離院前完成）作用：*替代入院記錄、首記、病程記錄、出院小結。其他病歷要求內容不能少。書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病程記錄內容病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三首次病程記錄①*時間要具體、一般項目、因“主訴”入院②病例特點：對“三要素”進行全面分析、歸納和整理的本病例特征（包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）③診斷：根據病例特點，提出初步診斷（*入院診斷）④診斷依據：按病例特點挖掘依據*主要診斷和次要診斷的依據*依據在符合各病的診斷標準*不能簡化（如“病史、體征、輔檢）⑤鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。*鑒別疾病名稱*支持點*不支持點*下一步診治措施）⑥診療計劃：具體的檢查及治療措施安排

第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三日常病程記錄要求：記錄時間，另起一行記錄內容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，穩定至少3天一次，前者時間到分鐘。*內容：a、病人主觀感覺（癥狀）b、體檢情況c、輔助檢查結果d、綜合分析e、下一步診療措施第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三上級醫師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房：入院48h內。姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房：間隔時間視病情和診療情況確定。姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。（*注意減負）科主任或副主任醫師以上查房：醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫師以上主持，有關醫務人員參加，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人（*及其職稱）、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（*包括病史報告簡要）及主持人小結意見等。第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。即時完成（特殊情況6h內補記并注明)。內容:病情變化情況、搶救時間及措施、(*轉歸和注意事項)、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。搶救時間應當具體到分鐘。第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三有創診療操作記錄即時完成。內容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三會診記錄會診記錄應另頁書寫。申請會診記錄：簡要病情及診療情況、申請會診理由和目的。（*三要素+診療情況+理由+目的）會診意見記錄：常規會診24h內完成，急會診10m內到場。包括會診意見(*三要素+分析+診斷+處理)、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術前小結經治醫師完成內容簡要病情(*三要素）：入院時情況及治療經過等術前診斷手術指征擬施手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項手術者術前查看患者相關情況等第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術前討論記錄病情較重或手術難度較大，上級醫師主持，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三麻醉同意書的內容患者姓名、性別、年齡、病案號、科別術前診斷、擬行手術方式擬行麻醉方式基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三麻醉術前訪視記錄對擬施麻醉進行風險評估。內容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史(*癥狀+體征)、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三麻醉記錄麻醉經過及處理措施的記錄。另頁。內容：一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三麻醉術后訪視記錄對術后麻醉恢復情況進行訪視。內容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑(*麻醉相關醫囑)、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術記錄反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。(24h內、另頁)書寫者：術者or一助(術者簽名）內容一般項目（姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法手術經過術中出現的情況及處理等(*含送檢標本、出血量估計、并發癥等)第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術安全核查記錄實施者：手術醫師、麻醉醫師和巡回護士共同實施時機：麻醉實施前、手術開始前和病人離室前內容：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等等，輸血的病人的血型、用血量進行核對。三方核對、確認并簽字。第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術清點記錄完成者：巡回護士。即時完成。另頁。清點內容：術中所用血液、器械、敷料等。記錄內容：姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三術后首次病程記錄完成者：參加手術的醫師。即時。內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫師以上。1W內。內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務具體討論意見(*含病史報告)主持人小結意見記錄者簽名等。第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病重（病危）患者護理記錄根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據相應專科的護理特點書寫。內容：姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。其他護理記錄要求。第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三知情同意書的簽署患者本人簽名患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字(*授權書)為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術同意書完成者：經治醫師(*經驗不足者與上級共同)內容術前診斷、手術名稱術中或術后可能出現的并發癥、手術風險患者簽署意見并簽名經治醫師和術者簽名等。第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三輸血治療知情同意書完成者：經治醫師內容姓名、性別、年齡、科別、病案號診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果輸血風險及可能產生的不良后果患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三特殊檢查、特殊治療同意書簽署范圍有一定危險，可能產生不良后果的由于患者體質特殊或者病情較重，可能產生不良后果臨床試驗性檢查和治療對患者可能造成較大經濟負擔的完成者：經治醫師內容特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現的并發癥及風險*要有“患方對以上內容明白和理解”字眼患者簽名(*含同意的意見、其他簽字情況)、醫師簽名等。第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份交醫務科，另一份歸病歷中保存。第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三*會診討論制度的執行與記錄術前討論三級及以上手術手術指征不十分明確患有非本專業夾雜病探查手術疑難病例重危病例特殊病例第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三醫囑單姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼長期醫囑：起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名臨時醫囑：醫囑時間、醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等要求醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。口頭醫囑：一般情況無。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三*醫囑單的其他問題按示范醫囑書寫貴重自費藥品和衛生材料需患方同意并簽名醫囑與收費的一致性問題第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目檢查結果報告日期、(*檢查或檢驗時間)報告人員簽名或者印章等。第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三*輔助檢查結果住院48小時有血尿常規有醫囑必有報告單重要輔助檢查報告必備輸血前查乙肝兩對半、丙肝抗體、轉氨酶、梅毒抗體、HIV抗體（急輸血和患者拒絕且簽名者例外）粘貼整齊醫療機構間重要檢查結果互認問題第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三*檢查申請單的填寫①主訴癥狀②體征③輔檢④目的第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三打印病歷內容及要求按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三立即完成麻醉記錄☆術后病程記錄和醫囑搶救記錄（特殊情況6小時內補記）▽危、急、重病例的各項醫療活動記錄（含會診記錄）▽轉出記錄（緊急情況除外）▽手術安全核查記錄▽手術清點記錄▽術后首次病程記錄▽交班記錄▽2h普通病人的處置8h普通病人的首記☆術前術前上級醫師查房記錄▽術前小結▽大型手術術前討論記錄▽麻醉術前訪視記錄▽術后連續三天病程記錄▽麻醉術后訪視記錄病歷完成的時限a第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病歷完成的時限b24h更改治療方案及重要醫囑記錄診療操作記錄病情變化記錄普通病人的入院記錄☆手術記錄☆病例討論記錄▽接班記錄各項特檢和檢驗結果分析記錄死亡記錄或出院記錄▽轉入記錄、階段小結▽48h普通病人的會診記錄▽上級醫師查房72h上級醫師查房▽入院連續三天病程記錄▽1周三級醫師查房▽死亡討論▽其他（字跡潦草、非法修改、拷貝▽、無知情同意書▽等）第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，