糖尿病腎病龍巖詳解演示文稿本文檔共45頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點57分（優選）糖尿病腎病龍巖本文檔共45頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點57分ZhangL,etal.Lancet.2012,379(9818):815-22橫斷面調查我國47204例成年人，慢性腎病患病率達10.8%，CKD患者預計近1.2億，但CKD知曉率僅為12.5%CKD1期CKD3期CKD4期CKD5期CKD2期合計5.70.13.41.60.0310.8患病率(%)我國慢性腎臟病(CKD)患病率本文檔共45頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點57分更新一：CKD的診斷標準對健康產生影響的以下任何一種表現持續時間超過3個月:腎臟受損的標志(一個或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導致的電解質及其他異常組織學檢測異常影像學檢查有結構異常有腎臟移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2

(GFR分期的3a期到5期)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.本文檔共45頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點57分更新二：尿白蛋白排泄異常的定義由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認為患者已經跨過上述某個閾值留樣前24小時內曾進行體力活動，感染，發熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導致尿白蛋白超過基線值分組單一時間點樣本(mg/g肌酐)24h尿樣本(mg/24h)一定時間段內的尿樣本(ug/min)正常或輕度蛋白尿＜30＜30＜20中度白蛋白尿30-30030-30020-200重度白蛋白尿＞300＞300＞200本文檔共45頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點57分Lancet.2012:380:1649-1661蛋白尿與心血管死亡顯著相關Meta分析：納入45個組群（25個普通人群，7個高風險群體，23個CKD群體），112萬多例受試者。本文檔共45頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點57分更新三：危險分層本文檔共45頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點57分更新四：進展和逆轉ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath本文檔共45頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點57分糖尿病：ESRD最常見的病因PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)本文檔共45頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點57分中國接受透析治療的糖尿病腎病China-2013：308000Ptsondialysis(HD/PD)MainESRDcausesGGH

GN-45%(37.0%）DM-19%

(28.6%)HT-13%(19.3%)Others/uk-22%10萬元/人.年(HD)，5-7萬元/人.年(PD)L.Zuo,etal.ClinicalNephrology,Vol.74–Suppl.1/2010(S20-S22)?wm@VAS,Istanbul,May2011本文檔共45頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點57分CKD64%中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例MAU:男性22.4%，女性24.5%(152街區，112村，46329人）研究對象：上海市區年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009BMJOpen.2013Nov4;3(11):e003325.

LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103本文檔共45頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點57分糖尿病腎病進程5-10年40-50%持續性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年50%5-10年高灌注、高濾過期DM<5年運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年腎功能衰竭期(腎臟終點事件)DM>25年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年本文檔共45頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點57分中國糖尿病患病率EnglJMed.2010;362(12):1090-1101患病率(%)(年)1086420198019861994200220080.671.042.284.59.7201211.6JAMA.2013;310(9):948-959.本文檔共45頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點57分目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療本文檔共45頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點57分糖尿病腎病(DKD)定義傳統概念：糖尿病腎病糖尿病腎小球病Diabeticnephropathy，DNDiabeticglomerulopathy，DG

2007年K/DOQI指南新定義糖尿病腎臟疾病

Diabetickidneydisease，DKD

NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182本文檔共45頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點57分腎小球腎小管和間質血管本文檔共45頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點57分DKD的篩查的指南建議—蛋白尿監測什么時候開始監測?T1DM：確診5年后T2DM：確診后當即進行監測什么內容?蛋白尿(尿蛋白/肌酐，proteincreatinineratio,PCR)白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐，albumincreatinineratio,ACR)收集什么尿樣標本?24小時尿現場尿（spoturine）晨尿（overnighturine）監測頻率?DM:3-12月；DKD：1-3月KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.本文檔共45頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點57分DKD的其他診斷措施腎功能----腎小球濾過率（GFR）病理改變---意大利的Fioretto等嚴重的腎小管間質病變嚴重的與大血管動脈粥樣硬化相關的腎小動脈玻璃樣變系膜區無或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李學旺,李航.中華腎臟病雜志,2008本文檔共45頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點57分為什么是eGFR而不是Cr？Mr.X78yrsCr158mol/LMale55Kg本文檔共45頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點57分eGFR公式本文檔共45頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點57分Mr.XGFR(mL/min/1.73m2)1期>902期60-893a期45-593b期30-444期15-295期<15eGFR=26.59mL/min/1.73m2本文檔共45頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點57分國際和國內指南建議：動態監測糖尿病患者的腎功能

血清肌酐(sCr)水平估算的腎小球率過濾(eGFR,CKD-EPI2012公式)根據GFR進行CKD分期每年監測一次*尿白蛋白/肌酐比值每年監測一次1.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.2.中國2型糖尿病防治指南.北京大學醫學出版社.2010年.Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)簡化MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Sc)–1.154×(年齡)–0.203×(0.742女性)*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常本文檔共45頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點57分腎臟穿刺活檢術典型糖尿病腎小球病(DG)不典型糖尿病相關腎病(ADRD)非糖尿病腎病(NDRD)典型糖尿病腎小球病+非糖尿病腎病(DG+NDRD)

本文檔共45頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點57分腎活檢指征國內研究結果建議K/DOQI指南建議1.2型糖尿病病程少于5年2.不伴DR3.肉眼血尿史4.急性腎功能下降5.尿蛋白定量≥3.5g/24h但eGFR≥60ml/min6.有其他可導致腎損害系統性疾病的證據1.無DR2.GFR迅速降低3.急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征4.頑固性高血壓5.尿沉渣活動表現（紅細胞）6.其他系統性疾病的癥狀或體征7.ACEI或ARB開始治療后2-3個月內

GFR下降仍超過30%1.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154，2.李學旺,李航.中華腎臟病雜志,2008本文檔共45頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點57分目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療本文檔共45頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點57分早期診斷的意義重大MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究對象N=121395年齡≥18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：

檢測sCr的兩周內醫生

做出CKD診斷研究方法研究結論早期診斷可使患者進展為終末期腎病的危險性減少80%(p<0.0001)本文檔共45頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點57分一、

控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大內分泌學(廖二元主編)急性低血糖減少約22％的腎血流腎功能不全腎小球濾過降低19％本文檔共45頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點57分不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇的安全性本文檔共45頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點57分二、控制血壓HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94糖尿病患者，GFR為50ml/min若收縮壓為160mmHg平均每年GFR丟失約為12-14ml/min/yr大約4-5年后透析治療若收縮壓低于130mmHg平均每年GFR丟失約為2-5ml/min/yr10-20年內不需要透析治療本文檔共45頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點57分BP與GFR下降的關系9項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/85本文檔共45頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點57分三、控制蛋白尿deltaProteinuria(%changefrompretreatment)2.ApperlooAJetal;KidneyInt1994;45:S174-8.1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.DiabetesRateofdeclineinGFR(ml/min/year)

151050-5-100-50050100r=0.73p<.001Non-Diabetes0-551015-100-50050100r=0.47p<.0011本文檔共45頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點57分蛋白尿與GFR下降的關系KidneyInt.2014Apr9.doi:10.1038/ki.2014.98早期1型糖尿病腎病晚期1型糖尿病腎病本文檔共45頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點57分1.RAS抑制糖尿病時由高糖引致的腎臟局部RAS過度興奮，直接、間接(ROS)造成內皮、足突細胞病變導致蛋白尿以及全身內皮病變angiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIAT1RreninHighglucosechymase(pro)reinreceptorACEHighglucosePodocyteinjuryAT2R+++本文檔共45頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點57分2.ROCK抑制：法舒地爾

JBiolChem.2011,286(13):11837-11848(IF5.328,Citedby97)Dr.DaneshF.R.本文檔共45頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點57分3.抗氧化治療：法舒地爾和普羅布考Wangetal.CellMetabolism.2012,15(2):186-200(IF18.207,Citedby41)本文檔共45頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點57分Probucol聯合纈沙坦治療T2DN的臨床研究中心號中心名稱01廣東省人民醫院02四川省人民醫院03珠江醫院04廣州醫學院第一附屬醫院05廣州市第一人民醫院史偉教授本文檔共45頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點57分4.足細胞保護KidneyInt.2008,72:22-36法舒地爾阿米諾利活性維生素D3CNI舒洛地特（偉素）本文檔共45頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點57分四、降脂治療（CKD2-4期治療推薦）EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風險，因此應當被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預防發展到需透析治療的終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀Ⅱa/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯合治療應使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C本文檔共45頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點57分備注：HD血液透析；PD腹膜透析；顏色深淺代表推薦級別，顏色越深推薦級別越強，越淺推薦級別越弱KidneyInt.2014Feb19.doi:10.1038/ki.2014.31本文檔共45頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點57分2013ADA指南推薦：

絕大部分糖尿病患者需要他汀治療,無論基線水平如何2013ADA指南推薦：有以下任一種情況的糖尿病患者，不論基線血脂水平如何，均應進行他汀類治療：已伴有心血管疾病，或者40歲以上，且合并一項或者多項心血管危險因素(CVD家族史，高血壓，吸煙，血脂異常或白蛋白尿)40本文檔共45頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點57分五、蛋白攝入控制原理:限制蛋白質飲食&酮酸/氨基酸補充腎小球