第7次AP抗栓臨用229的。會24年國的地不同性質血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規范或無選擇的大量實施導管、濾器等有創治療手段。同此，迫切需要應用科學的指南來規范醫療行為。在此，將結合ACCP最新的抗栓和溶栓指南針對國內目前存在的問題討論靜脈動脈和心房顫動血栓栓塞預防的重要進展。一、靜脈血栓栓塞（）的預防一血的院用一死的住院用深栓長保多用的75%。血栓栓塞性疾病一旦發生，后果嚴重VTE的干預策略應該重在預防，而有效的預防依賴于醫生對疾病的高度認知和危險人群的識別和預防性抗凝治療。靜栓涉域廣了、術關節術、長途旅行素K（VA、（UH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝藥物不斷涌現，如戊（fondapariux和接凝血抑制（meagtan／ximelgtrn。已不使或應范縮的療：司林整量通素、daapaoid重組蛭、旋酐。增議治的方和療時間療程更明治的負建更明推薦獨用司林用任何患者群體VTE的預防（證級：1A）。一般建議在患者出院時即應停止使用預防性抗凝治療但這些患者中確實有一部分出院后發生無癥狀性DV例如患者在住院期間接受LMWH預防1～2周約有15～20的全髖關節置換（TH患者出時經靜造影發存在DVT。有證據明THR術后凝血過程的活至少續4周，發生VTE的危險可持到THR術后3個延后8～5：1A），C續用H種A標R25R圍20～30）據：2C）后1～2周生DT的但VE并包性PE可用LH2～3周術狀DT的，用LMWH預防性抗凝（證據級別2A）。接受大型婦科手術的患者C癌＞0有E續2～4周：2C）。（GS間斷氣囊壓（IP）裝置和下肢靜脈泵VF〕，這些方法可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，機械方法可減少部分患者發生DVT的危險，但相關的研究遠少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒有一種機械方法被證實能減少死亡或PE的危險。所有機械方法的患者依從性均較差，在臨床實踐中不可能像在試驗中那樣正規使用最大優勢在于沒有出血并發癥因此主要用于高出血危險的患（證據級別：1CA防外以F和H不。去0病方，纖：A。血量F、H、C或S：C腔他E：量F、H、C或S為C動B鏡，在E，建用H：B。有%～%生E行，E后2性E和T似＞h一級C膝型S力5～g：B劑H：B。有E入U已高E病致在IU期毒護的E防：A，如S）C：C度E危量H或H行A使用H：A。二、新的抗凝藥物Fondaparinux是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子X。在血漿中fondaparinux與抗凝血酶結合，不與其他血漿蛋白結合，皮下注射后具有極好的生物利用度而且血漿半衰期大約為17小時故fondaparinux可以每日1次皮下給藥該藥以原形分泌于尿中因此在腎功能不全的患者需要調整劑量Fondaparinux不與血小板或血小板因子4（PF）結合，無肝素誘導的血小板減少癥Fondaparinux已經在靜脈血栓栓塞預防和治療以及治療動脈血栓形成迸行臨床評價。已有2項大規模臨床研究證實使用fondaparinux能有效預防全髖關節置換（THR）患者發生DVT。擇期髖關節成形術和擇期膝關節成形術中，除了傳統的LWMH和VKA外也增加了fondaparinu（劑量25mg術后6～8h開始應用，而取代了調整劑量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux發生不能控制的出血，只有重組因子Ⅶa可能有效。三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療（一）急性期治療1．抗凝 下肢急性DVT的主要治療是抗凝。抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及DVT與PE的早期和晚期復發。研究顯示未治療的病人死亡率較高，主要死亡原因是PE。非對照研究證實應用肝素治療VTE可減少死亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高一旦客觀檢查確定DVT診斷應立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱在等待結果時就應開始治療診斷明確后繼續治療DVT射H注射H射H。療T療T據B療T的3性抗Xa物x療T。劑n與H加A。2動 上T避成E用H。狀E的性E發：B。3療T 自0端T一閉恰于E（%。T溶起PS的數DT患A。性DT患管T量指。：C閉股DT患用和tA，僅：C。4療 二端T脈C血端T于0采脈T切除術（證據級別：2C）。下腔靜脈濾器可在X線指引下通過頸內靜脈或股靜脈置入，通常放置在腎靜脈以下靜脈濾器發展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器因為單用濾器不能有效治療DVT，對治次VE后少PE發期者DT的少E血包壓性PE，。肢DT的療性T為1%～%和肌天VH達%量H（U，2次/服A，E達%擇A肢T患素K拮抗（INR3～4（R小于2于A忌量H量H，H數T用H少3～6脈H優于H。T抗與3期4～6周為T性因療6～12個生DT與血酶II、白C、白S子Vn或酶20；存第90百；療6～12個對DT復發上VE聲測-。（E療性E療1療 T和E端T者有PE（發T、T伴發PE患有PE患E初取IVH或LH，塊PE患用CH或VUFH治療至少5天（證據級別1A），且LMWH優于UF，但嚴重腎功能衰竭患者IVUFH優于LMW（證據級別1A的E患薦性結果予證：1C）。一薦VA聯合LH或UFH當R＞20A年，糖x（Cd與VH治療PE的研究發現，二者療效和安全性相當。但這種新的化合物尚未注冊，因此不作推薦。2．全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影像學異常和血流動力學異常但這些獲益是短暫的溶栓和抗凝治療患者之間的臨床預后如死亡率或癥狀緩解并沒有差異。對于大多數PE患者，推薦臨床醫生不使用全身溶栓治療（證據級別1A）。應用溶栓藥物治療PE仍應個體化，臨床醫生可以自由的選擇藥物。通常血流動力學不穩定的PE且出血危險性低的患者為最佳指征對于有選擇的患者如血流動力學不穩定的患者可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于急性大面積PE、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。溶栓治療是否降低大面積PE遠期致殘率，還需要積累可靠的證據另一個尚未解決的問題是對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩定患者能否使用溶栓治療針對這些患者需要進一步研究證實與傳統抗凝治療比較，溶栓治療是否改善獲-風險比。藥物通過血管達到溶栓目的90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶系統。雖然t-PA及其變體比鏈激酶和尿激酶對纖維蛋白的特異性更高，但所有這些藥物都能溶解血管內任何部位的新鮮血小-纖維蛋白栓子，會引起該部位的于的E患E溶薦量2U，后1U／h滴注2h；為U／kg，以2U／kg滴注1h；tg滴注2h。批準rs治療VE斷0分注U用A或e。3療 數E抽療E：C的證C對數E塊；禁為1%～%。在5%～%項6（%達，括S述。項0性T或LH組2天時E而1發T發E早被T用數E于E管欲。性E療性EE（%～50%）。因缺乏單獨的PF研究，有關PE長期治療的許多推薦來源于DVT的臨床試驗。PE和DVT被認為是同一疾病的臨床表現，所以，無論是否合并DVT，DVT的研究結果則以外推到PE患者。因此，PE長期治療策略與DVT相同。五、冠心病的溶栓和抗栓治療1非ST抬高急性冠脈綜合征 在抗血小板藥物中仍然強調阿司匹林的重要性：對于所有無阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服阿司匹林75～325mg然后繼續口服阿司匹林每日75～162m（證據級別：1A并且在選擇ADP受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生物中噻氯匹啶因嚴重副作用已經被氯吡格雷淘汰。對所有阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負荷量300mg，并繼續服用75mg／d（證據級別：1A）。而不再推薦華法林替代用于阿司匹林過敏的病人抗血小板治療的基礎上聯合抗凝治療很重要低分子肝素已經取代了普通肝素不需常規監測抗凝強度并且建議進行PCI的患者在術中繼續應用。2ST段抬高心肌梗死 將急性心肌梗死作為一個獨立的章節加以敘述首次提出了不能進行急診血管成形術但可進行院前纖溶藥物的醫療環境下，A首監測P。（5～g）。A防費阿服Vs和：B標測IR的長（4服標3530～4合服標2520～30兩：B。3I啶A）I術議I司（g／d用9～2A果I，，，噻啶2（證據級別1B支少2A置用2～3：C層用6：C。于H在I，H，，。于I受H用H據C。果I療據C果I在8～h們在I素0據C果I次＞h在I療據C。是H，解括HH在