環杓關節脫位演示文稿本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點29分環杓關節的相關解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環狀軟骨連接成環杓關節。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側角名肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關閉。

本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點29分環杓關節由環狀軟骨的環杓關節面、杓狀軟骨底面及環杓側肌和環杓后肌、環杓韌帶等組成。功能-通過兩側環杓關節的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關節。解剖特點-

關節面淺，關節囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。*王彬全.耳鼻咽喉頭頸應用解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2003：73-74.本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點29分環杓關節脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見的氣管插管并發癥，估計發生率為0.029%。國內最早提出環杓關節脫位概念是上海的王鵬萬。本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點29分引起環杓關節脫位的原因

經咽喉部的氣道、消化道插管操作是導致環杓關節脫位的主要原因。

患者因素操作因素侵入性操作因素其他本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點29分患者因素清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關節脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環杓關節韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關節改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質激素使用等。本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點29分操作因素左側杓狀軟骨前脫位多發，因操作者左手握喉鏡，導管從右側插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導管尖端或導芯直接頂撞杓狀軟骨。向后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關。

與麻醉醫生缺乏操作經驗、技術不熟練有關！本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點29分操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當；在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

插管和拔管均有可能造成脫位！本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點29分侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發生在留置胃管后，發生的原因是多次置胃管，胃管質地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經后側支受壓或肌肉痙攣，可導致杓狀軟骨部分、環狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點29分胃鏡置入TEE超聲探頭置入其他

特殊插管用具McCoy喉鏡(特喉)，鏡片前端可以彎起使會厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。外傷，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓，發病率在急診室為31/22900。本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點29分臨床表現及診斷臨床表現：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位的分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；脫位程度：環杓關節全脫位arytenoiddislocation半脫位arytenoidsubluxation

本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點29分診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡喉肌電圖動態頻閃喉鏡多層螺旋CT本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點29分動態頻閃喉鏡，特異性診斷環杓關節脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側對稱，有周期性和規律性，振幅正常。喉返神經則相反。本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點29分本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點29分鑒別診斷與喉返神經麻痹(recurrentlaryngealnerveparalysis，RLNP)區分。多見于PDA患兒。喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環杓關節機械性運動障礙時電位正常。高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱，也有助于確診AS，但在環狀軟骨板未完全骨化者陽性率低。動態頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無振動。

環杓關節運動障礙者，聲帶振動存在，RLNP則消失。AS并有以下特點，無聲帶“沖撞癥”(jostlesing)在RLNP時，健側聲帶內收時引起患側杓部微動；雙側聲突高低不一；患側聲帶長度不隨音調提高而增長。本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點29分治療環杓關節閉合復位，即杓狀軟骨撥動術

時機：一般在發生脫位后24-48h內進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。

效果：取決于手術者經驗及患者脫位后時間長短，一般均需經2～3次，且需要患者密切配合。

本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點29分局麻下撥動緊密復位向后外方脫位，將復位器置于患側梨狀窩底部，順環杓節運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨；向前向內側脫位，將復位器輕輕置患側杓狀軟骨前內方，在患者發聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發聲良好或較術前明顯改善患側披裂與對側相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動復位術成功，否則適當調整位置再次撥動。一般一次局麻可實施撥動操作1-5次。本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點29分全麻下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復位術，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復位情況。調整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復位不理想，立即調整撥動手法，再次撥動復位。本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點29分肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復位到正常位置僅適用于前中杓狀軟骨脫位為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過肌膜注入其他肌肉。在手法復位后，將肉毒桿菌毒素75Ｕ注射于復位側甲杓肌和側環甲肌內。Teflon注射，使環杓關節固定而使一側聲帶固定于中位。本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點29分手術治療，僅用于緊密復位失敗或者檢查環杓關節軟骨后認為有必要手術治療。開放復位，如杓狀軟骨內收或旋轉，甚至杓狀軟骨切除術。聲帶恢復治療，部分患者經適當訓練后，脫位的環杓關節可自動復位，或經對側聲帶代償后，其大部分功能均可恢復至正常。

本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點29分抗炎藥物輔助治療，如類固醇激素或非類固醇甾體藥。

依據：Paulsen等通過37例新鮮尸體喉的插管模仿實驗，發現插管后或拔管本身并不會造成環杓關節半脫位，但插管可能造成關節面和滑膜損傷，甚至軟骨關節面的裂開或杓狀軟骨骨折，關節面的損傷和纖維滲出將導致關節固定。本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點29分預防熟悉喉部解剖結構，熟知操作過程，熟練應對各種意外情況；

選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充分放氣；

麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點29分正規氣管插管操作，手法穩、準、輕、快。忌用暴力及不適當的管芯，喉鏡不要插入過深；注意適時適當調節患者體位；避免過度后仰；禁忌不適當的喉外施壓。

本文檔共34頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點29分選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者密切