一例腸造口周圍

糞水性皮炎的循證護理

循證護理(evidence－basednursing，EBN)——在護理實踐中，護理人員審慎地、明確地、明智的將科學證據、護理經驗及患者的需求密切結合，獲取實證，為患者提供最佳的護理方法。

所有可獲得的來自研究的最佳證據護理人員的專業判斷患者的需求應用證據的情景什么是腸造口糞水性皮炎？是腸造口術后常見并發癥之一，由于糞水經常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛[5]。由于回腸造口排泄物的特殊性，術后發生糞水性皮炎的可能性達26.9%[2]。[5]萬德森，朱建華，周志偉，等．造口康復治療理論與實踐[M]．北京：中國醫藥科技出版社。2006：217．[2]李葉紅,元文靜，楊潔等.回腸造口周圍糞水性皮炎的護理[J].中國實用醫藥雜志,2013，10(30):933.由于皮損進展較快，患者疼痛難忍，增加了患者痛苦造口袋粘貼困難影響了患者的生活質量和早期康復增加患者的經濟負擔給患者家屬帶來巨大困擾

糞水性皮炎帶來的影響概要體格檢查護理問題循證41235總結與體會病例匯報病例匯報7病例匯報患者龍某，女性，66歲，因“直腸癌根治術后”需化療予2015年8月3日第五次入院。發現造口周圍皮炎改變。請造口師會診，患者出院后在造口門診處理。病例匯報既往史：2014年11月13日行“低位直腸癌根治，預防性回腸造口術”，高血壓病史7年，糖尿病病史8年過敏史：無個人史：無煙酒嗜好，有一子女。病例介紹

體查：T:36.2，P:77次/分，R:20次/分，BP:129/75mmHg

實驗室檢查：

肝腎功能及凝血功能正?？崭寡?.2mmol/L血紅蛋白105g/L，白蛋白38.6g/L診斷：1、低位直腸癌根治術后，回腸造口術后2、造口周圍糞水性皮炎3、糖尿病4、高血壓II級，高危組病例介紹體格檢查腹部檢查視診腹部膨隆，右下腹可見回腸造瘺口，粘膜紅潤，造口高度約5mm，排便通暢，稀水便，造口周圍皮膚破潰，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹部檢查聽診

腸鳴音正常，為4次/分，無振水音腹部檢查觸診

腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性腸造口周圍糞水性皮炎？需要解決問題循證步驟證據評價證據匯總證據應用證據傳播證據引入證據檢索效果評價1.如何評估腸造口周圍糞水性皮炎的嚴重程度？2.腸造口糞水性皮炎發生的相關因素？3.腸造口周圍糞水性皮炎的處理及預防？（一）明確問題（二）系統檢索文獻PubMedCochraneMEDLINESCI中國生物醫學文獻數據庫中國期刊全文數據庫中文科技期刊數據庫1.檢索文庫2.檢索范圍所有造口周圍皮炎預防、治療、護理的系統評價隨機對照試驗前瞻性及回顧性研究（二）系統檢索文獻3.檢索內容造口周圍皮炎嚴重程度的評估影響因素及原因預防處理（二）系統檢索文獻

檢索主題詞包括surgicalstomas、ostomy、colostomy、ileostomy、enterostomy、dermatitis、skindiseases、造口、皮膚炎、皮膚炎癥、皮膚感染。檢索副主題詞包括education、methods、nursing、preventionandcontrol、therapy。（二）系統檢索文獻初檢外文文獻259篇中文文獻19篇篩選（17篇）指南1篇[7]臨床隨機對照試驗6篇[4、8-12]單個大樣本臨床隨機對照試驗1篇[23]前瞻性研究7篇[13-19]回顧性研究2篇[1、20]（二）系統檢索文獻（三）評價證據等級證據類型Ⅰ級試驗或隨機對照研究，基于RCT的Meta分析Ⅱ級準試驗研究Ⅲ級調查性研究、定性研究、質性研究等非實驗研究Ⅳ級臨床實踐指南、帶有非研究證據的系統評價、專家小組意見Ⅴ級個案報道、社區標準、臨床醫生經驗、專家意見、組織經驗(美國霍普金斯證據等級與質量評價標準)證據的等級：證據的質量：級別評價標準A級樣本大小足以進行研究設計;足夠的控制;明確的結論;基于全面文獻檢索的綜述且具有一致的意見;滿足以上質量要求的文獻為合理一致的結果。B級樣本大小足以進行研究設計;較明確的結論，較全面的文獻綜述。C級證據很少，結果不一致，樣本量不足，無法得出結論的文獻。（二）證據評價(美國霍普金斯證據等級與質量評價標準)數據庫證據強度篇數PubMedCochrane圖書館MEDLINESCI中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中國期刊全文數據庫(CNKI)中文科技期刊數據庫(VIP)Ⅰ級證據7Ⅱ級證據1Ⅲ級證據9Ⅳ級證據0Ⅴ級證據0（三）評價證據1.如何評估腸造口周圍糞水性皮炎的嚴重程度？馬雪玲等[23]研究表明造口周圍皮膚護理工具（DET評分）有助于醫護人員判斷其嚴重性，同時提高造口患者及其家屬的自我護理能力。該工具針對造口患者最常出現的皮膚問題進行了系統化的描述，將常見的造口周圍皮膚問題進行分類，患者可根據不同原因采取相應的護理措施。

（四）匯總證據2.造口周圍皮炎的相關因素

Mahjoubi等[1]的研究結果顯示，年齡>40歲與早期皮膚刺激有關。Cottam等[13]也認為，隨著年齡的增加，造口周圍皮炎的發生率明顯增加。Mahjoubi等[1]的研究結果也顯示，BMl>25kg／m2會使皮膚刺激的風險增加。Arumugam等[14]及Sung等[21]的研究也證實了BMI與早期皮炎有關。

造口患者皮炎發生率與年齡、BMI有關（四）匯總證據

2.造口周圍皮炎的相關因素2個研究[13，15]

報道了造口高度對皮炎的影響。Cottam等[13]證明如果造口凸出表皮的高度少于10mm,出現造口并發癥的可能性至少為35％，并發癥隨著高度的增加而減少。HelIman等[20]調查顯示造口皮膚疾病的發生率，范圍從結腸造口的37％到回腸造口的80％。Hedufsen等[6]調查，結果顯示回腸造口的發生率為57％，結腸造口為35％。造口患者皮炎發生率與造口類型、造口高度有關（四）匯總證據3.造口周圍皮炎預防和治療的方法主要有哪些?①術前定位大多數的專業協會，包括美國結直腸癌外科醫生協會(TheAmericanSocietyofColonandRectal

Surgeons，ASCRS)、創傷、造口、節制功能護理師協會(tlle

WoundOstomyContinenceNurseSociety，WOCN)、ACPGBI，建議所有手術患者需在術前由有經驗的、受過訓練的臨床醫生，最好是ET對患者進行造口定位[7，24]。2個研究[17，18]報道了術前造口定位對皮炎的影響。Millan等[17]的結果顯示，在急診手術中，造口周圍皮炎在術前造口定位的患者發生率(6．5％)低于未定位患者的發生率(23.1％)(P<0.001)；在擇期手術中分別為8．1％、18．4％(P<0．02)。Sung等[21]也肯定了術前定位對皮炎預防的意義。（四）匯總證據3.造口周圍皮炎預防和治療的方法主要有哪些?②器具選擇。Burt-McAliley等[19]的前贍性、對照臨床研究發現造口產品的選擇與皮膚狀況具有十分明顯的相關性。張艷平[4]使用皮膚保護膜和防漏膏進行造口護理，造口周圍皮炎發生率為8．7％，遠低于對照組的34．8％(P<0.05)。劉立[8]、李忠忠等[11]的研究證明了護膚粉、皮膚保護膜預防和抑制接觸性皮炎的作用。（四）匯總證據3.造口周圍皮炎預防和治療的方法主要有哪些?③健康指導兩項研究[9,18]表明了術前健康教育可以減少皮膚刺激和造口滲漏。Chandhri等[9]發現術前使用視聽教材幫助患者學會使用和更換造口系統，患者能夠更快掌握造口護理技能，且沒有不良反應發生。丁亞萍等[12]結果發現患者造口周圍皮膚狀況、自行更換造口袋的能力、術后心理狀態、對人工造口的心理接受能力等均優于僅在手術前后對患者進行教育的對照組。（四）匯總證據（五）傳播證據組織講座散發材料利用網絡（六）引入證據推薦采用DET評分應用腸造口周圍糞水性皮炎患者。（B級LevelI）造口患者皮炎發生率與年齡、BMI、造口類型、造口高度有關推薦術前定位。（B級LevelI）推薦器具選擇。造口產品的選擇與皮膚狀況具有十分明顯的相關性護膚粉皮膚保護膜和防漏膏預防和抑制接觸性皮炎的作用。（B級LevelI）推薦健康教育可以減少皮膚刺激和造口滲漏。（B級LevelI）

DET評分[3]：首先評估受影響的面積然后評估嚴重程度受影響的面積

得分Unaffected 0<25% 125–50% 2>50% 3

嚴重程度的分值為1或2。依據DET評估表中定義及照片，確定嚴重程度的分數。備注：面積分數為0時，不用做嚴重程度的評估（只有面積的分數在1-3時才做其嚴重程度的評估）。腹部另一側正常的皮膚作為參考[3]中國腸造口護理指導意見2013版1.如何評估腸造口周圍糞水性皮炎的嚴重程度？（七）應用證據D

-顏色改變E-浸漬/潰瘍T

-組織增生嚴重程度1分-造口周圍皮膚顏色改變嚴重程度1分-損傷只到表皮層嚴重程度1分-增生的組織高于皮膚水平嚴重程度2分造口周圍皮膚顏色改變同時伴有伴發癥狀（疼痛、發亮、皮膚硬化、發熱、癢、燒灼感）嚴重程度2分損傷到表皮和真皮層，同時有伴發癥狀（滲出、出血或潰瘍）嚴重程度2分增生的組織高于皮膚水平，同時有伴發癥狀（出血、疼痛、滲出）DET評分：

癥狀1

D-變色

3+2=5變色的面積=3變色的嚴重度=2癥狀2

E-侵蝕/潰瘍

3+2=5侵蝕/潰瘍的面積=3侵蝕/潰瘍的嚴重程度=2癥狀3 T-組織增生1+1=2組織增生的面積=1組織增生的嚴重度=1總分１2分DET評分：（七）應用證據2.造口周圍皮膚處理用生理鹽水清洗傷口后，用紗塊抹干。DET評分=2分,予造口護膚粉噴灑造口周圍皮膚，2min后在掃去多余的保護粉。用造口周圍噴皮膚噴膜。DET評分≥3分裁剪水膠體敷料，粘貼造口周圍皮膚，粘貼的范圍大于破損皮膚的1～2cm。造口周圍涂防漏膏。待干后，粘貼兩件式凸面造口袋。外加腰帶固定。注意：裁剪造口底盤的大小大于造口范圍1-2mm；腰帶的松緊度適宜，以伸進食指與中指為宜。（七）應用證據

1.灑造口粉2.愛立敷保護造口周圍皮膚，促進愈合3.黏貼造口底盤4.佩戴造口袋及腰帶

在清晨空腹狀態下更換，護理人員動作迅速，避免清潔后的造口周圍皮膚再次被涌出的糞水污染。（七）應用證據3.健康教育科學增加營養，控制體重不能增長過快，體重增長會引起造口大小的變化及皮膚皺褶的出現，增加滲漏機會。合理選擇器具，本例患者體重指數（BMI）=29.3,造口低平、選擇粘膠較薄、黏性和順延性較好的底板，可隨皮膚皺褶的改變而改變，不易滲漏。觀察造口袋是否滲漏，確保及時更換。適當活動，本例患者對滲漏不敏感，行走步伐幅度也應減小，速度減慢。（七）應用證據8-38-208-88-15（八）效果評價DET評分：12DET評分：5（八）效果評價總結造口周圍皮炎的發生與患者年齡、BMI、造口類型、造口高度具有相關性。通過循證和精心護理，患者造口周圍皮炎痊愈。為以后造口周圍皮炎的預防和處理提供了幫助和臨床指導。[1]MahjoubiB，MoghimiA，MirzseiR,etal．EvaluationoftheendcolostomycomplicationsandtheriskfactorsinfluencingtheminIranianpatients[J]．ColorectalDis，2005，7(6)：582·587．[2]李葉紅,元文靜，楊潔等.回腸造口周圍糞水性皮炎的護理[J].中國實用醫藥雜志,2013，10(30):933[3]中國腸造口護理指導意見2013版[4]張艷平．皮膚保護膜、防漏膏預防造口周圍刺激性皮炎的效果觀察[J]．醫學臨床研究，2009，26(11)：2186．2187．[5]萬德森，朱建華，周志偉，等．造口康復治療理論與實踐[M]．北京：中國醫藥科技出版社.2006：217．[6]HerlufsenP，OlsenAG，CarlsenB.etal．Study0fperistomalskindisordersinpatientswithpermanentstomas[J]．BrJNuts．2006，15(16)：854-862．[7]AssociationofColoproctology0fGreatBritainandIreland．Guidelinesforthemanagementofcolorectalcancer[EB／OL]．London(UK)：AssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland．2007.[2009-10-15][8]劉立．護膚粉和皮膚保護膜治療造口周圍刺激性皮炎的效果觀察[J]．護理研究．2005，19(25)：2309-2310．[9]ChaudhriS，BrownL．HaaaanI，etal．Preoperativeintensive，communitybasedvs.traditionalstomaeducation：arandomized，controlledtrial[J]．DisColonRectum，2005，48(3)：504．509．[10]WeberM.RiedlingerL，PrauseU．Acomparativestudyoftwo—pieceostomyappliances[J]．BrJNun.2009，18(9)：530-534．參考文獻[11]李忠忠，吳應良，尤鋒，等．造口涂膜劑對皮炎模型動物的抗炎止癢作用[J]．中國醫科大學學報．2009，38(9)：681-683．[12]丁亞萍．許勤，藏曉冬，等．全程分期式健康教育對經腹會陰聯合直腸癌根治手術病人生活質量影響的研究[J]．護理研究，2006．20(27)：2458-2459．[13]CottamJ，RichardsK，HastedA，etal．Resultsofanationwideprospective

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