2023腫瘤養分權威指南解讀+飲食實戰指導〔全文〕2023腫瘤養分權威指南解讀+飲食實戰指導〔全文〕在古代戰場中，“兵馬未動，糧草先行”是老法規，可見無論是什么樣的戰斗，糧食都是頭等大事，關乎戰役成敗。同樣的，在惡性腫瘤的戰場中，養分治療也常常關乎整個治療的成敗，比方影響患者的治療依從性、療效、總體生存率等等。在古代戰場中，“兵馬未動，糧草先行”是老法規，可見無論是什么樣的戰斗，糧食都是頭等大事，關乎戰役成敗。同樣的，在惡性腫瘤的戰場中，養分治療也常常關乎整個治療的成敗，比方影響患者的治療依從性、療效、總體生存率等等。養分治療的重要性養分治療的重要性一項來自中國抗癌協會腫瘤養分與學問治療專委會的調查爭論數據表示：40%~80%的腫瘤患者存在養分不良！約20而死于癌癥的患者，其養分不良的發生率幾乎到達了一項來自中國抗癌協會腫瘤養分與學問治療專委會的調查爭論數據表示：40%~80%的腫瘤患者存在養分不良！約20而死于癌癥的患者，其養分不良的發生率幾乎到達了100%！一項來自國際大樣本的納入8160例晚期腫瘤患者的爭論結果表示：體重喪失量越大，體重指數〔 BMI〕越低，生存期越短！那腫瘤患者為什么簡潔發生養分不良呢？那腫瘤患者為什么簡潔發生養分不良呢？所以，指南建議：所以，指南建議：NRS2023評分系統如何進展養分診斷養分不良的診斷標準始終以來都存在一些爭議。符合下述3一條，均可以診斷為養分不良：?BMI<18.5kg/m2;?體重下降〔任意時間非自主性體重下降>103個月非自主性體重下降>5〕伴BMI下降〔<70歲BMI<20kg/m2，70歲BMI<22kg/m2〕??體重下降〔任意時間非自主性體重下降>103個月非自主性體重下降>5主性體重下降>5〕伴去脂重量指數〔FFMI〕降低〔女性<15kg/m2，男性<17kg/m2〕。?注釋：BMI=體重/身高的平方〔國際單位 kg/㎡〕FFMI=[體重(公斤)*(100%-體脂率)]/身高*2腫瘤患者所需養分素參考標準腫瘤患者所需養分素參考標準臥床患者20-25kcal/〔kg·d〕，活動患者25~30kcal/〔kg·d〕〔2A類〕建議全天攝入的水量〔包括飲水和食物所含的水〕為30-40ml/〔kg·d〕〔IA臥床患者20-25kcal/〔kg·d〕，活動患者25~30kcal/〔kg·d〕〔2A類〕建議全天攝入的水量〔包括飲水和食物所含的水〕為30-40ml/〔kg·d〕〔IA類〕，電解質應維持在正常范圍展水化。供能比例為50%-65%; 對胰島素抵抗伴體重下降患者，應削減碳水化合物供能比例，選擇飲食時需考慮食物的 GI和GL〔2A類〕攝入量應超過 1g/〔kg·d〕，建議到達1.5-2.0g〔kg·d〕〔1A類〕供能比例為 20%-30%，對胰島素抵抗伴體重減輕者，推舉增加脂肪供能比例〔2A類〕腫瘤細胞傾向于通過糖酵解獵取能量,對干脂肪的利用率差。因此 ,對胰島素抵抗伴體重下降患者應中選擇高脂肪、低碳水化合物的飲食方案。推舉食譜例如：米飯、饅頭、面條及土豆、紅薯、山藥、紫薯等例如：菠菜、西蘭花、油菜、西紅柿、胡蘿卜、茄子、紫甘藍、香菇例如：菠菜、西蘭花、油菜、西紅柿、胡蘿卜、茄子、紫甘藍、香菇等例如：1-2等例如：1-2個蘋果、 1-2個橙子、2-4個獼猴桃、 6-12個大草莓等例如：魚蝦 75-100 克、肉禽類 50-75 克、雞蛋 25-50 克,大豆類及堅果 30-50克、奶類及制品 300克養分治療與運動相結合養分治療與運動相結合運動熬煉有助于維持患者體重和肌肉量， 改善患者的肌肉強度、運動熬煉有助于維持患者體重和肌肉量， 改善患者的肌肉強度、體能，削減抑郁疲乏，改善生活質量。〔 2A類〕養分與熬煉相結合被認為是維持肌肉功能的最優方式。〔養分與熬煉相結合被認為是維持肌肉功能的最優方式。〔2A類〕運動熬煉過程中應避開發生運動相關的損傷。〔運動熬煉過程中應避開發生運動相關的損傷。〔2A類〕有氧運動和抗阻力運動。有氧運動和抗阻力運動。低強度、中等強度和高強度。中等強度的運動熬煉指運動時能說話但不能唱歌，如：平地自行車、棒球、排球、快走等；高強度運動熬煉是指運動時只能說簡潔的詞，不需要停下來喘氣，如有氧跳舞、快速騎自行車、跳繩、競走、慢跑、游泳等。低強度、中等強度和高強度。中等強度的運動熬煉指運動時能說話但不能唱歌，如：平地自行車、棒球、排球、快走等；高強度運動熬煉是指運動時只能說簡潔的詞，不需要停下來喘氣，如有氧跳舞、快速騎自行車、跳繩、競走、慢跑、游泳等。對于初始及進展階段的患者，應適當加強養分治療、降低運動熬煉強對于初始及進展階段的患者，應適當加強養分治療、降低運動熬煉強度，依據自身體力狀況選擇適宜的運動方式和運動量；對于康復期、無病生存期的患者，合理膳食及適當運動熬煉，有助于提高患者的生命質量及生存期，可參考安康人群的運動方式。度，依據自身體力狀況選擇適宜的運動方式和運動量；對于康復期、無病生存期的患者，合理膳食及適當運動熬煉，有助于提高患者的生命質量及生存期，可參考安康人群的運動方式。腫瘤患者圍手術期的養分治療腫瘤患者圍手術期的養分治療養分治理是圍手術期加速康復外科〔ERAS〕中的重要內容〔養分治理是圍手術期加速康復外科〔ERAS〕中的重要內容〔1A類〕，包括：?避開術前長時間禁食〔10小時以內〕；?術前進食液體、碳水化合物〔術前10小時口服12.5飲料800ml2小時飲用≤400ml；?術后第一天盡早經口飲食(24小時內〕；?正確的液體治理。外科醫師必需全面評估患者養分狀態、炎癥反響程度和預期的宿主反應等，來權衡手術大小。有嚴峻養分風險或嚴峻養分不良的大手術患者， 應當承受 10-14天的圍手術期養分治療，改善養分狀態后再手術，以削減手術風險。外科醫師必需全面評估患者養分狀態、炎癥反響程度和預期的宿主反應等，來權衡手術大小。有嚴峻養分風險或嚴峻養分不良的大手術患者， 應當承受 10-14天的圍手術期養分治療，改善養分狀態后再手術，以削減手術風險。當需要急診干預時，應當限制手術創傷或者選擇微創介入技術等替代治療策略〔如內鏡下支架植入術〕。術后患者消滅高血糖較常見，圍手術期高血糖和低血糖是不利因素，術后患者消滅高血糖較常見，圍手術期高血糖和低血糖是不利因素，與手術患者的不良預后相關。來自美國醫師學會臨床指南委員會的最佳實踐建議，重癥監護病房〔intensive與手術患者的不良預后相關。來自美國醫師學會臨床指南委員會的最佳實踐建議，重癥監護病房〔intensivecareunit，ICU〕的患者在使用胰島素治療高血糖時，血糖水平應維持在7.8~11.1mmol/L〔140~200mg/d1〕，<7.8mmolLC反響蛋白/C反響蛋白/白蛋白比值可反映患者術后術后預后代謝的恢復，與術后長期臨床結局相關，術前較低的LCR〔淋巴細胞與C反響蛋白比值〕與結直腸癌術后短期和長期不良臨床結局相關〔1A類〕。推舉患者在手術前應用 ONS(推舉患者在手術前應用 ONS(口服養分補充劑〕，術前 EN(腸內養分)治療可以在入院前實施。推舉在住院期間及出院后都進展適當的養分治療，首選腸內養分(首選推舉在住院期間及出院后都進展適當的養分治療，首選腸內養分(首選ONS〕。推舉EN聯合PN。推舉EN聯合PN。應盡早實施PN〔腸外養分〕。術后長期PN治療的患者，需要同時補充維生素和微量元素。推舉PN承受全合一或預裝多腔袋制劑。一旦患者的腸道功能恢復，應盡早利用腸道，但需排解腸梗阻、血流淌力學不穩定及腸缺血等腸內養分的禁忌證。推舉圍手術期〔推舉圍手術期〔術前5~7天，持續到術后7〕應用含有免疫調整成分〔精氨酸、n-3分〔精氨酸、n-3PUFA 和核苷酸〕的腸內養分。免疫養分素是指富含特定養分素的養分補充劑，有助于改善免疫功能，調整機體炎性反應的一類特別養分物質。常用的免疫養分素包括核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等。腫瘤患者化療期間的養分治療腫瘤患者化療期間的養分治療養分不良會降低患者對治療的耐受性，消滅減量或化療頻繁中斷，影響抗腫瘤治療效果。養分治療可以削減化療對患者養分的負面影響，保證化療療程和應有的療效。養分不良會降低患者對治療的耐受性，消滅減量或化療頻繁中斷，影響抗腫瘤治療效果。養分治療可以削減化療對患者養分的負面影響，保證化療療程和應有的療效。已存在養分不良或養分風險的患者，建議養分治療〔1A類〕，假設化已存在養分不良或養分風險的患者，建議養分治療〔1A類〕，假設化療嚴峻影響攝食，每日攝入能量低于需要量601~-2周，或者估量患者將有7下降時〔2A類〕，建議啟動養分治療。推舉患者在化療期間在可耐受范圍內保持體力活動，保持適量的有氧運動和/或抗阻力訓練以維持肌肉量〔 1A推舉患者在化療期間在可耐受范圍內保持體力活動，保持適量的有氧運動和/或抗阻力訓練以維持肌肉量〔 1A類〕。建議承受化療的腫瘤患者多運動，避開久坐的生活方式，依據自身體力狀況選擇適宜的運動方式和運動量，如每天步行，或專業教練指導下的體能熬煉。每次持續10~60分鐘，每周 3~5次。首選養分教育與膳食指導 首選養分教育與膳食指導 !腸內養分首選 ONS，口服缺乏或不能時，用管飼補充或替代〔用管飼補充或替代〔1A類〕。嚴峻黏膜炎或嚴峻胃腸道功能受損患者，經口進食和EN仍不能滿足養分需求，應考慮 EN嚴峻黏膜炎或嚴峻胃腸道功能受損患者，經口進食和EN仍不能滿足養分需求，應考慮 EN聯合PN〔IA類〕。對EN不行行或不耐受患者，推舉全腸外養分〔1A類〕。可以通過管飼來維持養分狀態。爭論證明，食物攝入缺乏的患者應用腸內管飼比經口喂養更有效，早期賜予腸內養分比遲給或不給腸內營養者，患者的體重明顯增加，治療中斷和再入院率降低。需要長期管飼時〔可以通過管飼來維持養分狀態。爭論證明，食物攝入缺乏的患者應用腸內管飼比經口喂養更有效，早期賜予腸內養分比遲給或不給腸內營養者，患者的體重明顯增加，治療中斷和再入院率降低。需要長期管飼時〔>4周〕，建議行經皮內鏡下胃造口〔 PEG〕等。一般狀況下，化療患者的養分治療〔腸內〕選擇整蛋白標準配方。根據個體狀況選擇特別配方。高能量密度配方可削減攝入量，可能有更好的依從性。n-3PUFA 一般狀況下，化療患者的養分治療〔腸內〕選擇整蛋白標準配方。根據個體狀況選擇特別配方。高能量密度配方可削減攝入量，可能有更好的依從性。n-3PUFA 強化型腸內養分配方對改善惡病質可能有益。短肽制劑含水解蛋白無需消化，吸取較快。適合消化功能受損的患者，如手術后早期、放化療患者，老年患者。腫瘤患者放療期間的養分治療腫瘤患者放療期間的養分治療存在養分風險或養分不良的患者〔 IA存在養分風險或養分不良的患者〔 IA類〕、養分攝入缺乏的患者〔IA類〕、放療后口腔、食管、胃腸道黏膜反響分級3級及以上者〔類〕、放療后口腔、食管、胃腸道黏膜反響分級3級及以上者〔1A類〕，如需要養分治療，應盡早開頭〔1A類〕符合食管癌放療前腸內養分治療指征的患者〔2A類〕需要養分治療，但不能耐受EN，推舉PN〔1A類〕。沒有胃腸道功能障礙的患者，PN沒有必要〔1A類〕。腸內養分選用標準的整蛋白配方制劑〔1A類腸內養分選用標準的整蛋白配方制劑〔1A類〕。每日能量需要按/〔g·d/〔g·d〔類〕。首選養分教育與膳食指導。對腸道功能允許者推舉腸內養分，腸內營養首的首選ONS首選養分教育與膳食指導。對腸道功能允許者推舉腸內養分，腸內營養首的首選ONS〔1A類〕；梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌患者影響吞咽功能者，EN應盡早管飼賜予〔2A類需要養分治療，但不能耐受腸內養分，推舉腸外養分〔 1A類〕；沒有胃腸道功能障礙的患者，腸外養分沒有必要〔 1A類〕。頭頸部腫瘤同步放化放療期間，推舉口服谷氨酰胺以減輕口腔黏膜炎〔2A頭頸部腫瘤同步放化放療期間，推舉口服谷氨酰胺以減輕口腔黏膜炎〔2A類〕。另外，補充n-3PUFA，可能改善患者食欲、維持或增加體重〔2B類〕。腫瘤患者終末期間的養分治療腫瘤患者終末期間的養分治療以對癥支持治療為主〔以對癥支持治療為主〔1A類〕可適當放寬飲食限制，避開強制飲食、防止嘔吐誤吸〔防止嘔吐誤吸〔2A類〕。在膳食指導的根底上，首選腸內養分，無法到達最低養分需求時，考慮腸外養分〔在膳食指導的根底上，首選腸內養分，無法到達最低養分需求時，考慮腸外養分〔1A類〕。不建議對臨終患者賜予養分治療。 可依據臨終患者的個體狀況賜予適不建議對臨終患者賜予養分治療。 可依據臨終患者的個體狀況賜予適當液體補充以訂正脫水、譫妄、電解質紊亂等病癥。腫瘤患者常見的養分誤區腫瘤患者常見的養分誤區Q1不吃東西就會把惡性腫瘤細胞餓死嗎？固然不會。其實我們醫學上所說的“餓死腫瘤”，是使用一些抑制腫瘤細胞四周血管生的藥物來切斷腫瘤細胞的養分供給，而不是靠不吃東西來餓死腫瘤細胞的。當機體攝入養分缺乏時，更兇狠的腫瘤細胞會搶奪養分，使正常的細胞無法發揮其生理功能， 最終餓死的是本人。Q1不吃東西就會把惡性腫瘤細胞餓死嗎？固然不會。其實我們醫學上所說的“餓死腫瘤”，是使用一些抑制腫瘤細胞四周血管生的藥物來切斷腫瘤細胞的養分供給，而不是靠不吃東西來餓死腫瘤細胞的。當機體攝入養分缺乏時，更兇狠的腫瘤細胞會搶奪養分，使正常的細胞無法發揮其生理功能， 最終餓死的是本人。另外，目前也還沒有任何證據說明吃得太養分會把腫瘤喂大而引起腫瘤的復發轉移。Q2每天喝湯，養分多多？Q2每天喝湯，養分多多？很多人認為“養分都在湯里”，腫瘤患者多喝湯就能補充養分，其實湯很多人認為“養分都在湯里”，腫瘤患者多喝湯就能補充養分，其實湯里的蛋白質僅有肉的 1/15里的蛋白質僅有肉的 1/15，脂肪還比較高，所以想多補充養分,應將湯和肉一起吃。Q3有什么需要忌口的嗎，比方“發物”？西醫并沒有“發物”的說法的，而中醫所講的“發物”指的是：某些食物所含的異性蛋白成為過敏源，引起變態反響性疾病復發、一些刺激性較強的食物，如酒類、蔥蒜等辛辣刺激性食品對炎性感染病灶，易引起炎癥集中，以及某些激素，會促使人體內的某些機能亢進或代謝紊亂。Q3有什么需要忌口的嗎，比方“發物”？西醫并沒有“發物”的說法的，而中醫所講的“發物”指的是：某些食物所含的異性蛋白成為過敏源，引起變態反響性疾病復發、一些刺激性較強的食物，如酒類、蔥蒜等辛辣刺激性食品對炎性感染病灶，易引起炎癥集中，以及某些激素，會促使人體內的某些機能亢進或代謝紊亂。目前沒有任何證據證明吃“發物”會引起腫瘤的復發！所以什么雞肉、牛羊肉、魚肉等等優質蛋白是鼓舞腫瘤患者多吃的。Q4有錢就拿來買藥治病了，花在養分上鋪張了？買藥治病固然重要，但是假設養分跟不上了，也會影響手術、化療、放療的療效，而且可能由于養分太差最終連治療都用不上了，這種為了省小錢后面花大錢的例子在臨床上是屢見不鮮的。Q4有錢就拿來買藥治病了，花在養分上鋪張了？買藥治病固然重要，但是假設養分跟不上了，也會影響手術、化療、放療的療效，而且可能由于養分太差最終連治療都用不上了，這種為了省小錢后面花大錢的例子在臨床上是屢見不鮮的。Q5不是越貴的補品就是好的Q5不是越貴的補品就是好的昂貴的補品并不比一般順手可得的蛋、奶、魚、肉等更養分，假設經昂貴的補品并不比一般順手可得的蛋、奶、魚、肉等更養分，假設經濟條件允許，可以適量吃，但是不用過多追求。可以在專業的臨床營養師指導下，依據自身身體狀況濟條件允許，可以適量吃，但是不用過多追求。可以在專業的臨床營養師指導下，依據自身身體狀況，選擇適宜的食譜或醫療食品。Q6需要養分就去醫院打養分針打養分針屬于腸外養分，而養分吸取最好的部位是胃腸道，經口或胃腸道賜予的腸內養分更符合生理需要，保護腸道菌群，人為的養分針完全不能完善地仿照人體胃腸的吸取功能，而且有可能會增加心肝腎功能的負擔。除非消滅胃腸功能衰竭、重度嘔吐、腸梗阻等無法通過腸道吸取的狀況才考慮腸外養分的養分針。Q6需要養分就去醫院打養分針打養分針屬于腸外養分，而養分吸取最好的部位是胃腸道，經口或胃腸道賜予的腸內養分更符合生理需要，保護腸道菌群，人為的養分針完全不能完善地仿照人體胃腸的吸取功能，而且有可能會增加心肝腎功能的負擔。除非消滅胃腸功能衰竭、重度嘔吐、腸梗阻等無法通過腸道吸取的狀況才考慮腸外養分的養分針。常見病癥的飲食指導常見病癥的飲食指導疲乏和乏力多食用富含優質蛋白的食物如肉、蛋、奶、魚等、假設攝入較少，可補充一些乳清蛋白質粉、穎的蔬菜和水果，攝入缺乏，做成蔬果汁加堅果補充，同時適當用一些補血益氣的藥膳如阿膠、黃芪、黨參、當歸、大棗、山藥等配一些食材食療。疲乏和乏力多食用富含優質蛋白的食物如肉、蛋、奶、魚等、假設攝入較少，可補充一些乳清蛋白質粉、穎的蔬菜和水果，攝入缺乏，做成蔬果汁加堅果補充，同時適當用一些補血益氣的藥膳如阿膠、黃芪、黨參、當歸、大棗、山藥等配一些食材食療。食欲不振食欲不振少食多餐，進食高熱量、高蛋白飲食。用餐前適當活動或使用少許開少食多餐，進食高熱量、高蛋白飲食。用餐前適當活動或使用少許開胃、助消化的食物如山楂、麥芽、蘿卜、山藥、酸奶等。必要時處方增加食欲的藥物，如甲地孕酮。胃、助消化的食物如山楂、麥芽、蘿卜、山藥、酸奶等。必要時處方增加食欲的藥物，如甲地孕酮。口腔潰瘍可進食少渣半流質或質軟食物。避開酸味強的或粗硬生硬食物。必要時可利用吸管吸吮液體食物。吃高蛋白質、高熱量的食物，以加速愈合過程。口腔潰瘍可進食少渣半流質或質軟食物。避開酸味強的或粗硬生硬食物。必要時可利用吸管吸吮液體食物。吃高蛋白質、高熱量的食物，以加速愈合過程。在食物中加姜汁或喝些陳皮茶、白蘿卜、麥芽湯等。嘔吐嚴峻：2在食物中加姜汁或喝些陳皮茶、白蘿卜、麥芽湯等。嘔吐嚴峻：2小時內避開進食。防止脫水，常常喝清流質，如肉湯、水、果汁等。增加含膳食纖維素食物，如增加蔬菜、水果、薯類等，適當增加水分，如蜂蜜水、綠茶水等。增加含膳食纖維素食物，如增加蔬菜、水果、薯類等，適當增加水分，如蜂蜜水、綠茶水等。避開食用會加重腹瀉的高纖維食品，如堅果、瓜子、全谷物、豆類、生的水果和蔬菜等。避開食用高脂肪食品，如油炸和油膩食物。食含有粗纖維少的蔬菜如冬瓜、去皮西紅柿、煮熟的生菜、土豆等并輔以小米粥、蛋黃米湯