壓瘡的分期及預防措施演示文稿本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點48分優選壓瘡的分期及預防措施本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo內容提要壓瘡的概述1壓瘡發生的原因及病理生理2壓瘡創面的分期及處理3壓瘡的預防措施4本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo一壓瘡的概述

壓瘡是活動障礙、慢性病及老年患者常見嚴重并發癥之一，可能導致患者疾病恢復的延期、嚴重感染甚至死亡。壓瘡的預防與護理一直是臨床護理的難題，受到普遍關注本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo一壓瘡的概述1.壓瘡的定義：[美國國家壓瘡專家咨詢小組及歐洲壓瘡專家咨詢小組（BPUAP/EPUAP）2009]

壓瘡是局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常在骨隆突處，作為壓力，或剪切力綜合作用的結果。一些相關因素或混雜因素也與壓瘡發生發展有關，這些因素的重要性仍有待闡明。專家組認為：剪切力總是伴隨有摩擦力，當摩擦力很高時，剪切力也一定很高。本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo一壓瘡的概述2.壓瘡的流行病學資料壓瘡的易患因素依次為運動性減退、皮膚改變和年齡增加，因此，長期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者成為發生壓瘡的高危人群。3.壓瘡治療與護理的花費目前壓瘡的發生率與20年前比較并沒有明顯的下降，預防和護理在護理領域仍是難題，壓瘡的發生不僅降低病人的生活質量而且壓瘡的治療與護理消耗了巨大的醫藥資源。

本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點48分一壓瘡的概述4.壓瘡的好發部位壓瘡好發于機體缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會隨患者的臥位不同、受壓點不同而不同。本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo一壓瘡的概述仰臥位側臥位俯臥位坐位枕骨隆突、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾坐骨結節本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點48分一壓瘡的概述5.壓瘡的并發癥壓瘡的并發癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細胞癌。壓瘡創面極易發生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，如未及時治療，壓瘡傷口將難以愈合。通常壓瘡病人的傷口愈合時間較長，反復摩擦和刺激，壓瘡創面易并發鱗狀上皮細胞癌，其概率為0.5%。本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點48分二壓瘡發生的原因與病理生理1.壓瘡發生的原因引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導致皮膚病理變化與壓力的強度、壓力持續作用的時間及組織的耐受有關。本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點48分二壓瘡發生的原因與病理生理二壓瘡的病理生理壓瘡早期皮膚發紅，當手指按壓發紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色從新出現。其病理生理學機制為受壓部位的毛細血管及微靜脈擴張。并伴有輕微的血管周圍淋巴細胞浸潤及輕中度的真皮水腫。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo二壓瘡發生的原因與病理生理

內在原因：壓力摩擦力剪切力潮濕原因

外在原因：年齡因素運動性因素營養因素組織灌注其他因素本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點48分二壓瘡發生的原因與病理生理二壓瘡的病理生理當壓力性潰瘍發生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴重，這是因為柔軟組織和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和柔軟組織表面形成，而不是在皮膚表面或皮下組織。皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死組織和缺血改變。在受到壓力時，供應肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍然有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發生深部損傷比較嚴重。本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理美國壓力潰瘍顧問小組（NPUAP）與2007年對壓瘡從新分期，將壓瘡分為：Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡Ⅲ期（StageⅢ）壓瘡Ⅳ期（StageⅣ）壓瘡不可分期（Unstageable）壓瘡可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡1.皮膚完整，出現壓之不褪色的紅斑，通常發生在骨隆突處。2.與周圍組織相比有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。3.在深色皮膚的病人身上很難發現紅斑，但高風險的病人要進行壓瘡危險標志。本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡處理1.局部可以不用任何敷料。避免在受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，對于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚顏色的差異變化。2.減小局部摩擦力，局部可以給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色的變化。本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡1.表皮和部分真皮缺損，表現完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現為一個淺表開放的粉紅色創面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。2.此期壓瘡皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎、禁漬或表皮脫落相鑒別。3.如出現局部組織淤血、腫脹、需考慮可能有深部組織損傷。本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡處理1.水泡：直徑小于2厘米的小水泡，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚，直徑大于2厘米的，可以抽出液體后再貼透明薄膜保護皮膚。如水泡破損，暴露出紅色創面。按淺層潰瘍原則處理傷口2.淺層潰瘍：Ⅱ期壓瘡創面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據滲液情況使用合適的敷料滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據滲液情況2--3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體或泡沫敷料，3--5天更換一次。本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點48分

三壓瘡的分期及處理

Ⅲ期（StageⅢ）壓瘡1.全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未達骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。3.此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現為淺表潰瘍。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經侵犯了深部的組織。本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

Ⅳ期（StageⅣ）壓瘡1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見顯露或探及外露的骨骼或肌腱。2.傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。3.此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節囊，嚴重時可致骨髓炎。4.此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現為淺表潰瘍。本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理1.清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此首先要進行創面清創處理。2.控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前取分泌物做細菌和藥敏培養，根據培養結果選合適抗生素治療，感染傷口可以選擇合適的消毒液進行消毒，在用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，進行傷口的管理，可選用恰當的敷料，也可以負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞部發生脫水，也不會腫脹本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

4.傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發現傷口內有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充是不要太緊而對傷口產生壓力。5.關節處傷口處理：壓瘡的傷口好發于關節部位，由于關節處皮下組織比較少，往往是全皮層損傷，關節面易暴露、活動多、傷口難愈合。保護好關節處傷口是關鍵。6.足踝部傷口的處理：由于足跟組織的特殊性，在處理傷口時要注意保護傷口，慎重清創，傷口以清潔、干燥為主，注意減壓。本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

不可分期（Unstageable）壓瘡缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，直到清除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創面的基底才能確定壓瘡的階段。本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理不可分期（Unstageable）壓瘡處理1.當傷口無法界定屬于哪一期時，應該記錄不可分期，而不是猜測屬于幾期2.上傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行分期時，應先清創傷口內焦痂和壞死組織，在確定分期。3.傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理相同。本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經出現顏色的改變，例如：紫色、褐紅色、充血水皰或瘀傷。與周圍組織比較，該部位可先出現疼痛、硬結、糜爛、松軟、潮濕、皮溫改變此期壓瘡對膚色較深的患者可能難以鑒別，也可能發展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發展為深部組織的潰瘍本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點48分三壓瘡的分期及處理

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡處理1.解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，同時密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。2.傷口處理：局部皮膚完整時可不處理，避免摩擦，減壓。如出現水皰可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡處理。本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點48分CompanyLogo四壓瘡的預防措施

定時翻身：1.間隔時間--2h，15min之內發紅不消褪--1h2.體位：側臥30度，避免長時間抬高床頭30度。減輕局部壓力和剪切力使用減壓裝置：1.局部：廣泛，泡沫、海綿，啫喱墊等減壓裝置2.全身性：氣墊床、水床。本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點48分四壓瘡的預防措施

本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點48分四壓瘡的預防措施針對壓瘡的高危人群進行壓瘡預防措施的干預，能有效預防臨床病人的壓瘡發生。主要的預防措施有減輕局部的壓力、剪切力和摩擦力、保持皮膚干燥、營養支持、健康教育等。本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點48分四壓瘡的預防措施

皮膚護理：皮膚護理對于壓瘡高危人群非常重要每天定時檢查全身的皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚。避免使用爽身粉，因其可聚集在皮膚鄒壁，引起額外的皮膚損傷。保持皮膚清潔干爽，減輕局部皮膚摩擦力。按摩無助于防止壓瘡，軟組織受壓變紅是正常保護反應，是氧供應不足的表現，無需按摩。本文檔共32頁；當前第30頁；編輯于星期一\13點48分四壓瘡的預防措施

增加營養：營養不良是壓瘡發生的危險因素之一。營養攝入不足，蛋白質合成減少，出現負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增加3倍。白蛋白值每小于3.5g/L壓瘡