術前呼吸功能評估的意義術后呼吸系統并發癥（PPCs）是影響預后的重要原因之一對術前患有呼吸系統疾病行胸部或上腹部手術的患者應正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。本文檔共141頁；當前第1頁；編輯于星期二\11點55分PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱本文檔共141頁；當前第2頁；編輯于星期二\11點55分影響術后肺功能的因素本文檔共141頁；當前第3頁；編輯于星期二\11點55分影響術后肺功能的患者因素內源性因素：比較穩定，但是不易在短時間內改善年齡、性別、肥胖和已經存在的呼吸系統病理狀態外源性因素：可在短時間內糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病本文檔共141頁；當前第4頁；編輯于星期二\11點55分術前已經存在的病理生理狀態限制性通氣功能障礙restrictiveventilatorydefects,RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructiveventilatorydefects,OVDs本文檔共141頁；當前第5頁；編輯于星期二\11點55分限制性通氣功能障礙內源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降脊柱或胸廓畸形本文檔共141頁；當前第6頁；編輯于星期二\11點55分阻塞性通氣功能障礙占呼吸系統疾病患者的大多數以肺泡萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調本文檔共141頁；當前第7頁；編輯于星期二\11點55分阻塞性通氣功能障礙慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結構破壞，發生小氣道提前閉合哮喘：為發作性，以增強的細支氣管哮鳴音為特征本文檔共141頁；當前第8頁；編輯于星期二\11點55分影響術后肺功能的手術因素手術部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術和剖胸手術。其它因素：體位、切口位置、切口兩側組織損傷程度、創口清潔程度、是否急診手術及手術時間。本文檔共141頁；當前第9頁；編輯于星期二\11點55分影響術后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神經阻滯較為安全椎管內麻醉和全身麻醉對PPCs的發生均有影響本文檔共141頁；當前第10頁；編輯于星期二\11點55分椎管內麻醉對呼吸功能的影響蛛網膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發生全脊麻影響巨大。本文檔共141頁；當前第11頁；編輯于星期二\11點55分如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮靜劑將同時抑制神經肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道椎管內麻醉對呼吸功能的影響本文檔共141頁；當前第12頁；編輯于星期二\11點55分椎管內麻醉對呼吸功能的影響對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮痛可減少因呼吸功能不全導致的氣管插管及因此引起的感染發生率腹主動脈手術和下肢血管手術，倘若術后無硬膜外鎮痛，則聯合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發生與全麻無明顯差別本文檔共141頁；當前第13頁；編輯于星期二\11點55分全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣本文檔共141頁；當前第14頁；編輯于星期二\11點55分全身麻醉的影響其它因素術前用藥中的麻醉性鎮痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導殘余的揮發性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激全身麻醉對呼吸功能的影響本文檔共141頁；當前第15頁；編輯于星期二\11點55分術前術中術后COPD全麻和腰麻術后疼痛高碳酸血癥外科手術時間>4h術后鎮靜過度吸煙術中使用潘庫溴銨ASA>2級心、胸手術并發上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年齡>70歲本文檔共141頁；當前第16頁；編輯于星期二\11點55分PPCs的定義至今尚未統一術后SaO2<90%，呼吸頻率<8次/分，PaCO2>50mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需要人工維持氣道通暢的情況。本文檔共141頁；當前第17頁；編輯于星期二\11點55分潛在的可以增加PPCs的因素手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間>3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時間<8周ASA分級>2級本文檔共141頁；當前第18頁；編輯于星期二\11點55分各因素對PPCs發生率的影響上腹部手術PPCs的發生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術與PPCs的發生密切相關，多伴有麻醉和手術導致的限制性通氣功能障礙本文檔共141頁；當前第19頁；編輯于星期二\11點55分常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎由于

FRC及TLC的下降，肺內分流增加，肺泡–動脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應性下降采用淺快呼吸方式，而易導致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃腸內容物本文檔共141頁；當前第20頁；編輯于星期二\11點55分常見的PPCs肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管這些并發癥不一定與患者術前的肺功能有直接的聯系本文檔共141頁；當前第21頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第22頁；編輯于星期二\11點55分術前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統的病理狀態，區分呼吸功能障礙的性質判斷呼吸系統功能在手術與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃本文檔共141頁；當前第23頁；編輯于星期二\11點55分術前肺功能評估方法的要求臨床對呼吸功能評估方法的要求簡便客觀便于醫患雙方共同掌握能夠預示結局本文檔共141頁；當前第24頁；編輯于星期二\11點55分肺功能評估步驟病史與體檢–—占明確主導地位ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部平片呼吸功能檢查本文檔共141頁；當前第25頁；編輯于星期二\11點55分病史與體檢病史現病史既往史：住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況體檢可較早發現異常體征，與病史相結合可對患者呼吸功能有初步了解，指導進一步檢查。本文檔共141頁；當前第26頁；編輯于星期二\11點55分X線胸部平片和CT檢查最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現異常表現之前已有明顯的癥狀和體征，對治療方案影響不大對肺部、心血管疾病、惡性腫瘤患者、吸煙史超過20年、有治療史者作為常規本文檔共141頁；當前第27頁；編輯于星期二\11點55分呼吸功能可被分為三個相互聯系而又相互獨立的部分心肺儲備功能肺實質功能呼吸動力學本文檔共141頁；當前第28頁；編輯于星期二\11點55分呼吸動力學本文檔共141頁；當前第29頁；編輯于星期二\11點55分術前肺功能檢查的適應證年齡>70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312本文檔共141頁；當前第30頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第31頁；編輯于星期二\11點55分肺量計（spirometry）測定參數FourCapacitiesFourvolumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV本文檔共141頁；當前第32頁；編輯于星期二\11點55分利用肺量計可以測定用力肺活量用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）本文檔共141頁；當前第33頁；編輯于星期二\11點55分用力肺活量測定的原理本文檔共141頁；當前第34頁；編輯于星期二\11點55分靜態肺功能的呼吸動力學參數有許多呼吸動力學參數與PPCS相關

FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述參數通常以占預計值的百分數表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出本文檔共141頁；當前第35頁；編輯于星期二\11點55分用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術其價值不如年齡、體重、切口位置、手術時間等因素本文檔共141頁；當前第36頁；編輯于星期二\11點55分分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預測值的50%，PPCs的發生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養狀況等綜合因素的反映，對肺葉或全肺切除術的預測比FVC和FEV1/FVC更敏感。本文檔共141頁；當前第37頁；編輯于星期二\11點55分預測開胸術后并發癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（PPO-FEV1%），計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分數）CelliBR.MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325本文檔共141頁；當前第38頁；編輯于星期二\11點55分估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段本文檔共141頁；當前第39頁；編輯于星期二\11點55分目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1%50%，PPO-FEV1%40%PaCO250mmHg

本文檔共141頁；當前第40頁；編輯于星期二\11點55分Holden等的研究表明（肺葉切除術）FEV11.60L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%的患者術后并發癥率及死亡率均明顯升高PPO-FEV1%>40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統并發癥嚴重PPCS只見于PPO-FEV1%<40%的患者本文檔共141頁；當前第41頁；編輯于星期二\11點55分Nakahara等發現PPO-FEV1%＞40%，術后呼吸系并發癥少，嚴重的并發癥多見于PPO-FEV1%＜40%PPO-FEV1%<30%的患者術后100%需要機械通氣支持PPO-FEV1%=30%~40%應作為預計肺切除術后發生并發癥的界值本文檔共141頁；當前第42頁；編輯于星期二\11點55分Kearny等證實只有PPO-FEV1%才具有唯一的預示肺葉切除術后PPCs價值KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759.本文檔共141頁；當前第43頁；編輯于星期二\11點55分肺實質功能本文檔共141頁；當前第44頁；編輯于星期二\11點55分動脈血氣分析可部分反映靜態下的肺功能，PaO2可作為提示PPCs的一個指標，其變化基本與FRC及FVC相平行，對術中擬行單肺通氣的患者，如術前PaO2下降，一般手術側肺需行CPAP或健側肺行PEEP，或兩者并用。本文檔共141頁；當前第45頁；編輯于星期二\11點55分動脈血氣分析PaCO2>45mmHg的患者術后死亡率升高若手術將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預測PPCs的指標總之動脈血氣分析對開胸手術或肺葉切除術患者可提供較有價值的肺功能評估本文檔共141頁；當前第46頁；編輯于星期二\11點55分血氣分析以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道

本文檔共141頁；當前第47頁；編輯于星期二\11點55分一氧化碳彌散率DLCO目的：確定氣體彌散通過肺泡-毛細血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管膜的總有效面積相關

無創，測試簡單，多數肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合氣體吸入本文檔共141頁；當前第48頁；編輯于星期二\11點55分DLCO是有效的預計肺切除術后并發癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統并發癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-283本文檔共141頁；當前第49頁；編輯于星期二\11點55分圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對術后預計死亡率的影響。垂直縱坐標為預計死亡率本文檔共141頁；當前第50頁；編輯于星期二\11點55分肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估

本文檔共141頁；當前第51頁；編輯于星期二\11點55分呼吸動力學和肺實質功能的評估只反映了肺組織對氧供的影響術前肺功能的評估目的在于了解機體是否有足夠的氧供儲備，來應付手術創傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性呼吸功能不全患者單靠呼吸動力學和肺實質功能檢查無法了解患者的氧供儲備本文檔共141頁；當前第52頁；編輯于星期二\11點55分患者的氧供儲備需要通過心肺聯合運動試驗來評定本文檔共141頁；當前第53頁；編輯于星期二\11點55分在嚴密的監護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化碳產生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯合運動試驗本文檔共141頁；當前第54頁；編輯于星期二\11點55分當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發生改變，此時的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W本文檔共141頁；當前第55頁；編輯于星期二\11點55分無氧閾（AT）是指出現由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現已由電腦完成（V-slope法）本文檔共141頁；當前第56頁；編輯于星期二\11點55分無氧閾的界定乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法本文檔共141頁；當前第57頁；編輯于星期二\11點55分最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標Walsh等發現：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發癥AnnThoracSurg1994；58：704本文檔共141頁；當前第58頁；編輯于星期二\11點55分ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡本文檔共141頁；當前第59頁；編輯于星期二\11點55分目前共識運動試驗判定開胸手術指征的界值（來自于臨床流行病學資料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術VO2max＜10ml/kg/min開胸手術的絕對禁忌證VO2max11~15ml/kg/min，則手術后系統并發癥的發生率增加

本文檔共141頁；當前第60頁；編輯于星期二\11點55分Older等研究AT與老年患者開胸手術后心血管系統并發癥的關系

Chest,1999;116:355本文檔共141頁；當前第61頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第62頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第63頁；編輯于星期二\11點55分心肺聯合運動試驗的絕對禁忌證近期內靜息心電圖出現明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內并發急性心肌梗死（除非病情穩定，同時不伴有心絞痛）不穩定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導阻滯，未安裝起搏器本文檔共141頁；當前第64頁；編輯于星期二\11點55分心肺聯合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內血栓形成近期內體循環或肺循環栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制本文檔共141頁；當前第65頁；編輯于星期二\11點55分尋找替代運動試驗的簡易方法本文檔共141頁；當前第66頁；編輯于星期二\11點55分6－分鐘登樓試驗能登四個以上樓面，術后并發癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認為是一個高危因素本文檔共141頁；當前第67頁；編輯于星期二\11點55分6-分鐘步行試驗與VO2max極好的相關性步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關本文檔共141頁；當前第68頁；編輯于星期二\11點55分Holden等研究表明：6分鐘內步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的界限其預測肺手術后長期生存（大于90天）的敏感度達100%，陽性預測值達85-91%，陰性預測值達80-100%本文檔共141頁；當前第69頁；編輯于星期二\11點55分Olsen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數的計算公式：VO2max=5.8×體重（Kg）+151+10.1×功率（W）；功率（W）=階梯高度（M）×攀樓速度（階梯數/分鐘）×體重（Kg）×0.1635登樓過程中是非勻速的，操作性？本文檔共141頁；當前第70頁；編輯于星期二\11點55分簡易運動試驗應用與局限簡易運動試驗界值范圍大，操作規范困難，尚無法替代標準心肺聯合運動試驗作為決定性的檢查方法。Brunelli提出應該將攀樓試驗作為先于靜態肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者無需進行其他心肺功能檢查即可進行手術。攀樓高度＜14m，尤其是攀樓高度＜12m，應對患者的氧供系統進行仔細的評估。

本文檔共141頁；當前第71頁；編輯于星期二\11點55分非常規的肺功能檢查本文檔共141頁；當前第72頁；編輯于星期二\11點55分通氣-灌注閃爍照相技術評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應術后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用本文檔共141頁；當前第73頁；編輯于星期二\11點55分病變肺與余肺質地相仿病變肺較余肺質地好病變肺無功能病變肺V/Q嚴重失調本文檔共141頁；當前第74頁；編輯于星期二\11點55分病例黃××，男68歲反復咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促本文檔共141頁；當前第75頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第76頁；編輯于星期二\11點55分肺功能檢查結果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%Ph7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2本文檔共141頁；當前第77頁；編輯于星期二\11點55分根據肺功能報告可以獲得的結論輕度阻塞性通氣障礙右上肺根治術可以勝任本文檔共141頁；當前第78頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第79頁；編輯于星期二\11點55分呼吸動力學參數的動態描記圖流速-容量環壓力-容量環壓力-流速環了解氣道梗阻、呼氣道異常改變本文檔共141頁；當前第80頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第81頁；編輯于星期二\11點55分其它檢查單側肺功能可預測肺葉切除范圍。肺動脈導管阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。本文檔共141頁；當前第82頁；編輯于星期二\11點55分男性和女性，年齡<40歲0分1分2分3分FEV1（預計值%）>7970–7955–69<55FEV1/FVC（實際值）>7565–7555–64<55PeakFlow（預計值%）>7970–7955–69<55本文檔共141頁；當前第83頁；編輯于星期二\11點55分男性和女性，年齡>40歲0分1分2分3分FEV1（預計值%）>7560–7550–59<50FEV1/FVC（實際值）>7260–7250–59<50PeakFlow（預計值%）>7560–7550–59<50本文檔共141頁；當前第84頁；編輯于星期二\11點55分肺功能評價Points肺功能評價0–1(MMEF>60%預計值)正常肺功能0–1(MMEF<60%預計值)低肺容量時呼氣流速減慢，符合小氣道病變2–4輕度阻塞性功能障礙5–7中度阻塞性功能障礙>7重度阻塞性功能障礙本文檔共141頁；當前第85頁；編輯于星期二\11點55分吸入支氣管擴張藥后評分檢查1分2分3分FEV1改善7~10%改善10~15%>15%FVC改善10~15%>15%-Peakflow改善10~15%>15%-本文檔共141頁；當前第86頁；編輯于星期二\11點55分吸入支氣管擴張藥的效果評價Points肺功能評價<2對支氣管擴張藥無反應2（在相同的PFT）輕度，但可能是明顯的反應2（在不同的PFT）對支氣管擴張藥有輕度反應3–4對支氣管擴張藥有明顯的反應>4對支氣管擴張藥有良好的反應本文檔共141頁；當前第87頁；編輯于星期二\11點55分術后中度發生PPCs危險的指標FVC<預計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預計值的50%DLco<預計值的50%FEV1/FVC<預計值的70%MVV<預計值的50%或50L/min本文檔共141頁；當前第88頁；編輯于星期二\11點55分術后高度發生PPCs危險的指標FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec本文檔共141頁；當前第89頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第90頁；編輯于星期二\11點55分我院相關的研究工作本文檔共141頁；當前第91頁；編輯于星期二\11點55分病例篩選患有肺癌的COPD患者靜態肺功能檢查，FEV1＜50%預計值，FEV1/FVC＜60%無心臟器質性病變內外科會診結果提示手術指征強烈，但對患者能否耐受手術無明確意見心肺聯合運動試驗VO2peak>10ml/kg/minVO2peak<10ml/kg/min內科治療通氣灌流掃描病變肺V/Q失調，剩余肺V/Q正常病變肺V/Q情況優于剩余肺1－2周的術前準備手術ICU經過嚴密監護和積極治療看是否出現圍術期死亡，以驗證CPX在用于此類患者手術指征判定的可行性篩選出PPCs和NPPCs患者存在顯著差異的靜態肺功能指標和運動試驗指標，對PPCs的發生作Logistic回歸，進一步發現可獨立預示PPCs的發生的指標技術路線本文檔共141頁；當前第92頁；編輯于星期二\11點55分材料與方法

本文檔共141頁；當前第93頁；編輯于星期二\11點55分心肺聯合運動試驗實施方案設備采用JAEGERTONNIES功率車，由肺功能檢測室協同完成蹬車方案。即：零負荷蹬車3分鐘，而后加載起始負荷，之后每兩分鐘加載一個負荷增量。起始負荷和負荷增量為15瓦。整個蹬車過程中要求患者維持車速在50~60r/min

本文檔共141頁；當前第94頁；編輯于星期二\11點55分運動試驗的終止標準不能維持當時之蹬車速度；HR達到213–年齡；ECG顯示ST段水平下壓2mm；SpO2＜85%；NBP提示收縮壓＞180mmHg；患者主訴頭暈，疲乏或不能很好的維持姿勢及其他不良主訴測試者應鼓勵患者達到亞極量運動本文檔共141頁；當前第95頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第96頁；編輯于星期二\11點55分運動試驗時的監測每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳產生量VCO2分鐘通氣量(VE)ECG，SpO2，NBP運動前后血氣分析和動脈血乳酸濃度測定本文檔共141頁；當前第97頁；編輯于星期二\11點55分運動試驗結果的判定

VO2peak＜10ml/kg/min手術絕對禁忌VO2peak＞10ml/kg/min的患者則進一步根據患者的肺通氣灌注掃描圖結果判定手術指征僅病變肺存在通氣/血流失調，則考慮可以手術，病變肺通氣/血流比優于殘余肺，則認為手術禁忌

本文檔共141頁；當前第98頁；編輯于星期二\11點55分術前準備預防和控制支氣管痙攣手術前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）本文檔共141頁；當前第99頁；編輯于星期二\11點55分持續低流量氧療術前體能準備：鼓勵患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵型肺量儀（IncentiveSpirometer）訓練深慢呼吸適應性無創正壓面罩通氣：術前3天，讓患者在ICU進行無創正壓面罩通氣訓練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時本文檔共141頁；當前第100頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第101頁；編輯于星期二\11點55分如期間患者出現呼吸系感染則應延期手術，直至感染得到有效控制（體溫正常，血常規白細胞計數恢復正常，X線胸部平片提示沒有進一步的炎性改變，舊的病灶已開始吸收，活動量恢復）本文檔共141頁；當前第102頁；編輯于星期二\11點55分手術均采用連硬復合全麻，硬膜外穿刺點選擇T6-7或T5-6。術中間斷給予0.375%布比卡因維持麻醉。全麻誘導采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰膽堿方案全麻維持采用異氟醚吸入＋維庫溴銨方案根據手術需要采用雙腔管（Robertshaw）或單腔管維持氣道術后均采用硬膜外自控鎮痛本文檔共141頁；當前第103頁；編輯于星期二\11點55分術后處理氧療定期的氣道濕化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松霧化吸入4次/日氣道解痙治療：必可酮（糖皮質激素）、鯊丁胺醇（β2受體激動劑）、異丙托品（M受體阻斷劑），定期及按需噴霧吸入鼓勵患者取坐位，用激勵型肺量儀作深呼吸運動及定期自主咳嗽NPPV通氣支持：人工氣道采用無創加壓面罩（中山醫院科技開發公司研制）或鼻罩本文檔共141頁；當前第104頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第105頁；編輯于星期二\11點55分使用NPPV的指征RR＞30bpm，或出現明顯的輔助呼吸肌運動及反常呼吸PaCO2＞55mmHg常規吸氧方法SpO2＜90％明顯的血流動力學紊亂NPPV只作間斷性使用，一般上下午各機械通氣2－3小時，夜間睡眠前支持4小時，或者根據患者的癥狀決定使用時間或頻次

本文檔共141頁；當前第106頁；編輯于星期二\11點55分通氣模式采用PSV（15－18cmH2O）＋PEEP（5~8cmH2O）本文檔共141頁；當前第107頁；編輯于星期二\11點55分停機標準脫機后呼吸平穩，RR＜25bpm，沒有出汗或輔助呼吸肌運動等竭力通氣的表現沒有明顯的血流動力學紊亂常規吸氧方法，SpO2＞90%,PaCO2＜55mmHg，維持24小時以上

本文檔共141頁；當前第108頁；編輯于星期二\11點55分術后嚴重呼吸系統并發癥（PPCs）的界定因嚴重的低氧血癥或CO2潴留，需要機械通氣的時間＞3天嚴重的肺部感染ARDS分泌物引流不暢造成肺葉不張或窒息本文檔共141頁；當前第109頁；編輯于星期二\11點55分統計分析所有計量資料均采用表示；運動前后的生命體征變化采用配對t檢驗；不同人群的靜態肺功能資料和運動試驗結果采用隨機分組方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有顯著差異的項目，與PPCs的發生作Logistic回歸。計數資料采用卡方或精確四格表統計。統計軟件采用SPSS11.0版本本文檔共141頁；當前第110頁；編輯于星期二\11點55分結果本文檔共141頁；當前第111頁；編輯于星期二\11點55分患者的一般資料20名COPD的肺癌患者參與了本次臨床研究其靜態肺功能報告均提示中重度阻塞性通氣功能障礙結合病史，符合II期COPD診斷其中對19名患者實施了外科手術治療本文檔共141頁；當前第112頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第113頁；編輯于星期二\11點55分運動試驗結果20名患者均進行了標準的心肺聯合運動試驗其中18例因患者主訴體力不支和不能維持功率車的速度而終止試驗2例HR達到的亞極量運動水平自動終止無一例因為不良心血管反應(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，嚴重的心律失常)而終止試驗

本文檔共141頁；當前第114頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第115頁；編輯于星期二\11點55分19患者結束CPX時，VCO2peak/VO2peak＞1，且運動后動脈血乳酸濃度為2.4±0.7mmol/L，表明患者的結束運動前達到了無氧閾1名患者在VCO2peak/VO2peak＜1即終止運動，且僅在第一個功率負荷后就停止運動：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，與內外科醫生共同商定對該患者進行內科治療本文檔共141頁；當前第116頁；編輯于星期二\11點55分術中情況與ICU處理手術平均歷時2.8±1.1小時，誘導期有2例患者出現支氣管痙攣，采用糖皮質激素靜注，氣道解痙藥吸入和加大吸入性麻醉藥等綜合對癥治療措施后40分鐘后支氣管痙攣得以徹底緩解本文檔共141頁；當前第117頁；編輯于星期二\11點55分手術過程中，采用單肺通氣時的氣道峰壓和PaCO2均有明顯上升，經過調整呼吸頻率，吸呼時間比，及間斷手控呼吸，上述參數均可控制在臨床可接受的范圍，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）本文檔共141頁；當前第118頁；編輯于星期二\11點55分手術結束后均在蘇醒室蘇醒（PACU），當患者意識和肌力完全恢復后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2維持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考慮拔管。所有患者均在PACU順利完成拔管，平均蘇醒時間為37.4±18.7min。拔管時PaCO2為45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科監護室(SICU)本文檔共141頁；當前第119頁；編輯于星期二\11點55分12名患者出現陣發性支氣管痙攣，通過常規的氣道解痙治療得以恢復3人在術后3－4天出現陣發性房顫，患者無不適主訴，給予靜注西地蘭和心律平治療，兩天后自行轉律8名患者進行了NPPV機械通氣治療3人出現了PPCs（因為頑固的CO2潴留，實施5－7天的機械輔助通氣），其中兩人因分泌物排除困難，分別于術后第3，4天行纖維支氣管鏡吸痰。患者平均駐留ICU的時間為5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率為零本文檔共141頁；當前第120頁；編輯于星期二\11點55分靜態肺功能參數與PPCs的關系PPCs組患者的FEV1，FEV1%，FEV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs組患者。但僅FEV1在統計學上兩組有顯著差異本文檔共141頁；當前第121頁；編輯于星期二\11點55分運動試驗結果與PPCs的關系

PPCs組患者的VO2AT/BW小于NPPCs組，并在統計學上有顯著意義運動前后，SpO2都有顯著下降，但組間比較無顯著差異運動前后的PaCO2

無顯著變化，組間無顯著差異本文檔共141頁；當前第122頁；編輯于星期二\11點55分本文檔共141頁；當前第123頁；編輯于星期二\11點55分將FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min與術后PPCs的發生與否進行logistic回歸分析本文檔共141頁；當前第124頁；編輯于星期二\11點55分logistic回歸分析結果本文檔共141頁；當前第125頁；編輯于星期二\11點55分討論從本組臨床研究靜態肺功能資料看，如果按照國內公認的標準，本組中的多數