介紹肉芽腫性血管炎01疾病簡介臨床表現(xiàn)流行病學與病因診斷目錄03020405鑒別診斷預后治療護理目錄070608基本信息肉芽腫性血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA），既往稱為韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis,WG）。是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。目前認為未經(jīng)治療的GPA患者的預后較差。疾病簡介疾病簡介肉芽腫性血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA），既往稱為韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis,WG）。是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病在1931年由Klinger首次描述，在1936年由Wegener進一步作了病理學的描述。該病病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性肉芽腫性血管炎

。流行病學與病因流行病學與病因該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報道的年齡范圍在5-91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各種人種均可發(fā)病，根據(jù)美國GaryS.Hoffma的研究，GPA的發(fā)病率為每-人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計資料。未經(jīng)治療的GPA病死率可高達90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，GPA的預后明顯改善。盡管該病有類似炎性過程，但尚無獨立的致病因素，病因至今不明

。臨床表現(xiàn)一般癥狀上呼吸道癥狀下呼吸道癥狀腎臟損害眼受累皮膚粘膜010302040506臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)其他關(guān)節(jié)病變臨床表現(xiàn)一般癥狀可以起病緩慢，持續(xù)一段時間，也可表現(xiàn)為快速進展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。其中發(fā)熱最常見。發(fā)熱有時是由鼻竇的細菌感染引起。上呼吸道癥狀大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)地流鼻涕，而且不斷加重。流鼻涕可來源于鼻竇的分泌，并導致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血、唾液中帶血絲，鼻竇炎（圖1）可以是緩和的，嚴重的GPA鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻（圖2）。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導致聽力喪失。而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞，及呼吸喘鳴（圖3）。下呼吸道癥狀肺部受累是本病基本特征之一，約50%的患者在起病時既有肺部表現(xiàn)，總計80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀，及肺內(nèi)陰影。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內(nèi)陰影（圖4），可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內(nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30%~40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙

。腎臟損害大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導致腎功能衰竭，是GPA的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型GPA，應警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎（圖5）。眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。GPA可累及眼的任何區(qū)域，可表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視膜血管炎、視力障礙等。皮膚粘膜多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見

。神經(jīng)系統(tǒng)很少有GPA患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。患者以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變在GPA中較為常見，發(fā)病時約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。其他GPA也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。尚有肉芽腫侵及腦垂體引發(fā)尿崩癥的病例報道。診斷診斷GPA的診斷時間平均為5-15個月。國外資料報道其中40%的診斷是在不到三個月的時間里得出的，10%可長達5-15年才被診斷。為了達到最有效的治療，GPA早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管和類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，和腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白以及補體沉積。當診斷困難時，必要進可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前GPA的診斷標準仍采用1990年美國風濕病學院分類標準（見表）

：1990年美國風濕病學院GPA分類標準1．鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)有中性粒細胞浸潤符合2條或2條以上時可診斷為GPA，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。鑒別診斷鑒別診斷GPA因為可以出現(xiàn)上、下呼吸道以及腎臟的相關(guān)癥狀，經(jīng)常需要與臨床上常見的鼻竇炎、鼻咽癌、淋巴瘤、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、慢性腎炎等進行鑒別，另外，尚需要與以下幾種疾病鑒別：1．顯微鏡下多血管炎：1993年以前將顯微鏡下多血管炎作為GPA的一個亞型，目前認為顯微鏡下多血管炎為一獨立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性是顯微鏡下多血管炎的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性，在熒光檢測法示外周型（p-ANCA）陽性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2．變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細胞增高。GPA與變應性肉芽腫性血管炎均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在變應性肉芽腫性血管炎則不多見。GPA病灶中很少有嗜酸性粒細胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作

。3．淋巴瘤樣肉芽腫病：是多形細胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細胞為小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及非典型淋巴細胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。治療治療治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。循證醫(yī)學顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應作為首選治療方案。目前認為未經(jīng)治療的GPA患者的預后較差

。1、糖皮質(zhì)激素：活動期用潑尼松1.0-1.5mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0g/d×3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。2、免疫抑制劑（1）環(huán)磷酰胺:通常給予每天口服1.5-2mg/kg，也可用200mg，隔日一次。對病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg維持。對嚴重病例給予1.0g沖擊治療，每3~4周一次，同時給予每天口服100mg。或每2周給予靜滴0.6g~0.8g。環(huán)磷酰胺是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應，如骨髓抑制等。循證醫(yī)學顯示，環(huán)磷酰胺能顯著地改善GPA患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。曾觀察到一例患者間斷應用環(huán)磷酰胺，總量達60g，控制良好。（2）硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時可替代環(huán)磷酰胺。一般用量為1~4mg.kg-1.d-1，總量不超過200mg/d。但需根據(jù)病情及個體差異而定，用藥期間應監(jiān)測不良反應。預后預后GPA通過用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴密的隨診，能誘導和維持長期的緩解。近年來，GPA的早期診斷和及時治療，提高了治療效果。過去，未經(jīng)治療的GPA平均生存期是5個月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長期緩解。影響預后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預后不良因素。此外，ANCA的類型對治療的反應和預后似乎無關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動，進展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善