華南理工大學醫院二○一○年六月

華南理工大學學生居民醫保政策培訓

主要內容參保繳費居民醫?？ň歪t須知及待遇標準異地就醫零星報銷一、參保繳費

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費（一）參保人員范圍

在本市醫療保險統籌區域內（包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區，以及廣州大學城校區）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、研究生，中等職業技術學校、技工學校接受全日制教育的學生，且未享受機關事業單位家屬統籌醫療保障，以下簡稱“大中專學生”。（二）參保登記及變更

大中專學生不論戶籍，由所在學校負責統一進行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫療保險，或需要變更參保資料的，由學校統一收集資料，回原參保登記機構辦理相關手續。（三）繳費標準個人繳納：80元※政府資助：100元※

“廣州市城鎮居民醫療保險卡”（以下簡稱“居民醫?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t療保險參保人就醫及申請辦理有關醫療保險業務的憑證，由廣州市醫療保險服務管理局（以下簡稱“市醫保局”）統一管理。

（一）領取居民醫保卡

（二）居民醫?？ǖ氖褂枚?、居民醫保卡（一）領居民醫?？?/p>

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學校到市醫保局制卡銀行通知的地點領取居民醫?？?，參保人在繳納居民醫療保險費后，再到學校領取。領卡后注意事項

1、請核對居民醫?？ㄉ系馁Y料信息，如資料有誤，請盡快向學校反映。由學校收集齊資料后，先到辦理參保手續的社?；鹬行霓k理變更手續，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區內的任一營業網點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼。（二）居民醫?？ǖ氖褂?/p>

1、就醫憑證2、儲蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時向制卡銀行掛失。就醫憑證參保人到定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示居民醫?？?。--在其出示居民醫保卡前，就醫所發生的醫療費用由參保人員自行承擔;--急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦示證手續。--居民醫保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執及有效身份證件替代居民醫?？ā?-參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的計生證原件及復印件。

參保人員按規定享受住院、門診特定項目、指定慢性病和普通門急診醫療保險待遇，居民醫療保險基金（以下簡稱“基金”）支付參保人員在保險年度內因疾病、意外事故就醫發生的基本醫療費用以及符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠所發生的住院醫療費用。三、就醫須知及待遇標準基本醫療費用：

指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準規定的費用，但不含個人按規定比例先自付的費用。（一）享受醫療保險待遇的起始時間

參保人群享受待遇時間按居民醫療保險年度參保繳費的人員當年7.1—次年6.30年度中途參保繳費的人員繳費次月開始享受居民醫療保險待遇首次參保的大中專學生在當年規定時間（以市政府文件為準）前參保繳費的，從當年7月1日開始享受相應的醫療保險待遇

（二）就醫流程住院、門診特定項目、指定慢性病：見下圖。普通門急診：按所在學校的相關規定在學校選定醫療機構普通門急診就醫。

住院流程持居民醫保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續、治療達到出院標準出院處持居民醫?？?、有效身份證件通過系統結算病人只需交納個人應交部分出院定點醫院（三）居民醫療保險基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其當此治療發生的醫療費用，基金不予支付：1.未經批準，在非定點醫療機構就醫的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的；5.在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的；6.國家、省、市規定的不予支付的其他情形。（四）享受待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇1.普通門急診

各高等院校、中等職業技術學校及技工學校選定本校醫療機構或其它醫療機構作為大中專學生普通門（急）診就醫的“選定醫療機構”，并制定就醫管理和報銷的相關規定。（見第六部分——華南理工大學普通門急診管理）我校學生在校內醫療機構發生的普通門（急）診基本醫療費用，由學校按95﹪的比例報銷。

2.指定慢性病

指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患有上述慢性病的，經指定定點醫療機構確診后，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫。參保人患每一種指定慢性病的門診專科藥費，居民醫?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫保基金每月最高支付限額標準當月有效，不累積、不滾存。患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應的門診醫療待遇?；鸺皞€人支付比例如下：定點醫療機構類別基金支付比例個人支付比例社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外）80﹪20﹪其他醫療機構60﹪40﹪主診醫生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫師或科主任簽名醫務部門審核蓋章醫保信息系統登記市醫保局審核定點醫療機構門診治療

門慢申請流程指定定點醫院指定定點醫院3.門診特定項目

（1）在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；（2）在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；

（5）在指定的定點醫療機構施行肝、腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；（6）患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫療機構門診進行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。

審批項目類別就醫地點申請與審批審批有效期急診留觀二、三級醫療機構無需審批惡性腫瘤化療、放療在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫療機構腎移植術后抗排異治療指定的三級醫療機構肝臟移植術后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫療機構六個月家庭病床指定的醫療機構憑二、三級定點醫療機構診斷證明到指定定點醫療機構辦理三個月請注意：未經審批的門診特定項目醫療費用，以及與所申請的門診特定項目不相關的醫療費用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。項目類別起付標準基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術后抗排異治療6000元/月肝臟移植術后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付

門診特定項目基本醫療費用共付段支付標準與住院待遇一致，但家庭病床共付段支付標準按一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點醫療機構在醫保信息系統上進行就醫登記、醫療費用記賬、結算?；鹬Ц蹲≡横t療費用，設定有起付線（基金起付標準）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫療費）、封頂線（基金最高支付限額），待遇標準如下：每次住院起付標準定點醫療機構等級住院起付標準一級150元二級300元三級600元

共付段基金及個人支付比例定點醫療機構等級首次參?；蛑匦聟⒈＿B續兩年或以上參?；饌€人基金個人一級80﹪20﹪85﹪15﹪二級70﹪30﹪75﹪25﹪三級60﹪40﹪65﹪35﹪

住院醫療費用中，個人應負擔的費用：自費費用先自付費用（即醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內，規定由參保人先自付部分比例的費用）起付標準以下費用共付段自付費用居民醫?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費用年度累計最高支付限額

參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫療費用，一個社保年度內基金累計支付的最高限額，為上年度本市城鎮單位職工年平均工資的2倍（2009社保年度封頂線為90730元）連續兩年參保繳費的某在校學生

二級醫院住院發生總費用自費金額部分自付項目費用自付金額統籌基金支付金額起付線共付段50000100100個人支付的總費用＝

元30012375（25％）37125

（75％）12875（占總費用25.75％）注意事項：住院治療連續時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在?？漆t院連續住院治療精神病、結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起，所發生費用須個人支付。出院后只要病情需要，符合入院標準就可入院治療。符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行，但支付標準按上述規定執行。注意事項：待遇追溯1在規定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯待遇2住院、門慢、門特項目由學校統一收集資料交至醫保分局前臺受理3普通門急診按所在學校的相關規定報銷四、異地就醫范圍

大中專學生以下異地就醫情形，可按規定享受居民醫保待遇：異地急診住院或急診留觀的；寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫療機構進行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。經市醫保局直屬分局審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的；五、零星報銷

通常情況下，參保人住院、門診特定項目和指定慢性病應在本市社會保險定點醫療機構就醫，屬于基金支付的費用，直接在定點醫療機構記賬結算，無需再辦理報銷手續。以下情形發生的住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用可到本市醫保局直屬分局辦理零星報銷手續：

符合異地就醫范圍的基本醫療費用；因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能通過系統補辦結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用；經市醫保局核準，參保人確因病情特殊需要，在本統籌區內非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的基本醫療費用。

參保人帶齊有關如下資料到市醫保局直屬分局進行零星報銷申請，經市醫保局審核后，40個工作日內，將屬于居民醫保支付的金額劃入居民醫?？ㄣy行賬戶。1、財政部門印制的醫療費收據（發票）原件；2、醫療費用開支明細清單；3、出院（觀）小結或診斷證明，屬于門診特定項目或指定慢性病的，需提供經“申請表”復印件；4、醫療保險卡正、反面復印件；5、經市醫保局直屬分局根據各種情況要求參保人提供的其它資料。零報須知六、華南理工大學普通門急診管理（一）普通門（急）診基金費用構成廣州市醫保局按60元/人/年標準撥付經費作為參保學生普通門診專項資金。六、華南理工大學普通門急診管理（二）學校指定南北校區各門診為首診醫療機構六、華南理工大學普通門急診管理（三）普通門（急）診醫療待遇參保學生在學校醫療機構就診，普通門（急）診所發生的基本醫療費用，由普通門診專項資金和學生個人分擔，按實際收費標準個人支付5%，由普通門診專項資金支付95%。門診專項資金每月最高支付限額300元/人。六、華南理工大學普通門急診管理（四）報銷范圍學生普通門（急）診醫療報銷參照《基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄》、《基本醫療保險普通門診統籌診療項目目錄》及有關規定執行。對未列入開支范圍及不符合報銷范圍的不得在普通門診專項資金中列支。對普通門（急）診醫療費中超出范圍和超標準的費用由患者全部自費。六、華南理工大學普通門急診管理（五）普通門（急）診轉診及異地急診就診1.轉診經學校各門診同意轉診到本市社會保險定點醫療機構所發生的門（急）診基本醫療費用2.異地急診法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫療機構，或