螢火圈降低高危導管可留置時間內的意外拔管率品管圈成果匯報主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、降低高危導管的感染率334.712.1412.8522減少腸內營養造成腹瀉的例數1.291.863.291.297.7343、降低EICU聲音分貝1.863.293.292.7111.1534、降低高危導管可留置時間內的意外拔管率5553181評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定說明：7名圈員經評價法逐一評分，取平均值，最高分即為選定主題降低高危導管可留置時間內的意外拔管率高危導管：滑脫后需有創途徑才能重置，或費用昂貴的導管；也指滑脫后會即刻危急患者生命或嚴重影響治療的導管意外拔管（UEX）：指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的插管滑脫主題選定

陳愛萍,蔡蟒.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展.中華護理雜志,2008,42(10):934-937降低高危導管可留置時間內的意外拔管率拔管率%=監測期間各項留置管路拔管人次監測期間各項留置管路累計總人次衡量指標：每月EICU高危導管可留置時間內的意外拔管率×100%主題選定降低高危導管可留置時間內的意外拔管率

高危導管的意外拔管率是衡量ICU護理質量的重要指針之一根據有關文獻報導：意外拔管后需要重新置管的患者死亡率達25%12提高護理人員的安全意識，責任心3選題理由插管YESNO拔管評估拔管準備再次評估及記錄導管類型、型號、初始狀態（深度，部位，通暢程度等）初始評估病人意識，年齡，有無拔管史常規護理現狀把握高危導管護理流程說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表現狀把握說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。

2010年8月各項留置管道累計總人次：152，意外拔管人次：15，總意外拔管率為9.87%改善前高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表現狀把握根據8月1日至8月31日查檢表數據以及80/20原則表明,本圈將改善重點定為:降低可留置時間內空腸營養管,氣管插管,深靜脈導管的意外拔管率意外拔管率(%)現狀把握現狀把握導管名稱拔管率復插率空腸營養管3.29%深靜脈導管2.63%氣管插管1.97%改善前意外拔管復查率100%100%75%高復插率更提示現狀嚴峻！目標值設定改善前高危導管的拔管率為9.87%目標值=5.13%改善幅度=48.02%設定理由目標值=現況值-改善值

=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)

=9.87-（9.87×0.6×0.8）

=5.13目標設定高危導管可留置時間內意外拔管率9.87%5.13%目標設定降幅48.02%解析解析改善前意外拔管原因解析項目原因合計（人次）累計百分比（%）并發癥因素960.0醫護因素486.7患者因素2100.0合計15100.0解析解析要因選定評分表沖管方法人員日常維護為何空腸營養管可留置時間內的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員狀態人員流動大沖管沖管液頻次輸注液性質藥液封管液封管封管不及時相關宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法外露管長鎮靜不到位置管過程深度操作暴力營養液固定責任心其他約束不當無維護流程空腸營養管意外拔管真因驗證項目原因要因合計（人次）累計百分比（%）持續使用中發生堵管沖管不規范240.0灌注藥物后發生堵管沖管不規范160.0治療間歇期后發現堵管封管不規范180.0輸注管脫開未及時發現護理人員責任心缺乏1100.0合計5100.0解析人員日常維護為何深靜脈置管可留置時間內的意外拔管率高沖管方法實習生進修生新人多情緒人員流動大工作狀態沖管液沖管頻次更換肝素帽方法密閉性封管液更換敷貼方法封管不及時封管消毒相關宣教不夠病人工作人員責任心病人狀態神志不清、煩躁鎮靜不到位流程不熟悉更換不及時固定扣縫合操作前準備置管過程消毒深度操作暴力固定方法更換不及時消毒固定約束不到位夾子未夾閉其他深靜脈導管意外拔管真因驗證項目原因要因合計（人次）累計百分比（%）治療間歇期后發現堵管夾子未夾閉250.0持續輸靜脈營養液時堵管沖管不規范175.0患者出汗多，針眼流膿液消毒、更換敷貼不及時1100.0合計4100.0解析人員導管為何氣管插管可留置時間內的意外拔管率高氣囊導管壓力更換不及時過淺導管質量氣囊破裂、漏氣情緒固定方法外接呼吸機管道重力病人體位工作人員狀態病人神志不清煩躁宣教不夠不理解、不配合約束不當溝通不良操作前準備固定氣囊牙墊插管深度其他責任心鎮靜不到位項目原因要因合計（人次）累計百分比（%）患者躁動，拔除導管約束不到位266.7膠布固定松脫固定不到位1100.0合計3100.0氣管插管意外拔管真因驗證解析對策擬定及實施對策一對策名稱進行試驗，制定流程主要因空腸營養管沖封管不到位改善前：沖封管方法不統一無書面流程對策內容： 1、進行空腸營養管體外堵管試驗和凝塊溶解試驗2、繪制空腸營養管維護流程圖3、流程圖置于EICU每臺電腦桌面，圈員組織工作組其他組員學習并執行4、對策負責人制作PPT安排小講課

對策實施：EICU工作人員負責人：陳霞對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、與對策二整合為同一流程列入《浙醫一院護理流程匯編》并上報醫院導管護理質控委員會對策效果確認EICU空腸營養管可留置時間內意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。

對策實施對策二對策名稱規范空腸營養管的給藥主要因經空腸營養管給藥改善前：經空腸營養管給的藥種類多樣，不能溶解給藥前未等藥物完全溶解對策內容：用藥袋將藥丸碾碎，再用溫水泡至完全溶解，再行灌注進行常用藥物和各種營養液的體外凝集反應試驗與醫生溝通，難溶解的藥物改從其他途徑灌注對策實施：EICU工作人員負責人：鐘艷對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、與對策一整合為同一流程列入《浙醫一院護理流程匯編》并上報醫院導管護理質控委員會對策效果確認EICU空腸營養管可留置時間內意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。

對策實施對策四對策名稱拍攝照片，繪制配圖流程，安排小講課，進行考核

主要因深靜脈導管沖封管不規范改善前：沖封管方法不統一對CVC維護流程理解不統一無統一培訓對策內容： 安排小講課，向全體護士宣教沖封管方法及封管液的選擇拍攝照片，繪制配圖CVC維護流程由對策負責人對全體人員進行正確的沖封管方法的考核對策實施：EICU工作人員負責人：王海蘋對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、流程列入列入《浙醫一院護理流程匯編》并上報醫院靜脈輸液護理質控委員會對策效果確認EICU深靜脈導管可留置時間內意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。對策實施對策六對策名稱妥善固定牙墊、呼吸機管道主要因牙墊、呼吸機管道固定不妥改善前：牙墊固定方法不當呼吸機管道固定支架老化，不能起良好的固定作用對策內容： （1）拍照片進行牙墊固定實例分析，根據不同的病人選擇最合適的固定方法，繪制牙墊固定流程圖與領導溝通，（2）更新呼吸機管道固定支架，做好日常維護

對策實施：EICU工作人員負責人：李媚對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、流程列入《浙醫一院護理流程匯編》并上報醫院導管護理質控委員會對策效果確認EICU氣管插管可留置時間內意外拔管率由改善前的1.97%下降至改善后的1.29%。

對策實施對策七對策名稱床邊配置寫字板及圖片與病人溝通主要因針對氣管插管的患者，醫患之間未達到有效溝通改善前：病人不理解不配合治療操作氣管插管的病人不能言語，醫護人員不能領會病人的意思對策內容： 床邊配置寫字板以便與不能講話的病人交流與不能寫字的患者則制作簡而易懂的圖片進行交流對策實施：EICU工作人員負責人：李媚對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU氣管插管可留置時間內意外拔管率由改善前的1.97%下降至改善后的1.29%。

對策實施對策九對策名稱參照趙雪紅護士長的設計方案，制作新約束手套主要因約束工具固定欠佳，使用繁瑣改善前：不利于局部觀察及進行護理操作約束帶材質欠佳固定部位局限，約束效果欠佳對策內容： 1、參照趙雪紅護士長的設計方案，制作新的約束工具2、拍攝視頻，組織工作人員學習約束工具的正確用法

對策實施：EICU工作人員負責人：鄭哲豐對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、新約束工具已申請專利，并生產銷售對策效果確認EICU高危導管可留置時間內意外拔管率由改善前的9.87%下降至改善后的3.89%

對策實施對策九對策名稱參照趙雪紅護士長的設計方案，制作新約束手套主要因約束工具固定欠佳，使用繁瑣改善前：不利于局部觀察及進行護理操作約束帶材質欠佳固定部位局限，約束效果欠佳對策內容： 1、參照趙雪紅護士長的設計方案，制作新的約束工具2、拍攝視頻，組織工作人員學習約束工具的正確用法

對策實施：EICU工作人員負責人：鄭哲豐對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、新約束工具已申請專利，并生產銷售對策效果確認EICU高危導管可留置時間內意外拔管率由改善前的9.87%下降至改善后的3.89%

對策實施對策十對策名稱制作小卡片目視管理主要因責任心不夠改善前：操作前未妥善固定及評估各類導管對策內容： 制作小卡片，目視管理，并提醒操作前準備工作是否就緒對策實施：EICU工作人員負責人：林娟娟對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU高危導管可留置時間內意外拔管率由改善前的9.87%下降至改善后的3.89%

對策實施對策實施對策三對策名稱規范導管的縫合固定主要因導管縫合、固定不規范改善前：深靜脈置管固定器只縫合一針深靜脈置管固定扣未扣對策內容：與醫生溝通，深靜脈導管固定扣必須使用，且需縫合兩針固定對策實施：EICU工作人員負責人：滕秀玲對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU深靜脈導管可留置時間內意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。對策五對策名稱強化無菌操作原則及消毒隔離制度主要因深靜脈導管穿刺點感染改善前：未待消毒碘伏自然風干即進行操作深靜脈置管穿刺點發紅未及時處理未及時更換敷貼對策內容：請院感質控員為醫護人員小講課，強化無菌操作原則及消毒隔離制度請輸液質控員進行深靜脈導管日常維護的培訓負責人：王海蘋對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU深靜脈導管可留置時間內意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。對策八對策名稱插管前檢查氣管導管質量主要因氣管導管材質欠佳改善前：氣管插管前未檢查導管質量，氣囊本身破裂卻沒發現對策內容：對策負責人與醫生進行溝通，插管前檢查氣管導管質量，檢查氣囊有無漏氣對策實施：EICU工作人員負責人：鄭哲豐對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU氣管插管可留置時間內意外拔管率由改善前的1.97%下降至改善后的1.29%。對策十一對策名稱加強與病人及家屬的溝通主要因病人與家屬不理解治療方案改善前：病人及家屬不理解治療方案，醫務人員未及時予有效溝通對策內容：充分利用探視時間與家屬進行溝通，向他們宣教置管對于疾病治療的重要性，并提醒家屬翻身前注意導管的固定對于某些溝通困難的，或不配合治療護理的病人，要與家屬進行有效溝通，讓家屬與病人溝通，以達到更好的治療效果對策實施：EICU工作人員負責人：鐘艷對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU高危導管可留置時間內意外拔管率由改善前的9.87%下降至改善后的3.89%。對策十二對策名稱提高帶教的質量主要因帶教不到位改善前：帶教時只講解不示教未做到放手不放眼對策內容：帶教老師帶教時講解、示教到位，并要求學生通過考核方可操作，做到放手不放眼組員協助帶教老師進行帶教經常與實習生、進修生進行溝通，根據他們的反饋意見，查找帶教不足，及時改進以提高帶教水平對策實施：EICU工作人員負責人：陳霞對策處置：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認EICU高危導管可留置時間內意外拔管率由改善前的9.87%下降至改善后的3.89%。說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。

2011年2月各項留置管道累計總人次：77，意外拔管人次：3，總意外拔管率為3.89%改善后高危