踝關節骨折脫位是臨床常見損傷，損傷中的下脛腓分離是踝關節診治中的重點和難

點，處理不當，踝關節的穩定性不良，是并

發創傷性關節炎的常見因素，所以下脛腓聯

合分離的診治日益受到重視。本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期一\11點10分目錄解剖損傷機制臨床表現診斷治療本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓聯合由脛腓骨遠端及下脛腓韌帶復合體共同構成，下脛腓韌帶復合體位于脛骨遠端的腓切跡和腓骨遠端的粗隆之間，與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體。本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓韌帶復合體

骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期一\11點10分骨間膜下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶脛骨盂唇距腓后韌帶特別注意：下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶的下方，形成了踝關節后唇，加深了脛骨關節面本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期一\11點10分外旋力是引起下脛腓聯合損傷的主要因素，當外旋力作用于踝關節時，腓骨外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至斷裂，當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯合分離。

外展應力和過度背屈同樣可以造成下脛腓聯合韌帶的損傷損傷機制本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期一\11點10分

下脛腓聯合損傷分離往往伴隨踝關節骨折出現，因此我們通過介紹兩種踝關節骨折的分型，來闡述下脛腓聯合損傷的機制

Lauge-hansen分型

Denis—Weber分型本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期一\11點10分腓骨遠端的外旋和后移本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期一\11點10分

Lauge-hansen分型是目前臨床應用最為廣泛的經典踝關節骨折分型。該分型根據損傷機制分型，能夠較為清晰地表達受傷時足的姿勢、外力方向及韌帶損傷與骨折的關系，強調在觀察骨折的同時也應注意韌帶損傷及骨折與韌帶的關系，從而正確評估損傷程度。本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期一\11點10分旋后外旋型：損傷時足呈跖屈內收內翻位，距骨外旋，外側副韌帶先緊張。旋前外旋型：受傷時，足處于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受傷時足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。旋后內收型：足呈跖屈內收內翻位，內翻的距骨使踝關節外側韌帶緊張。本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期一\11點10分旋后：足跖屈內翻位，內側緣抬高，外側緣降低本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期一\11點10分旋前：足背伸外翻位，外側緣抬高，內側緣降低本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期一\11點10分內收外展本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期一\11點10分內、外旋本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期一\11點10分Denis-Weber分型

強調腓骨骨折水平高低決定下脛腓韌

帶損傷程度。A型：腓骨骨折位于脛距關節

水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯合損

傷；B型：腓骨骨折位于下脛腓聯合水平，

其發生下脛腓分離的幾率為50％；C型：腓

骨骨折位于下脛腓聯合以上，常見為腓骨

中下1/3部位，但也可高達腓骨中上1/3或

腓骨頸部位，該型下脛腓分離100％發生且

最為嚴重。本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期一\11點10分

兩種分型對于認識下脛腓聯合損傷的情況各有優勢，因此，我們在理解以下內容時需要將以上兩種分型結合起來。本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期一\11點10分旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下脛腓前韌帶損傷Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅳ°三角韌帶損傷或內踝骨折本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期一\11點10分旋后外旋型Ⅳ°：不穩定外側損傷：典型的腓骨骨折線，由后上到前下，下脛腓聯合損傷內側損傷：內踝骨折/三角韌帶斷裂本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期一\11點10分旋前外旋型Ⅰ°三角韌帶損傷或內踝骨折Ⅱ°下脛腓前韌帶損傷和骨間膜損傷Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型

Ⅳ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期一\11點10分旋前外旋型Ⅳ°外側損傷：螺旋型的外踝骨折內側損傷：三角韌帶斷裂或橫行內踝骨折本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期一\11點10分旋前外展型Ⅰ°內踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅲ°腓骨骨折，骨折線高于關節平面，常伴有蝶形骨片本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期一\11點10分旋前外展型內側損傷：斜型或短斜型內踝骨折外踝粉碎性骨折本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期一\11點10分旋后內收型Ⅰ°低于關節面的外踝橫行骨折Ⅱ°內踝骨折，骨折線呈垂直方向

本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期一\11點10分旋后內收型：Ⅱ°垂直剪切力導致內踝骨折，注意內側關節面的壓縮關節面水平的外踝骨折，沒有下脛腓聯合的損傷本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期一\11點10分容易漏診和治療失敗的病例本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期一\11點10分

下脛腓聯合分離，腓骨骨折不愈合，內固定斷裂，骨性關節炎阻擋鋼板固定后，下脛腓聯合仍分離容易漏診和治療失敗的病例本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期一\11點10分容易被忽略的下脛腓聯合不穩定病例本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓聯合分離的診斷本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期一\11點10分診斷-查體目前臨床上常用的四種體格檢查包括:Cotton試驗外旋試驗擠壓試驗腓骨位移試驗

本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期一\11點10分Cotton試驗距骨有內外方向的過度活動為Cotton試驗陽性檢查者一手固定脛骨遠端，一手推移足跟部，如果向外過度移位超過3mm為陽性，見于下脛腓聯合損傷本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期一\11點10分外旋試驗患者取坐位，膝關節屈曲90°，踝關節取中立位，被動外旋足踝部，下脛腓聯合或骨間膜處疼痛為陽性。本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期一\11點10分擠壓試驗腓骨位移試驗擠壓試驗:手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯合處的疼痛則為陽性。該試驗具有操作性強，陽性率高的特點。腓骨位移試驗：前后推動腓骨遠端時，活動度較健側大并引起下脛腓聯合疼痛為陽性。本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期一\11點10分診斷-輔助檢查X線片檢查（前后位、側位、踝穴位以及應力位）。X線片檢查的相關測量參數包括脛腓骨間間隙、脛腓骨重疊、距骨內踝間隙、距骨脛骨間隙。Amendola等總結：X線片上正常下脛腓解剖關系：①前后位或踝穴位片上的下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；超過上述范圍，則認為損傷或分離。本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期一\11點10分Rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關節內側間隙增寬是判斷下脛腓聯合分離最可靠的X線表現。在常規X線片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側X片對比或攝應力下正位或踝穴位X片有一定價值。本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期一\11點10分踝穴位X線片：踝關節相對于底片內旋10°前后位X線片本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期一\11點10分外翻應力位本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期一\11點10分單純下脛腓聯合分離存在隱匿性明顯分離旋前外旋應力位-單純韌帶損傷本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期一\11點10分旋前外旋應力位-伴骨折本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期一\11點10分MRI檢查MRI具有優異的組織空間分辨率，可直觀、多平面顯示韌帶損傷情況，MRI為無創檢查，且在對韌帶深層結構的損傷顯示方面，具有無法比擬的獨特優勢。近年來，45°斜位MRI以及動態MRI的應用提高了對下脛腓聯合損傷的診斷率。本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期一\11點10分MRI檢查下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓前、后韌帶損傷本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期一\11點10分軸位T2加權像顯示下脛腓前韌帶完全斷裂冠狀位質子加權像顯示骨間膜區域水腫和液體樣信號，同時注意距骨內側穹窿的骨軟骨損傷本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期一\11點10分X線在診斷中的不足X線診斷中需要測量參數的診斷價值可能不大，主要的原因在于踝關節的旋轉會影響上述測量值的準確性。平片檢查不能直接顯示韌帶的損傷和斷裂，只能間接通過脛腓間隙的分離來判斷，這些間隙的顯示易受多種因素影響可能造成診斷標準不一和準確性的差異。本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期一\11點10分MRI雖然可以對下脛腓聯合損傷做出診斷，但相對較高的費用限制了用其對下脛腓的穩定性進行評估的應用。MRI在診斷中的不足本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期一\11點10分術中診斷術中cotton試驗（即拉鉤試驗）術中腓骨位移試驗術中cotton試驗本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期一\11點10分應力位術中擠壓試驗術中cotton試驗本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期一\11點10分運用關節鏡診斷優點：關節鏡對下脛腓韌帶損傷診治的最大優點即是在直視下對損傷的下脛腓前、后韌帶進行診斷和修補。不足：無法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結構。本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓聯合分離的治療韌帶損傷多采用3度劃分法，Ⅰ度為輕微的損傷，Ⅱ度為韌帶的不完全斷裂，Ⅲ度為韌帶的完全性斷裂。下脛腓韌帶急性損傷后3周內，根據損傷程度分為3型，Ⅰ型為單純扭傷無下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱形分離，即只有應力位攝片才能發現，Ⅲ型為下脛腓聯合明顯分離。

本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓聯合損傷分離的治療原則是復位和固定，大多數急性單純下脛腓聯合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏或負重石膏固定6～8周)恢復。顯性下脛腓聯合分離則需要行下脛腓螺釘固定。治療-單純下脛腓分離本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期一\11點10分單純顯性下脛腓分離-下脛腓螺釘固定本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期一\11點10分

治療-伴有踝關節骨折的下脛腓分離內、外踝均能解剖復位并牢固固定者，一般認為無需進行下脛腓聯合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對于腓骨骨折線在踝關節水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術中在固定內、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；

③距骨和內踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓分離者。本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期一\11點10分方法

AO推薦1-2枚直徑的皮質骨螺釘緊靠下脛腓聯合上方，平行脛距關節面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質（腓骨雙側，脛骨外側皮質），目的是在踝關節活動中適應下脛腓聯合的正常微動。本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期一\11點10分下脛腓關節分離固定方法有很多：如皮質骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線或韌帶重建帶等，臨床上普遍采用由AO建議的下脛腓皮質骨螺釘行脛腓橫向固定，但是對于下脛腓螺釘固定仍存在諸多爭議，螺釘位置，穿透皮質的數量，螺釘數量、直徑，固定時足的位置以及在負重前螺釘的去留。本文檔共59頁；當前第53頁；編輯于星期一\11點10分螺釘位置AO的建議是螺釘的位置一般應置于下脛腓韌帶的近側。McBryde等對尸體標本進行研究認為，在距離脛距關節面上方2cm處穿釘后的下脛腓聯合寬度，較5cm處穿釘后的寬度小。Kukreti等研究證實，距離脛距關節面2cm以內與距離脛距關節面2~5cm之間進行下脛腓聯合固定后，隨訪的臨床結果差異無統計學意義。本文檔共59頁；當前第54頁；編輯于星期一\11點10分螺釘數量

Xenos等認為2枚螺釘固定的機械強度優于

1枚螺釘和直接縫合韌帶。Hoiness等人的一項前瞻性研究，比較了1枚4.5mm螺釘進行四皮質固定與2枚3.5mm螺釘三皮質固定，結果患者術后1年兩種方式在踝關節功能評分、疼痛以及踝關節活動范圍方面差異無統計學意義。本