細菌耐藥與抗生素的合理應用演示文稿本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期日\22點46分細菌耐藥與抗生素的合理應用本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期日\22點46分患病率約為人口的3‰，全球總病例數約1800萬/年，相當于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數為75萬/年；歐洲為13.5萬/年；全世界死亡人數超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當的死亡病例沒有計算在內，而歸咎于原發??；在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發費用已經超過$10億；發病人數以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續增加的趨勢。膿毒癥流行病學資料SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期日\22點46分膿毒癥（Sepsis）

--感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS）嚴重膿毒癥（SevereSepsis）--膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）--膿毒癥+液體復蘇難以糾正的低血壓膿毒癥定義及分類

2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議重癥感染本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期日\22點46分嚴重膿毒癥與其它嚴重病癥比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDSColonBreastCHFSevereSepsisCases/100,000

嚴重膿毒癥的發生率嚴重膿毒癥的病死率AIDSSevereSepsisAMIBreast183873220300221000219000（Cancer）4120013426（Cancer）本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期日\22點46分感染--對人類健康構成重大威脅HarrisonPrinciplesofInternalMedicine18thEdition自20世紀80年代首次報道產ESBL-的病原菌以來，細菌耐藥已成為全球關注的話題。本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期日\22點46分全球耐藥菌檢出率逐年增加檢出率(%)時間（年）檢出率(%)N=921例1.Jaggietal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl2012,1:23.2.殷紅蓮等.檢驗醫學與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.時間（年）隨著廣譜抗生素的大量使用，國外由耐藥菌引起的感染呈逐年上升趨勢。國內由耐藥菌所致感染同樣呈逐年上升趨勢。本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期日\22點46分NDM-1超級細菌

Briefintroductionofsuperbug

2010年8月11日，英國卡迪夫大學醫學院的“NDM-1超級細菌”的研究報告發表于《柳葉刀》；該細菌能夠編碼Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶，對包括碳青霉烯類在內的絕大多數抗生素（替加環素、多粘菌素除外）耐藥；臨床主要指耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌引起的感染；“NDM-1超級細菌”可以在細菌中自由復制和移動，從而使這種細菌擁有傳播和變異的驚人潛能。本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期日\22點46分CHINET(2013)

肺炎克雷伯菌耐藥率對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升，均>10%。胡付品,等.中國感染與化療雜志.2014,14(5):365-374.耐藥率（%）本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期日\22點46分山東省ICU細菌耐藥監測(2010-2014)

肺炎克雷伯菌耐藥率本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期日\22點46分CHINET

(2013)

大腸埃希菌耐藥率胡付品,等.中國感染與化療雜志.2014,14(5):365-374.耐藥率（%）本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期日\22點46分山東省ICU細菌耐藥監測(2010-2014)

大腸埃希菌耐藥率本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期日\22點46分耐藥菌感染--增加患者經濟負擔

治療費用(美元)1.TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22.2.TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-52.本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期日\22點46分耐藥菌感染--增加患者死亡風險

患者存活概率(%)隨訪時間(天)

一項前瞻性、觀察隊列研究，納入2007年~2011年758例入住ICU的肺炎患者，評估起始經驗性治療對耐藥菌感染患者的臨床獲益。RR:1.7695%CI:1.16–2.65P=0.01耐藥菌感染者，其死亡風險較敏感菌感染者顯著增加(P=0.01)VasudevanAetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期日\22點46分WHO發布全球耐藥性細菌報告：情況極為嚴峻！2014年4月，WHO發布了史上最完整的基于114個WHO會員國資料的《2014全球抗菌藥物耐藥調查的報告》；報告顯示：抗生素的廣泛耐藥，已經出現在世界上每一個角落；《Nature》關注末日危機：后抗生素時代即將到來！“在后抗生素時代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經不是什么關于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世。--KeijiFukuda在報告前言中寫道WorldHealthOrganization2014.ANTIMICROBIALRESISTANCEGlobalReportonsurveillance耐藥菌--已成為公共衛生熱點本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期日\22點46分1980-1984不同年度批準上市的抗生素

（美國FDA）1985-19892010~20121990-19941995-19992002-20042005-2009本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期日\22點46分抗生素用量與細菌耐藥MRSA流行率大環內酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和Aberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期日\22點46分亞胺培南用量與耐藥抗生素用量與細菌耐藥本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的聯合治療抗生素的合理應用抗生素的選擇抗生素合理應用的基本理念抗生素的療效評估本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期日\22點46分嚴格掌握適應癥，合理使用所有抗生素，凡屬可用可不用的盡量不用；抗生素處方的多樣化并盡量避免抗生素的局部應用；盡可能采用短抗生素療程，注意降階梯治療；掌握藥物的藥代/藥效（PK/PD）特點，選擇對感染部位穿透性好，能夠覆蓋可能致病菌且具有較好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠?？股睾侠響玫幕纠砟畋疚臋n共52頁；當前第20頁；編輯于星期日\22點46分早期應用抗生素，迅速起到臨床和細菌學療效。起始經驗性選擇恰當的抗生素，以覆蓋可能的致病菌。根據臨床療效和培養結果，每日評估，準備實施“降階梯治療”，以減少耐藥和毒副作用，并減少醫療支出?？股睾侠響玫幕纠砟钤缙谇‘敻采w本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期日\22點46分早用抗生素--控制感染的關鍵AdaptedfromKumarA,CriticalCaremedicine2006Vol.34,No6

本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期日\22點46分死亡率

(%)102030405060708061.928.990膿毒癥社區獲得性膿毒癥69.437P<0.05P<0.001沒有覆蓋病原體覆蓋病原體沒有覆蓋可能病原體的定義：分離到的病原體對經驗性選擇的抗生素不敏感。1.IbrahimEH，etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ，etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.覆蓋可能病原體--控制感染的關鍵本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期日\22點46分

抗生素未覆蓋病原體--

早期治療不當最重要原因80臨床反應差未覆蓋病原體治療過程中耐藥01020304050607036%62%6.6%例次的百分數%（n=214次）AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的聯合治療抗生素的合理應用抗生素的選擇依據抗生素合理應用的基本理念抗生素的療效評估本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的選擇依據--感染部位⑴感染部位主要致病菌檢出率(%)推薦藥物泌尿系感染腸桿菌科細菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌腸球菌屬葡萄球菌屬60-70408154頭孢類酶抑制劑復合制劑喹諾酮類抗厭氧菌藥物±氨基糖苷類腹腔感染G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌G+菌腸球菌屬厭氧菌擬桿菌屬6040303020302020抗假單胞菌的頭孢菌素+甲硝唑酶抑制劑復合制劑碳青霉烯類替加環素±糖肽類或氨基糖苷類

本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期日\22點46分感染部位主要致病菌檢出率(%)推薦藥物皮膚軟組織感染鏈球菌屬葡萄球菌屬厭氧菌G-菌40303010-20二代頭孢菌素酶抑制劑復合制劑克林霉素碳青霉烯類替加環素±糖肽類或利奈唑胺血流感染葡萄球菌屬腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌503010-15頭孢類酶抑制劑復合制劑碳青霉烯類+糖肽類或利奈唑胺顱內感染G-菌不動桿菌屬葡萄球菌屬鏈球菌屬腦膜炎奈瑟菌603020101頭孢類氯霉素碳青霉烯類（美羅培南）替加環素+糖肽類或利奈唑胺抗生素的選擇依據--感染部位⑴本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期日\22點46分感染部位主要致病菌推薦藥物CAP和早發、輕度中度HAP：A組：無假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌需氧G-軍團菌肺炎支原體金葡菌等頭孢曲松、頭孢噻唔+大環內酯類喹諾酮類+氨基糖苷類酶抑制劑復合制劑+大環內酯類厄他配南+大環內酯類CAP和早發、輕度中度HAP：B組：有假單胞菌感染危險因素A組常見病原菌假單胞菌具有抗假單孢活性的β內酰胺酶類+大環內酯類必要時+氨基糖苷類具有抗假單孢活性的β內酰胺酶類+喹諾酮類喹諾酮類+氨基糖苷類β內酰胺類+糖肽類抗生素的選擇依據--感染部位⑴本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期日\22點46分感染部位主要致病菌推薦藥物晚發、有MDR高危因素和所有重癥HAPMDR病原菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動桿菌屬MRS嗜肺軍團菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類或β-內酰胺酶抑制劑復合制劑+抗假單胞菌喹諾酮類（環丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星）+利奈唑胺或萬古霉素大環內酯類或喹諾酮類抗生素的選擇依據--感染部位⑴本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期日\22點46分真菌感染與機體部位泌尿系統中樞神經系統腹腔呼吸系統血流常見念珠菌，檢出率9%，病死亡39.2%常見隱球菌，占真菌性中樞神經系統感染的67-84%曲霉菌占37.9%，念珠菌占34.2%，隱球菌占15.6%多見念珠菌，念珠菌尿＞10-15%，ICU念珠菌尿為19-44%均為念珠菌，白念占64%抗生素的選擇依據--感染部位⑴本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期日\22點46分發病時狀態及基礎疾病易感染的病原體酗酒（耐藥菌比例高）腸桿菌屬、耐藥非發酵菌、厭氧菌、金葡菌、真菌COPD/吸煙者腸桿菌屬、厭氧菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、曲霉菌居住在養老院（耐藥菌比例高）腸桿菌屬、金葡菌、厭氧菌、肺炎衣原體免疫功能低下（臟器、骨髓移植（耐藥菌比例高）腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金葡菌、肺孢子菌、曲霉菌長期臥床腸桿菌屬、厭氧菌、葡萄球菌抗生素的選擇依據--病人狀態⑵本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期日\22點46分病人狀態--吸入性肺炎

社區獲得性肺炎

特殊患者醫療機構相關性肺炎/醫院獲得性肺炎（CAP）（酗酒、糖尿病）（HCAP/HAP）肺炎鏈球菌金葡菌金葡菌消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌消化鏈球菌大腸埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌衣原體厭氧菌大腸埃希氏菌屬支原體腸桿菌屬細菌厭氧菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期日\22點46分

CAPHAP患者數5447厭氧菌32(59％)8(18％)需氧菌5(10％)17(36％)混合菌17(31％)22(47％)MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005病人狀態--吸入性肺炎本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的選擇依據--感染時間⑶鏈球菌消化鏈球菌肺炎克累伯，大腸埃希菌嗜麥芽窄食假單胞菌GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:457

早期中期晚期(入院天數)135101520甲氧西林敏感性金葡菌(MSSA);甲氧西林耐藥性金葡菌(MRSA)流感桿菌腸桿菌屬銅綠假單孢菌不動桿菌屬

HAP/VAP的臨床分離菌特點本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的選擇依據--耐藥菌感染高危因素⑷住院時間長（＞10d）入住ICU（>4d）生理屏障破壞（包括各種插管、切開和引流）機械通氣（尤其是有創機械通氣）近期接受過抗菌藥物治療（一個月內）耐藥菌定植免疫抑制（臟器、骨髓移植，接受放化療）酗酒誤吸高齡（>70歲）長期住養老院本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期日\22點46分氨基甙類--腎及神經系統毒性；氯霉素--造血系統毒性；糖肽類、磺胺藥--腎臟損害；抗生素--菌群失調（抗生素性腹瀉、真菌感染）碳青霉烯類最常見，其次為頭孢類和喹諾酮類?？股氐倪x擇依據--藥物毒性⑸本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期日\22點46分濃度(mg/L)時間(h)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICT>MIC%時間依賴型濃度依賴型AUC/MIC=AUIC抗生素的選擇--藥物的PD/PK⑹本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期日\22點46分骨組織中濃度較高藥物--氯霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類，可用于骨及關節的感染；血腦屏障穿透性較好藥物--氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、伏立康唑、氟康唑、甲硝唑，可用于顱內感染；透過胎盤較強的藥物--氨芐青霉素、氯霉素、青霉素類、磺胺類、四環素類，可用于子宮及附件感染?？股氐腜D/PK--體內分布本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期日\22點46分主要經泌尿系排泄的藥物--磺胺類、喹諾酮類以及氟康唑等，泌尿系感染時可以選擇；主要經膽系排泄的藥物--紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪、青霉素類以及氨基甙類等，可用于膽系的感染。抗生素的PD/PK--排泄途徑本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期日\22點46分口服吸收生物利用度較高的抗生素：氯霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；口服吸收生物利用度較低的抗生素：氨基甙類、大多數頭孢菌素類、萬古霉素、伊曲康唑膠囊。抗生素的PD/PK--口服吸收生物利用度本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期日\22點46分抗生素的聯合治療抗生素的合理應用抗生素的選擇抗生素合理應用的基本理念抗生素的療效評估本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期日\22點46分對于存在MDR感染危險因素患者，選擇恰當的聯合治療方案，可使經驗性治療的有效率達到80%～95%。

抗生素的合理應用--聯合治療本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期日\22點46分不同抗生素的聯合方案β內酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素類四環素類氯霉素類大環內酯類磺胺類環絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑?？色@得協同作用可能導致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協同作用?？色@得累加作用可產生累加作用25.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.2005年第一版：111-114本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期日\22點46分聯合治療時對抗生素的要求4抗菌譜應恰當，對嚴重感染應考慮廣覆蓋，以最大限度的降低感染對患者的生命威脅。123聯合應用的兩種抗生素，其中至少一種對病原菌具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者。病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協同或累加作用。兩者具相似的藥代動力學特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內發揮協同作用。本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期日\22點46分泛耐G-和耐碳青霉烯細菌感染時抗生素的應用本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期日\22點46分SIRSSepsis內毒素炎性介質免疫凝血感染單用抗生素不能阻斷感染的發展抗生素

？拮抗內毒素抑制