心肌梗塞并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全【概述】心肌梗塞病變累肌可產(chǎn)生程度不尖瓣關(guān)閉不全。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人經(jīng)心導管檢查約3％有二尖瓣關(guān)閉不全。冠心病二尖瓣關(guān)閉不全可由急性或乳頭肌缺血所引起。心肌梗乳頭肌可因急性缺血性壞死數(shù)小時內(nèi)完全斷裂。雖然腱索和異常病變，但相應(yīng)部位的二尖瓣瓣葉喪啟閉功能，在塞后早期即呈現(xiàn)嚴重的二尖閉不全。在急性心肌梗塞病因乳頭肌斷裂而死于突然發(fā)重度二尖瓣關(guān)閉不全者約占0.4～％。一部分病人心肌梗塞雖引起乳頭肌缺血壞死，但未立即完全斷裂，或因長期缺血，壞逐漸被纖維組織所替頭肌變薄、伸長，收縮功能或喪失，在心肌栓塞后2個月以上才呈尖瓣關(guān)閉不全?！局委煷胧咳轭^肌完全斷裂病例未及時施行外科治療者約75％于起病后24小時內(nèi)死于和心力衰竭；部分斷裂后較好，起病后1個月約50％的病例仍能生存，并逐漸演變?yōu)槁匀毖远獍觋P(guān)閉不全。冠心病人并有瓣關(guān)閉不全者，5年生存率不及50％。手術(shù)操作技術(shù)：完全斷裂產(chǎn)生急瓣關(guān)閉不全的病例，病情嚴重，需緊急施行外科治療。經(jīng)右心Swan-Ganz導管檢查確定診斷后即進行主動脈內(nèi)氣囊反搏，改善或維持循環(huán)功能后，在環(huán)結(jié)合低溫下進行手術(shù)。前中切口，縱向鋸開胸骨，切，顯露心臟。與此同時，切段大隱靜脈供作分流移植術(shù)全身肝素化，于上、下腔靜右心房內(nèi)插入引血導管，升主動脈內(nèi)插入給血導管，開始體外循環(huán)，用冷生理鹽水作心臟局部，于升主動脈放置阻斷鉗，主動脈根部插入注射針，注入冷心臟停搏液。靜脈-冠狀動脈分支端側(cè)吻合術(shù)，然后經(jīng)左心房切口，切除二尖瓣，以機械或生物瓣膜。由于二環(huán)組織脆弱，縫線應(yīng)穿越足組織，牽拉縫線時操作應(yīng)輕免組織撕裂，用襯墊小塊織間斷縫合，可增加持線牢度二尖瓣替換術(shù)后，取除主動斷鉗，恢復冠循環(huán)血流，再部分鉗夾主動脈壁靜脈-升主動脈吻合術(shù)。在瓣膜替換術(shù)之遠側(cè)分流移植術(shù)吻合口，可因顯露冠狀動脈分支翻轉(zhuǎn)心臟時，已放置在心臟內(nèi)的人造瓣梗塞區(qū)心肌破裂。慢性缺血性二尖不合的手術(shù)操作決于病變情況。先作冠狀動大隱靜脈吻合術(shù)，然后再處尖瓣，通常經(jīng)房間溝左心房露二尖瓣。瓣膜病變局限于葉者，可作二尖瓣成形術(shù)及環(huán)縫縮術(shù)。病變位于前瓣葉較廣泛者，則需行瓣膜替換并室壁瘤及室間隔穿孔者，左心室切口切除室壁瘤，縫間隔破口，切除病變的乳頭二尖瓣后，作瓣膜替換術(shù)（圖1。圖1室壁瘤、室間隔穿孔及缺血性關(guān)閉不全的手術(shù)治療⑴切開室壁瘤；⑵切除室壁瘤壁，縫合破口；⑶用織片加固心這到合處；⑷切除二尖瓣及乳頭⑸縫合人工二尖瓣；⑹二尖瓣已完成；⑺縫合左心室切口手術(shù)療效：手術(shù)與心肌梗塞的范心室功能狀態(tài)及手術(shù)時密切關(guān)系。發(fā)生心肌梗塞后1周內(nèi)施行外科手術(shù)治療者，手術(shù)死亡率為0；2～3周后施行手術(shù)者，則降至30％以下。慢性缺二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治早期死亡率則為10～15％。影響死亡率的因素有心等級、左心室噴血、手術(shù)時年齡和是否并有室壁瘤等。術(shù)后3年生存率約為5～6，多數(shù)病例在術(shù)后1年內(nèi)死亡?！静±砀淖儭壳巴馀c后內(nèi)乳頭肌的頂端各自發(fā)出腱索，連葉邊緣，每個乳別負責二尖瓣兩個瓣葉前半后半部的腱索功能。在心室拉緊二尖瓣防止瓣葉邊緣向房翻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生關(guān)閉不全。前肌的血供來自左前降支的對和回旋支的邊緣支，而后內(nèi)的血供則僅來自右冠狀動脈降支，因此在冠心病人中后內(nèi)乳之前外乳頭肌更缺血性病變。約80％的急性乳頭發(fā)生在后內(nèi)乳頭肌。心肌梗成的乳頭肌壞死斷裂，由于生二尖瓣關(guān)閉不全，心室收大量血液從左心室返流入左心房，左心室排血量減少，低，嚴重者呈現(xiàn)休克，同時肺血管充血，出現(xiàn)肺水腫。急性心肌梗塞僅頭肌部分斷裂者乳頭肌受牽拉而伸長，心室一部分二尖瓣瓣葉脫垂入左，產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全，但輕，返流量不多，對血流動的影響較小。有的病例心肌缺血的乳頭肌未斷裂，逐漸維疤痕組織所替代，收縮能，薄弱的乳頭肌被拉長，雖索與乳頭肌仍保持連接，但肌功能失調(diào)，心室收縮時二瓣葉仍可脫垂入左心房。然瓣返流量一般不太多，病程較慢，但可發(fā)展到呈現(xiàn)左心衰種情況在心肌梗塞后2個月以上因二尖瓣關(guān)閉不全而施行手術(shù)治療的病例中較為常見。乳頭肌斷裂或功引致二尖瓣關(guān)閉病例，常伴有心室游離壁心，梗塞的范圍和受累的心肌頗多差異，可為透壁梗塞或變僅限于心內(nèi)膜下區(qū)，嚴重頭肌斷裂引起的二尖瓣關(guān)閉與心室間隔穿破、心室游離破或室壁瘤合并存在?！九R床表現(xiàn)】乳頭肌斷裂可在急性心肌梗塞起病后數(shù)小時至2周內(nèi)突然呈現(xiàn)急性肺水腫低血壓和休克癥狀。一般情速惡化。心尖區(qū)可聽到新近收縮期雜音，傳導到腋部。肌部分斷裂者雜音更易聽到，心尖區(qū)?？陕牭降?心音，胸部X線檢查顯示肺水腫，但心臟和增大不常見。右心Swan-Ganz漂浮導管檢查，顯示左心房壓力升高，壓力曲尖的V波，但心室水平無左至右分流，可以排除心室間隔。切面超聲心動圖顯示二尖瓣瓣葉常，心室收縮時前后兩個瓣未能對合；并可區(qū)別乳頭肌和乳頭肌功能失調(diào)。前者心室收縮時，病變區(qū)分二尖瓣瓣葉翻轉(zhuǎn)入左心房，前、后能對合，心室舒張時又隨血入左心室，有時還可見到斷段乳頭肌附著于腱索，隨同上下翻動。乳頭肌功能失調(diào)顯示乳頭肌收縮功能減低，收縮時二尖瓣瓣葉邊緣對合不良，心肌游離壁亦顯示運動失常。選擇性左心室造確診斷，判定二閉不全的輕重程度，了解左運動功能異常的部位和程度明有無室壁瘤并可排除心室破。但對病情危重的病例宜慎重態(tài)度，不宜常規(guī)進項