他汀序貫治療病例示例本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期三\1點43分病例摘要發現血壓高2月，血壓最高200/110mmHg，目前口服絡活喜5mgQd，血壓控制于150-160/70-80mmHg。心電圖：V3-V4ST段壓低約0.05mv，V4-V6T波低平。生化檢查：

CHOL7.04mmol/L，TG8.57mmol/L，

HDL-C0.98mmol/L，LDL-C4.16mmol/L本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期三\1點43分診斷冠狀動脈性心臟病、不穩定性心絞痛高血壓病3級，極高危高脂血癥本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期三\1點43分抗凝、抗血小板β受體阻斷劑降壓他汀藥物硝酸酯類藥物靜點擬行介入診斷和治療治療方案本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期三\1點43分討論1

該患者是否立即啟動他汀治療？A.立即啟動他汀治療B.不需立即啟動C.在出院前使用他汀即可本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期三\1點43分為什么立即啟動他汀治療ACS患者30-天死亡風險高10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.30天死亡率：女性8%；男性6.8%院內死亡率：女性6.4%，男性5.8%本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期三\1點43分血管造影IVUS：血管內超聲NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H為什么立即啟動他汀治療除罪犯斑塊外，ACS患者體內常常存在多個不穩定斑塊，隨時可能再發事件本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期三\1點43分為什么立即啟動他汀治療ACS急性期炎癥反應劇烈，持續增高的CRP加速非罪犯病變的進展（1）盡快控制炎癥反應在ACS急性期至關重要1.CircJ2008;72:1953–1959本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期三\1點43分研究結果P=0.048立普妥?80mg安慰劑0510150481216時間(周)累積事件發生率（％）主要終點事件發生率降低16%SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS發病96小時以內啟動他汀治療本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期三\1點43分指南建議ACS患者應積極他汀治療加拿大急性心肌梗死治療質量監測指標制定小組指出，入院后24小時內血脂檢測結果已不再是ACS患者接受他汀治療的前提，無論患者血脂水平如何，都應立即啟動他汀治療[1]美國ACC/AHA指南（2007修訂版）：不穩定心絞痛或NSTEMI患者，包括PCI術后的患者，不論基線LDL-C水平如何，只要沒有禁忌癥，都應該給予他汀治療（證據等級IA）[2]。1CMAJ.2008;179(9):909-152JAmCollCardiol2007;50:652–726本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期三\1點43分討論2是否需要啟動強化他汀治療？A.強化治療B.常規治療劑量選擇（以立普妥為例）A.80mg/dB.40mg/dC.20mg/d本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期三\1點43分為什么需要強化他汀治療？ACS急性期炎癥反應劇烈，持續增高的CRP加速非罪犯病變的進展（1）盡快控制炎癥反應在ACS急性期至關重要1.CircJ2008;72:1953–1959本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期三\1點43分為什么需要強化他汀治療？MIRACLA-to-Z10051502314(月)主要終點發生率(％)安慰劑(n=1548)立普妥?80mg(n=1538)P=.048100502314(月)安慰劑(n=2232)辛伐他汀40mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要終點發生率(％)主要終點：死亡、急性心梗、卒中、不穩定心絞痛主要終點：死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩定心絞痛SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.16%本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期三\1點43分所以對于此患者，他汀治療有必要：在入院時立即啟動啟動即需強化醫囑：阿托伐他汀80mg/d本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期三\1點43分討論3患者定于入院后第3天行冠脈造影、PCI。術前是否需要負荷量他汀治療？

需要不需要尚不明確本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期三\1點43分PCI圍術期仍然存在心臟不良事件風險兩種支架的PCI術后30天均存在不同程度的MACE風險KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:1054–1058裸金屬支架藥物涂層支架9.1%3.9%MACE發生率%MACE定義為心源性死亡、再發心梗、靶血管血運重建本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期三\1點43分NAPLESII：

PCI術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗的發生0246810121416立普妥(n=338)對照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期三\1點43分針對NAPLESII專家述評：

阿托伐他汀的早期獲益可出現在導管室

之前的PROVEIT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過降脂外作用使ACS患者早期獲益。

PROVEIT研究中觀察到的早期獲益現在出現在了導管室……。臨床實踐中，臨床醫生應該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術前夜就開始強化他汀治療?！狣rChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)cme.medscape/viewarticle/590450本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期三\1點43分ARMYDA-RECAPTURE:PCI術前負荷量立普妥?可顯著改善30天時患者預后30天時聯合主要終點顯著降低P=0.037%JAmCollCardiol2009;54:558–65本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期三\1點43分大劑量他汀安慰劑比值比比值比研究事件總數事件總數M-H，Fixed，95%CLM-H，Fixed，95%CLARMYDA47614770.25[0.08,0.80]ARMYDA-ACS48614850.25[0.08,0.79]Yuneta38[0.20,0.71]NAPLESII34338523300.60[0.38,0.95]ARMYDA-RECAPTURE6177161750.35[0.13,0.95]總（95%，CL）9028870.43[0.31,0.59]總事件63131■■大劑量他汀更優安慰劑更優0.10.20.512510Heterogenelty:Chi2=4.01,df=4(p=0.40);I2=0%Testforoveralleffect:Z=5.20(p<0.00001)09年最新薈萃分析顯示：術前大劑量阿托伐他汀能顯著降低PCI患者30天主要心血管事件ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2009本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期三\1點43分專家觀點

無論他汀獲益的機制如何，這一結果一旦被其他更大規模的研究證實，將有可能改變臨床實踐。很顯然，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣，他汀應該成為第一位被使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療cme.medscape/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期三\1點43分為什么PCI術前需要強化他汀治療斑塊或血栓碎片血管壁損傷、炎癥凝血酶生成血小板激活組織因子粘附分子促炎癥級聯反應微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎癥損傷新增風險本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期三\1點43分1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

他汀多效性抗炎抗栓擴張冠脈微血管改善內皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服藥後術前，術后8小時、12小時）↑↑持續TXA2合成：3阿司匹林+阿托伐他汀<阿司匹林(P=0.03)擴張冠脈微血管：4冠脈血流速度儲備↑ARMYDA-CAMs：1ICAM-1↓↓E-Selection↓↓（24小時以內）5,6（3小時以內）8（3-24小時）3（24小時以內）7為什么PCI術前需要強化他汀治療本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期三\1點43分對于此患者：PCI術前應再次追加負荷量的他汀醫囑：立普妥40mg術前2小時本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期三\1點43分冠脈造影圖片冠狀動脈分布呈右優勢型。左主干較短無明顯狹窄。前降支彌漫斑塊浸潤，開口狹窄約30-40%，近端狹窄最重處80%；D2開口狹窄70%?；匦Ы伍L病變狹窄最重處約85%，OM開口狹窄60%。右冠狀動脈近中段長病變，狹窄最重處約85%。雙腎動脈無明顯狹窄。造影結果（3月2日）本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期三\1點43分冠脈三支病變，PCI成功：

PCIp-LAD80%

=0%DES3.0*13mm

PCIp–LCX85%=0%DES3.0*18mm

PCIp–m-RCA85%=0%DES3.0*30mmPCI操作（3月2日）本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期三\1點43分肝功檢查(3月4日)ALT：15U／LAST：21U／LGGT：19U／L入院：2010-02-23導管室行PCI術：03-02肝功檢查：03-04本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期三\1點43分討論4術后強化他汀是否還要繼續？如果需要，需持續多久？

1個月2個月3個月以上或更長本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期三\1點43分薈萃分析：

二級預防中他汀治療時間和劑量決定了獲益程度真實高?；颊呤褂萌巳海∟＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點：因AMI住院、死亡或終止研究0.51.01.5比值比（95%CI）有利于長期治療有利于短期治療未堅持治療治療18個月治療2年治療時間更長，獲益更多0.51.01.5比值比（95%CI）有利于高劑量未堅持治療等效劑量≤3等效劑量4/≥5治療劑量更大，獲益更多有利于低劑量注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期三\1點43分ACS患者應堅持長期強化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認為阿托伐他汀40mg/日已經是強化的他汀治療”“由于炎癥和不穩定狀態會持續一段時間，ACS事件發生后這種他汀強化治療應堅持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期三\1點43分出院帶藥絡活喜5mgQd立普妥40mgQd(建議患者至少在危險性最高的急性期，即1-2個月內，堅持按此劑量服用)拜阿司匹林0.1gQd波立維75mgQd依姆多60mgQd倍他樂克25mgBid奧美拉唑20mgQd本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期三\1點43分謝謝！本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期三\1點43分備用內容本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期三\1點43分討論5如果該患者AST、ALT有升高，是否需調整他汀用藥方案？減量停藥維持他汀，繼續觀察本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期三\1點43分他汀引起肝酶升高的特點：孤立的一過性的升高他汀相關肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復正常即使不調整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常)繼續使用他汀,至今尚無引起肝衰竭的報道無證據表明他汀與肝損傷及肝衰竭有關

中華心血管病雜志2007年6月35卷第6期常見于開始服用或增加劑量后12周以內本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期三\1點43分他汀治療過程中的監測---國外基線檢查：開始治療前復查：開始治療后12周或劑量增加后12周AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C沒有科學依據支持長期監測的必要性，因為肝酶監測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當的停藥并增加費用本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期三\1點43分 1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調整劑量————

達標、安全2.4~8周復查————6-12月復查中國成人血脂異常防治指南（2007）他汀治療過程中的監測---中國本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期三\1點43分他汀劑量的調整首先判斷肝酶升高是否與他汀有關。說明書：肝酶持續（在不同的時間測定2次）升高超過3ULN應該減量或停藥。3

1Circulation2002;106;1024-10282中國成人血脂異常防治指南3立普妥說明書本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期三\1點43分討論6

他汀與氯吡格雷都經肝臟的CYP-3A4代謝，強化他汀治療是否會削弱氯吡格雷的作用？不會有影響不明確本文檔共44頁；當前第39頁；編輯于星期三\1點43分從機制出發，他汀不會削弱氯吡格雷的作用他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特異性激動劑或抑制劑他汀和氯吡格雷臨床劑量使用，遠未達到CYP450-3A4的飽和濃度氯吡格雷在肝臟激活有多個CYP450同工酶參與，包括CYP450-3A4、1A、2B等

趙水平《他汀治療學》本文檔共44頁；當前第40頁；編輯于星期三\1點43分CHARISMA研究：

大規模長期隨訪探討他汀與氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–5隨機對照研究研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危險因素中位隨訪時間：28個月主要經CYP4503A4代謝的他?。ò⑼蟹ァ⒙宸?、辛伐）

主要不經CYP4503A4代謝的他?。ㄆ辗?、氟伐）主要終點：心肌梗死、卒中或心血管死亡的復合終點。

代謝途徑是否影響他汀與氯吡格雷的相互作用？以往最長的研究均<1年VS.本文檔共44頁；當前第41頁；編輯于星期三\1點43分他汀代謝途徑不影響與氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–512%10%8%6%4%2%0%6.8%8.7%5.9%5.9%5.7%心血管死亡、MI和卒中（％）P<0.001P=0.69全部患者不服用他汀他汀CYP3A4代謝非CYP3A4代謝…cliniciansneednotchoosestatinsonthebasisofCYP3A4metabolismwhenclopidogrelcoadministrat