急性心肌梗死PCI術后心臟康復實踐徐州市康復醫院徐州市中心醫院康復科陳偉目錄什么是心臟康復PCI術后心臟康復的必要性PCI術后心臟康復的獲益PCI術后如何進行運動康復典型病例舉例什么是心臟康復心臟康復（cardiacrehabilitation,CR）是通過綜合的康復醫療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，改善心臟血管功能，在生理、心理、社會、職業和娛樂等方面達到較佳功能狀態，使患者在各方面恢復正常和接近正常；強調積極干預危險因素，阻止或延緩疾病的發展過程，減輕殘疾和減少再次發作的危險；強調引導健康的生活方式和積極的生活態度，提高生活質量，最終回歸正常的社會生活。現代CR是一種綜合的醫療手段，應包括常規藥物處方、運動處方、飲食處方、心理處方、戒煙處方等各個方面。運動處方是其重要組成部分。采用的是團隊協作的工作模式，需要臨床醫師、康復醫師、運動治療師、心理治療師、營養師及社會學等多學科人員的合作。心梗PCI術后心臟康復的必要性

PCI術后仍存在心血管風險黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數2015年剛剛發表的，美國大型PCI登記研究結果，3326名PCI患者隨訪2年（DES：藥物洗脫支架；BMS:金屬裸支架）PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發作比例治療后1年心絞痛發作比例N=2287，有明顯缺血證據的穩定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術后1年，仍有34%的患者發生心絞痛。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風險的進一步降低還面臨許多挑戰血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數據)北醫三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:505314例患者,隨訪20年運動耐量是死亡率強預測因子每升高1MET,死亡風險下降12%運動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限N=15486，穩定性冠心病患者，通過問卷評估患者的體力活動時間、強度，體力活動受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者活動時有疲勞感心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環運動耐量降低心絞痛癥狀加重PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復心臟康復：推薦I類1.PCI術后應推薦患者進行醫學指導下的運動鍛煉，特別是在監測下鍛煉的中高?；颊逷CI術后心臟康復的獲益

本研究統計了美國一個州的PCI患者參加CR比例的變化（1994到2008）.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術后心臟康復已經越來越成為趨勢GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術后心臟康復患者預后顯著優于未康復患者45%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶病變血運重建（

targetlesionrevascularization，TLR）MayoClinic:N=2395,40%心臟康復Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓練顯著提高穩定性冠心病患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經過介入或搭橋手術的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丟失（mm）運動康復改善PCI術后支架管腔丟失本研究為隨機對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02運動康復改善內皮功能障礙MunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41CRPFMDFMDFlow-mediateddilation肱動脈內皮依賴性血管舒張率一項入選40例PCI支架植入術后患者，隨機分為運動康復組(n=20例)和對照組(n=20例)，進行6個月的研究，比較兩者CRP水平和FMD變化。

運動康復的獲益機制

抗動脈粥樣硬化

抗血栓抗缺血

抗心律失常改善血脂降低血壓減少肥胖

胰島素敏感性

炎癥

血小板粘性

纖維蛋白溶解

纖維蛋白原

血粘度

心肌氧需求

冠脈血流量血管內皮功能障礙缺血閾側枝循環

迷走神經張力

腎上腺素能活性

運動康復的獲益機制心臟側支循環是同一血管或不同血管之間細小的解剖上存在的微循環血管，直徑在20到350μm之間，長度可以達到5cm。當原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側支循環的建立為冠脈血流的供應提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發生，甚至避免發生心肌梗死。長期運動狀態下，與血管生成相關的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達明顯增加，這些因子促進內皮細胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細胞增殖等不同方面促進血管生成。運動搭橋--代償性側支循環建立PCI術后如何進行心臟康復I期：針對早期住院患者，包括CCU和普通病房時機：AMI患者PCI術后康復治療介入開始至出院發病后1周之內目的：縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復，減少絕對臥床休息的不利影響。急性心梗PCI術后康復分期I期康復PCI術后患者康復程序內容患者早期病情評估：了解目前癥狀及藥物應用，明確危險因素，制定干預計劃患者教育：最佳健康教育時期，讓患者了解病情相關知識，控制危險因素，重點是生存教育及戒煙運動康復：必須在心電、血壓監護下進行（我科使用遙測運動心電監護系統，每個分機獨立顯示心電圖）無線傳輸監護系統中央監控臺便攜式監護儀監護下的6分鐘步行試驗

（運動心肺功能檢查無負荷版）喬某某，男，82歲，冠心病、2型糖尿病，急性前間壁心肌梗死后（保守治療）16天開始運動康復治療。

時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩定患者：入院24h內不穩定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩定后進行I期運動康復PCI術后患者康復程序過去8h內沒有新發或再發胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內沒有新發心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標志物水平沒有進一步升高靜息心率50～100次/min靜息血壓90～150/60～100mmHg血氧飽和度>95%運動指導適應證：I期運動康復PCI術后患者康復程序運動時心率增加>20次/min舒張壓升高≥10mmHg與靜息時比較收縮壓升高>40mmHg以上，或下降>10mmHg明顯的室性和房性心動過速II°或III°房室傳導阻滯心電圖有ST段動態改變存在不能耐受運動的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等避免或停止運動的指征：PCI術后患者康復程序I期運動康復步驟METs活動類型第1步1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2步2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3步2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監護）第4步3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓練；坐位淋浴如無不良反應，可循序漸進到能耐受水平；如有不良反應，需終止運動，重新從低一個級別運動量開始；一般完成4步運動康復步驟后基本可以勝任日常生活活動；建議出院前行低水平負荷試驗（如6MWT），為指導日常生活或進一步運動康復提供客觀依據II期：出院后早期（2周-6月內）醫院內監護或社區遠程監護、非監護下運動；此期為CR的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續，也是Ⅲ期康復的基礎。急性心梗PCI術后康復分期內容：藥物處方運動處方戒煙處方心理處方營養處方指導患者日常生活及恢復工作：將目標活動時的METs與患者心肺運動試驗中所測得METmax比較，評估該活動的安全性II期康復PCI術后患者康復程序II期康復PCI術后患者康復程序危險分層低危中危高危運動或恢復期癥狀及心電圖改變運動或恢復期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變中度運動(5.0~6.9METs)或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變低水平運動(<5.0METs)或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變心律失常無休息或運動引起的復雜心律失常休息或運動時未出現復雜室性心律失常休息或運動時出現的復雜室性心律失常再血管化后并發癥AMI溶栓血管再通，PCI或CABG后血管再通且無合并癥AMI、PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障礙無心理障礙(抑郁、焦慮等)無嚴重心理障礙(抑郁、焦慮等)嚴重心理障礙左心室射血分數>50%40%~49%<40%功能儲備≥7.0METs5.0~7.0METs≤5.0METs血蛋肌白鈣濃度正常正常升高注:低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；METs代謝當量通過以上因素對患者進行評定及危險分層！??！CPET6MWTET運動前評估與危險分層利用心肺運動負荷試驗來制定運動處方及療效的評定試驗類型（結合患者病情及運動能力）選擇：極量運動負荷試驗次極量運動負荷試驗：AMI后4-6天的患者癥狀限制性運動負荷試驗：AMI后14天以上的患者II期運動康復PCI術后患者康復程序時間窗：出院后1-6個月運動訓練內容：每周3-5次有或無心電血壓監護下的運動包括有氧運動、阻抗運動、平衡運動及柔韌性訓練等每次持續30~60min推薦運動康復次數為36次，不低于25次II期運動康復PCI術后患者康復程序運動強度（關鍵）最大攝氧量的40%-80%

或低于無氧閾值最大心率的60%-80%儲備心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺勞累程度運動方式運動時間運動頻率注：患者運動處方需要定期調整！計分自覺用力程度6非常非常輕松789很輕松1011輕松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非常用力20Borg計分表如何確定個體化運動處方III期：社區/家庭康復期，為心血管事件6個月-1年后的院外患者提供預防和康復治療目的：維持已形成的健康生活方式和運動習慣；繼續運動康復和矯正危險因素；社會心理狀態的康復；社會職能的康復急性心梗PCI術后康復分期運動訓