降低鼻腸管堵管率報告單位：XXXX活動時間：2019.3-9月目錄CONTENTS關于XXXX圈主題選定計劃擬定現況把握目標設定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進08091011解析06/01關于XXXX圈關于XXXX圈圈的組成圈名：XXXX圈成立時間：2019年3月1日成員人數：6人平均年齡：XX歲圈長：XXXX輔導員：XX活動時間：2019年3月1日-2019年9月30日主要工作：降代鼻腸管堵管率圈成員介紹姓名圈內職務學歷職稱年齡分工XXXX圈長本科主管護師XX活動組織管理者守護圈員本科主管護師XX協調、指導、督查、評價守護本科主管護師XX數據收集、照片采集守護本科主管護師XX數據分析、活動措施落實守護本科護理師XX數據分析、活動措施落實守護本科護理師XX數據分析、活動措施落實制表人：XXXX時間：2019.03.07關于XXXX圈圈的組成注：采用頭腦風暴法，共征集6個圈名及圈徽，由6名圈員分別舉手表決，票數最高的確定為圈名及圈徽候選圈名第一輪投票結果第二輪投票結果提議人生命圈111XXXXXXXX圈244守護愛心圈111守護心心圈1守護救護圈1守護關于XXXX圈討論圈名、圈徵選定制表人：XXXX時間：2019.03.07關于XXXX圈圈的意義XXXX圈由手形鴿子與愛心，醫學十字架組成，手形表示的鴿子的形象，共同托起醫學十字架的寓意。為患者，為家屬解決各種問題，并為病人帶來希望、信心，XXXX病人的健康愛心：代表了對護理人員的真心、用心與愛心扶去呵護病患健康醫學十字架：代表了護理的實際雙手：代表的是護士用雙手托起患者的健康，XXXX與呵護關于XXXX圈01主題選定02活動計劃擬定03現狀把握04目標設定05解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認09標準化10檢討與改進沒有效果時有效果時活動步驟/02主題選定主題選定選題過程注：以權重評價法進行主題評價，共6人參與選題過程，第一順位為本次活動主題。

評價項目主題可行性迫切性院方政策圈能力總分順序選定提案人提高入院宣教知曉率20221416722守護提高手衛生的依從性22141614664守護降低住院患者出院宣教的知曉率20202018783守護降低鼻腸管堵管率262424261001守護評價說明分數院方政策可行性迫切性圈能力1不重視不可行半年后再說需多個單位配合3重視較可行明天再說需一個單位配合5高度重視可行分秒必爭能自行解決降低鼻腸管堵管率制表人：XXXX時間：2019.03.15主題選定主題說明鼻腸管是指將鼻營養管經鼻腔置入十二指腸或空場上段的方法，導管末端不在胃內，避免由于胃排空障礙而導致的嗆咳、嚴重肺部感染、反流、誤吸等并發癥，尤其適用于格拉斯哥評分低、行機械通氣或亞低溫質量、胃或十二指腸動力障礙、重癥胰腺炎等危重癥患者。鼻腸管堵管發生次數鼻腸管總人數鼻腸管鼻腸管堵管率=計算公式×100％堵管灌食過程中發生鼻腸管不通暢、食物不易灌人，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入2OmL溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞主題選定主題說明參考文獻顧曉英[1]，李培[2].胃癌術后鼻腸管堵塞的原因及護理研究進展[J]護理研究.2016.28.003高揚.危重患者應用鼻腸管發生賭管原因分析及護理對策[J]心理醫生.2016.02.032孟海艷.鼻腸管堵管原因分析及護理對策[J]內蒙古中醫藥.2015.12.145蔣理立，李卡，楊婕...沖管方式對胃癌術后患者鼻腸管堵塞的影響[J]華西醫學.2015.06.024堵亞娟，張岳榮.探討腸內營養鼻腸管堵管原因分析及護理方法[J]航空航天醫學雜志.2015-09-065主題選定選題意義對同仁而言提高個人專業能力增加團隊凝聚力對醫院而言可以下降醫院的治療水平與對外形象對患者而言減少病患重復插管的痛苦，降低治療費用對護士而言提高工作效率和質量，增加相互協作能力主題選定活動前無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法203.33團隊合作244.00專業知識264.33溝通協調142.33責任心183.00解決問題能力183.00制表人：XXXX時間：2019.03.15主題選定制表人：XXXX時間：2019.03.15QCSTORY適用判定課題達成型關系程度問題解決型1.以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作4.004.671.欲解決原來已在實施工作中的問題2.欲大幅度打破現狀4.335.002.欲維持或下降現狀水平3.欲挑戰魅力性品質、魅力性水平2.334.333.欲保障質量現狀、當前水平4.欲提前應對可預見的課題3.004.004.欲防治再發生已出現的問題5.通過方案，IDEA的追究與實施可達成目標2.004.335.透過真因探究而消除問題判定結果合計得分判定結果×15.6622.33√注：1.關系程度三段評價：大=5;中=3；小=12.圈員6人，實到6人，各自評價給分合計后確定

3.關系程度的合計分數差應大于高分者的1/3/03計劃擬定計劃擬定計劃實施

WHATWHATWHOHOWWHERE月2019.032019.042019.052019.062019.072019.082019.09負責人品管工具活動地點項目/周1234123412341234123412341234確定成員

辦公室P主題選定

頭腦風暴辦公室計劃擬定

頭腦風暴、甘特圖辦公室現況把握

查檢表、柏拉圖辦公室目標設定

條形圖辦公室解析

魚骨圖、柏拉圖辦公室對策擬定

頭腦風暴、小組討論辦公室D實施與檢討

PDCA病室C效果確認

柏拉圖、雷達圖辦公室A標準化

頭腦風暴、小組討論辦公室檢討與改進

小組討論辦公室制表人：XXXX時間：2019.03.23P37.03%D40.74%C14.81%A7.42%/04現況把握現況把握改善前流程圖本次品管圈活動重點改善鼻飼腸內營養護理康復出院使用鼻腸管堵管疏通或重新插管正常護理制表人：XXXX時間：2019.04.22現況把握改善前查檢WHO:0WHEN:2019年3月23~2019年4月22日WHERE:0WHAT:2019.3-4月鼻腸管堵管發生病患WHY:分析鼻腸管堵管率高的原因HOW:查檢表收集原因HOWMANY:共收集約20例數據資料現況把握改善前查檢表鼻腸管堵管率查檢表原因時間1234567891011121314藥物堵管營養液阻塞營養液過于濃稠輸注速度過慢藥物堵管與營養液配置不當蛋白質凝因其他查檢時間：2019年3月23日—4月22日查檢地點：病房查檢人：湯海燕查檢對象：鼻腸管患者查檢內容：見查檢表查檢方式：問卷調查，觀察備注：用“正”號來記錄事件發生次數，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：湯海燕制作日期：2019-2-1制表人：XXXX時間：2019.04.22現況把握改善前查檢對象：鼻腸管患者時間：2019年3月23日~2019年4月22日方法：設計查檢表、收集數據共調查20份，其中發生堵管為8份，堵管發生率為40%鼻腸管堵管率原因匯總項目發生次數百分比%累計百分比%藥物堵管337.50%37.50%營養液阻塞225.00%62.50%營養液過于濃稠225.00%87.50%輸注速度過慢112.50%100.00%藥物堵管與營養液配置不當00.00%100.00%蛋白質凝因00.00%100.00%合計8100%制表人：XXXX時間：2019.04.22現況把握改善前原因分析根據柏拉圖分布的結果顯示，“藥物堵管、營養液阻塞、養液過于濃稠”這兩個因素在所有的原因中占了87.5%，故將此三項列為本期活動的改善重點。結論制表人：XXXX時間：2019.04.22/05目標設定目標設定圈能力目標現狀鼻腸管堵管率為40%圈員能力表圈員XXXX總分分值55533122平均分

22/6＝3.66評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數單位配合參考分值531

圈能力3.66/5*100=73.2%制表人：XXXX時間：2019.04.30目標設定目標設定目標設定目標值=現狀值-現況值*改善重點*圈能力=40%-40%*87.5%*73.2%

=14.38%改善幅度=（現狀值-目標值）/現狀值=（40%-14.38%）/40%

=64.05%25.62%制表人：XXXX時間：2019.04.30/06解析解析鼻腸管堵管率高魚骨圖為什么鼻腸管堵管率高要因人員方法醫護人員溝通宣教病房色調單一緊張其他病患影響未宣教到位環境物料營養液粘稠度高與藥物配置不合理病患多工作量大過多運用專業術語重復或漏宣教責任心不強工作未交接知識水平低心理緊張理解能力差不配合病患未重視未按流程操作培訓不足速度慢鼻腸管受壓迫打折阻塞操作流程不統一不規范床單位空間小雜物多制表人：XXXX時間：2019.05.15解析鼻腸管堵管率高要因解析要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6總分備注人員醫護人員工作量大555355281工作未交接33133316病患多33333318責任心不強1131118培訓不足355355262未按流程操作555353263病患知識水平低33333312未重視33133316心理緊張33333318不配合1131118理解能力差33533327方法溝通宣教未宣教到位355355264過多運用專業術語33333312重復或漏宣教33133316操作流程不統一33333318不規范535353246物料藥物堵管打折33333318受壓迫1131118阻塞33533327營養液粘稠度高535355265與藥物配置不合理33333318速度慢1131118與藥物配置不合理33333318環境病房色調單一緊張33333318其他病患影響33333318

床單位空間小1131118雜物多33533327根據要因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為30分，根據80/20原則，大于24分為主要因素制表人：XXXX時間：2019.05.15解析真因驗證真因驗證查檢表原因時間1234567培訓不足未按流程操作未宣教到位不規范粘稠度高工作量大查檢時間：2019年5月01日~2019年5月151日查檢地點：護士站查檢人：0查檢對象：護理記錄查檢內容：見查檢表查檢方式：問卷調查，觀察備注：用“正”號來記錄事件發生次數，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：0

制作日期：2019-5-01制表人：XXXX時間：2019.05.15解析真因驗證真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%培訓不足826.67%26.67%未按流程操作723.33%50.00%未宣教到位620.00%70.00%不規范516.67%86.67%粘稠度高310.00%96.67%工作量大13.33%100.00%合計30100%制表人：XXXX時間：2019.05.15/07對策擬定對策擬定制表人：XXXX時間：2019.05.23whathowwhowhenwhere真因對策自主性經濟性可行性總分采納負責人培訓不足對鼻腸管進行專項培訓，并加強現場的摸擬與實操24242674√XXXX2019.5病房制定優化規范化流程，開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用26222876√XXXX2019.5病房未按流程操作制定優化規范化流程，開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用26222876√XXXX2019.5病房做好醫護溝通，對營養液進行再次確認濃度30242680√XXXX2019.5病房未宣教到位更改宣教的內容與方式24242674√XXXX2019.5病房宣教后由病患進行確認，護理人員以問答式再次確認20262672√XXXX2019.5病房不規范制定優化規范化流程，開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用26222876√XXXX2019.5病房注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、自主性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共6人，總分90分，以“80/20”的原則，72分以上實行對策。對策擬定對策一制定優化規范化流程，開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用對策二對鼻腸管進行專項培訓，并加強現場的摸擬與實操對策三做好醫護溝通，對營養液進行再次確認濃度/08對策實施與檢討對策實施與檢討對策1對策一對策名稱制定優化規范化流程，開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用原因培訓不足、未按流程操作、不規范改善前：培訓不足、未按流程操作、不規范對策內容：1、制定優化規范化流程，2、開展培訓，并列入考核內容，執導正確使用對策實施：負責人：XXXX實施時間：2019.05.23-2019.06.22實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過優化規范化流程，對鼻腸管堵管率從原來的40%下降到30%PDAC制表人：XXXX時間：2019.08.15對策實施與檢討對策1對策一對策名稱對鼻腸管進行專項培訓，并加強現場的摸擬與實操原因培訓不足改善前：護理人員培訓不足對策內容：1、對鼻腸管進行專項培訓，并加強現場的摸擬與實操對策實施：負責人：XXXX實施時間：2019.07.23-2019.8.21實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過優化規范化流程，對鼻腸管堵管率從原來的30%下降到20%PDAC制表人：XXXX時間：2019.08.15對策實施與檢討對策1對策一對策名稱做好醫護溝通，對營養液進行再次確認濃度原因未宣教到位改善前：未宣教到位對策內容：1、做好醫護溝通，對營養液進行再次確認濃度并與患者進行確認對策實施：負責人：XXXX實施時間：2019.08.22-2019.09.15實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過優化規范化流程，對鼻腸管堵管率從原來的20%下降到15%PDAC制表人：XXXX時間：2019.08.15/08效果確認效果確認有形成果情況改善前改善后2019-04-23--2019-05-222019-08-15--2019-9-15例數百分比（%）例數百分比（%）末發生堵管率1258.34%1785%發生堵管率841.66%315%合計20100%20100%改善前后數據制表人：XXXX時間：2019.9.15效果確認有形成果改善后柏拉圖制表人：XXXX時間：2019.9.15鼻腸管堵管率原因匯總項目發生次數百分比%累計百分比%藥物堵管333.33%33.33%營養液阻塞222.22%55.56%營養液過于濃稠111.11%66.67%輸注速度過慢111.11%77.78%藥物與營養液配置不當111.11%88.89%蛋白質凝因111.11%100.00%合計25100%效果確認有形成果改善前后柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：XXXX時間：2019.7.15效果確認有形成果目標達成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100%=(40-15)/(40-14.38)×100%=97.586%進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=(40-15)/40×100%=62.5%制表人：XXXX時間：2019.9.15達到預期目標效果確認無形成果制表人：XXXX時間：2019.9.15項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法203.33284.673.33團隊合作244.00284.674.00專業知識264.33305.004.33溝通協調142.33264.332.33責任心183.00244.003.00解決問題能力183.00264.333.00/10標準化標準化流程類別

流程改善下降質量臨床路徑名稱：制定了鼻腸管管理的規范化管理流程圖編號QCC-1主管部門：XX科一、目的：制定了鼻腸管堵管率流程圖二、適用范圍：XX科三、說明：對制定了鼻腸管管理的規范化管理流程圖，并進行了統一的規范，并制定明確的規范細則，幫助全科護士盡快掌握方法，按照流程開展工作。

四、圖表：

五、附則

1.該細則自2019年10月1日正式全面實施2.修訂依據，若工作流程有所變更，本標準隨時修正

修訂次數核定XX科審核XXXX主辦人湯海燕修訂日期制定日期：2019年9月21日制表人：XXXX時間：2019.9.20鼻飼病患腸內營養護理康復出院使用鼻腸管堵管疏通或重新插管正常護