復方中藥抗肝纖維化的研究進展【摘要】近年來對肝纖維化的病因病機、治法方藥及中藥抗肝纖維化的作用機制的研究取得了豐碩成果。肝纖維化病機主要是正氣虛損而邪氣未清，淤血阻絡是病理基礎；臨床治法以益氣化淤、活血化痰、扶正化淤、軟堅散結或滋補肝腎為主。復方中藥抗肝纖維化的機理包括抑制膠原的生成，促進膠原降解；通過抑制細胞增殖相關的胞內信號轉導，抑制肝星狀細胞激活、增殖；通過調節細胞凋亡相關基因和細胞因子的活性，促進活化肝星狀細胞凋亡；同時可以下調模型大鼠差異表達蛋白的表達，促進正常蛋白質合成。

【關鍵詞】肝維維化中藥復方

肝纖維化是慢性肝病的共同病理學基礎，是形成肝硬化的必經病理階段，其特征是以膠原為主的細胞外間質(ECM)成分合成增多和/或降解相對不足而在肝內過量沉積。近年來，眾多學者圍繞肝纖維化的病因病機、治法方藥和中藥抗肝纖維化的作用機制，開展了臨床和實驗研究，取得了豐碩成果，顯示中醫藥在抗肝纖維化治療中具有明顯的優勢和較大的潛力。

1肝纖維化的病因病機

中醫學雖無肝纖維化的病名，但依其臨床表現可歸入“脅痛”“黃疸”“痞滿”“積聚”“鼓脹”等范疇。病因病機多從“濕、熱、毒、淤、虛”來闡述。王綿之認為，肝失疏泄，氣機升降失常是肝纖維化的基本病機［1］。關幼波則指出：“氣虛則血澀而痰凝”，氣虛血淤痰阻是本病的主要病機。錢英［2］認為肝纖維化的過程是肝體損傷和肝用失調的過程，同時可以累及脾腎。劉紹能等［3］認為肝病傳脾，肝郁脾虛，氣虛血淤，絡脈淤阻是肝纖維化的重要病機。劉平認為本病主要由于氣陰虧虛，濕熱疫毒內侵，血脈不利，脈絡淤阻所致。楊玲［4］認為本病以氣機逆亂為始，繼則累及營血、津液，痰淤交阻，結而成塊。總之，肝纖維化病機復雜，經歷由表及里、由實而虛的動態變化，正氣虛損而邪氣未清，淤血阻絡是病理基礎。

2復方中藥抗肝纖維化的臨床研究

中醫治療肝纖維化以肝、脾、腎為主，其治療方法有清熱祛濕、疏肝理脾、益氣健脾、化痰散結、扶正祛瘀、調肝補腎等多種治法，但目前研究最多的還是活血化淤及其變法，如益氣活血法、理氣活血法、解毒化淤法、軟堅化淤法、清熱利濕化淤法等。

益氣活血姚希賢指出淤血為肝纖維化的病機關鍵，脾虛血運無力為根本，因此活血化淤中藥應配合益氣健脾藥［5］，如丹參配黃芪活血化淤、益氣健脾，能消除慢性肝病癥狀，改善肝功能，84%的患者用藥后肝脾回縮。中藥復方861沖劑治療慢性乙肝34例，通過對比治療前后肝組織病理，證明有明顯的減輕炎癥、促進纖維化消退的作用［6］。肝復康使慢性肝炎患者血清肝纖維化指標透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘連蛋白(LN)均較治療前顯著降低［7］。王志華［8］以太子參、黃芪、丹參、生牡蠣、玄參、醋炙鱉甲治療慢性重型肝炎后肝纖維化，4個月后血清HA，LN，PCIII，Ⅳ-C及AFP水平顯著下降。

活血化痰肝纖維化是長期由痰濕、氣滯、血淤而形成的病理產物。健肝散治療慢性肝炎，與丹參注射液比較，能明顯改善肝纖維化血清學指標HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，其中對HA，Ⅳ-C的作用最為顯著［9］?；钛捣娇梢蕴岣逜/G比值，降低血清HA，PCIII，LN均值。

扶正化淤在多中心臨床試驗中觀察到扶正化淤膠囊治療組肝組織纖維化分期降低1期以上者達52％，同時肝組織炎癥活動度顯著下降；血清HA，LN，PCⅢ及Ⅳ-C含量較治療前顯著下降，血清Alb，ALT，AST，GGT，ALP均有顯著改善［10］。進一步分析表明，扶正化淤膠囊對肝纖維化程度接近3期，伴炎癥活動明顯及有脅痛、口干癥狀的患者，療效顯著［11］；對于肝硬化患者能夠增加門脈血流速度，改善門脈高壓［12］；提高血支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值，糾正氨基酸代謝紊亂［13］。

軟堅散結復方鱉甲軟肝片治療肝纖維化，能明顯改善血清肝纖維化指標，使腫大的脾臟回縮，門脈直徑下降；提高肝硬化患者血清白蛋白水平，減少住院次數；肝活檢表明肝組織炎癥活動度和肝纖維化程度均有明顯改善，肝組織內活化HSC數量明顯減少，而凋亡的活化HSC數量顯著增加［14］。與γ-干擾素聯用可以提高抗肝纖維化療效［15］。

滋補肝腎柔肝湯在一貫煎的基礎上去川楝子加丹參、龜板、鱉甲、黃芪等，治療慢性肝炎3個月后患者血清HA，LN，PCIII，門靜脈主干內徑均較治療前顯著下降，與使用干擾素α-2b的對照組相比有顯著性差異［16］。

3復方中藥抗肝纖維化的機理

抑制膠原的生成，促進膠原降解發生肝纖維化的時肝內膠原纖維異常增生，降解不足，因此抗肝纖維化的任務是減少肝內膠原的含量。肝纖維化基質降解主要是基質金屬蛋白酶(MMPs)作用的結果，肌成纖維細胞(MFB)產生金屬蛋白酶組織抑制物(TIMPs)，能抑制MMPs降解ECM的活性，致使ECM合成分泌的速度超過降解的速度而過度沉積，形成肝纖維化。復方中藥不僅能抑制ECM合成，還可以抑制TIMPs的表達，促進膠原的降解。復方鱉甲軟肝片治療四氯化碳肝纖維化模型的試驗表明，治療3個月時肝組織內TIMP-1和TIMP-2表達量降至最低，MMPs及其mRNA表達明顯上調，Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型膠原降解幅度與MMPs表達量及酶活性呈平行關系［17］。體外實驗顯示其含藥血清能有效抑制HSCⅠ、Ⅲ型膠原的表達，并呈藥物量效關系；培養72h時，含藥血清可顯著抑制TIMPs的表達［18］。扶正化淤方［19］能降低模型大鼠肝組織羥脯氨酸(Hyp)含量；抑制肝組織α-SMA、I型膠原蛋白表達；促進肝纖維化大鼠間質性基質金屬蛋白酶酶原的激活與活性水平，促進膠原的降解。應用抗纖軟肝顆粒預防與治療肝硬化大鼠，肝組織Hyp定量及血清中HA，LN，IV-C，PCⅢ含量均明顯減少；其含藥血清能抑制膠原生成率及I型膠原、TGF-β1分泌及其mRNA的表達；促進MMP-1的表達，抑制TIMP-1的表達，促進I、III型膠原的降解［20］。以復方861灌胃干預四氯化碳肝纖維化模型大鼠，中藥組大鼠肝組織內Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA水平顯著低于模型對照組，肝臟的纖維吸收消散［21］。益氣活血解毒化痰方給二甲基亞硝胺(DMN)造模的大鼠灌胃，預防性給藥明顯降低肝組織纖維化半定量計分，顯著抑制TGF-β1mRNA的表達，預防及治療給藥均明顯降低肝組織Hyp含量［22］。

抑制HSC激活、增殖肝星狀細胞的激活增殖在肝纖維化的發生發展過程中處于中心環節，細胞因子如轉化生長因子β1(TGF-β1)、血小板轉化生長因子(PDGF)及其胞內信號轉導途徑發揮了重要作用。抑制或阻斷這一環節是肝纖維化治療的關鍵，中藥對HSC增殖的抑制作用是通過抑制增殖相關的胞內信號轉導實現的。

扶正化淤方不僅可直接抑制HSC的增殖與I型膠原的分泌，并可抑制TGF-β1，PDGF等細胞因子，抑制HSC激活的旁分泌與自分泌途徑［23］。中藥復方861沖劑對體外培養的活化HSC具有抑制增殖的作用，在肝纖維化模型上能通過減少HSC分泌內皮素(ET-l)途徑，抑制ET-1對HSC的收縮作用［24］；此外治療組大鼠肝組織中MMP-2mRNA水平顯著低于模型組而接近正常組，這有利于維持HSC處于靜止狀態所需要的細胞外基質環境，對于抑制HSC的活化有重要意義［25］?？估w軟肝顆粒藥物及含藥血清能明顯抑制PDGF誘導的HSC增殖，其機制與降低PDGF誘導的細胞內Ca2+的增加、抑制酪氨酸磷酸化蛋白、PI3-K及MEK-1的表達，干擾Ras-MEK-MAPK信號通路有關［26］。

促進活化HSC凋亡HSC凋亡可以減少增生活化的HSC數量，并且不引起溶酶體等細胞器的破壞，不引起微環境的炎癥損傷，它是消除活化HSC的一種理想方式，也是導致活化的HSC減少的中心環節。通過凋亡HSC數量減少，ECM分泌減少，TIMPs合成下降，MMPs恢復活性，ECM降解增加，肝組織結構逐漸復原。復方中藥通過調節凋亡基因Bcl-2/Bax、細胞因子Fas/FasL、NF-κB的活性等途徑促進HSC的凋亡。

譚春雨等［27］以原位末端標記技術(TUNEL)染色、α-SMA免疫組化、Masson染色的三重復合染色法顯示，經扶正化淤方治療后DMN肝纖維化大鼠肝臟內HSC凋亡數量較模型組明顯增加，表明促進活化HSC凋亡可能是扶正化瘀方治療肝纖維化的重要機制。周光德等［14］用復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎6個月后，以α-SMA免疫組織化學染色標記肝組織內活化的HSC和TUNEL法標記凋亡細胞相結合顯示凋亡活化的HSC，發現復方鱉甲軟肝片能夠促進活化HSC的凋亡。抗纖軟肝顆粒藥物血清［28］與HSC-T6共同培養48h后，應用TUNEL法及流式細胞儀測定細胞凋亡、免疫組化檢測Bcl-2／Bax，顯示含藥血清可誘導HSC凋亡；并能下調凋亡抑制分子Bcl-2，上調促凋亡分子Bax，促進HSC凋亡。丹芍化纖膠囊治療大鼠四氯化碳中毒性肝纖維化能促進已活化的HSC大量凋亡；明顯抑制肝組織中Bax表達［29］。調肝理脾方藥物血清可以通過減少Bcl-2和FasL的表達與增加p53和Fas的表達，促進活化的肝星狀細胞凋亡［30］。

下調模型大鼠差異表達蛋白的表達，促進正常蛋白質合成蛋白質組是指一個給定的細胞或有機體在一定時間表達的所有蛋白質，蛋白質組學通過比較分析正常組織細胞與異常組織細胞、同一疾病在不同發展時期細胞內整體蛋白質的表達差異，對差異表達的蛋白進行鑒定、定量、表征，尋找與疾病相關的新的標志物。目前對肝纖維化的蛋白質組學研究逐步開展，為從整體水平探索復方中藥抗肝纖維化過程中各種蛋白質的功能機制、調節控制以及蛋白質群體內的相互作用提供了思路。

劉鶯等［31～33］通過對四氯化碳誘導肝纖維化大鼠肝組織蛋白質組進行二維電泳，凝膠銀染，對獲得的蛋白質圖譜進行分析，發現扶正化淤方對其肝臟蛋白質組的動態調節特點包括：使表達上調的蛋白質下降，表達下降的蛋白質升高，模型大鼠特異蛋白質下調甚至消失。中藥組大鼠肝組織中與物質代謝相關的表達差異蛋白質如過氯酸可溶性蛋白質、磷脂酰肌醇轉移蛋白酶、磷酸甘油酸激酶、內質網-60蛋白酶的表達趨近正常。蛋白質組圖譜改變證實了扶正化淤方在通過降解、下調表達量等形式，使模型大鼠特有的蛋白質趨向正常表達及促進正常蛋白質合成等方面有綜合優勢。劉杰等［34］的研究表明在四氯化碳誘導肝硬化大鼠血漿谷胱甘肽過氧化物酶及其前體、前白蛋白表達減少，扶正化淤方干預組表達增加；肝臟再生相關蛋白和波形纖維蛋白在肝硬化大鼠血漿中表達增加，扶正化淤方干預組表達減少。提示四氯化碳誘導肝硬化大鼠血漿中與氧化應激、細胞增殖和轉化相關蛋白質表達明顯改變，扶正化淤方可通過促進蛋白質合成、抗氧化、調控細胞增殖和轉化等多方面發揮抗纖維化的作用。

復方中藥多成分、多途徑的藥理作用是對抗肝纖維化發生發展的復雜機理的特色和優勢所在，其作用機制包括抑制肝星狀細胞的活化增殖，促進活化肝星狀細胞凋亡，抑制膠原分泌和促進膠原降解，抑制肝纖維化過程中異常蛋白質的表達等多個環節。今后應深化對肝纖維化發病的中醫理論的認識和探討，廣泛開展對肝纖維化證型演變規律的臨床流行病學調查研究，探討不同角度的治則治法，改善中藥劑型并減少其毒副作用，在嚴格的實驗及臨床設計下進行不同治法的對照研究，從而進一步提高中醫藥防治肝纖維化的療效。

【參考文獻】

［1］晏軍，王熙.王錦之教授治療肝纖維化經驗擷菁［J］.中國醫藥學刊,2001,19(5):410.

［2］錢英.“體用共調”治療肝纖維化的經驗［J］.江蘇中醫藥,2007,39(5)：7.

［3］劉紹能，劉為民.從絡脈理論探討肝纖維化證治規律［J］.中國中醫藥信息雜志，2003，10(7):3.

［4］楊玲，朱清靜，張赤志.軟堅消痰活血化瘀法抗肝纖維化的作用機制概述［J］.中醫藥學刊，2005,23(11):1969.

［5］楊倩，馮玉彥，蔣樹林.姚希賢瘀血論治慢性肝纖維化經驗［J］.中華中醫藥雜志,2007,22(3):168.

［6］尹珊珊，王寶恩，王泰齡，等.復方861治療慢性乙型肝炎肝纖維化與早期肝硬化的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2004，12(8)：467.

［7］馮繼紅，賈玉杰.肝復康抗肝纖維化臨床療效的初步觀察［J］.中華臨床醫學實踐雜志，2004,3(6):495.

［8］王志華.扶正化瘀法為主治療慢性重型肝炎后肝纖維化的臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志,2004,24(7):647.

［9］黃古葉.健肝散治療慢性乙型肝炎肝纖維化35例［J］.中國中西醫結合消化雜志,2005,13(1):53.

［10］劉平，胡義揚，劉成,等.扶正化瘀膠囊干預慢性乙型肝炎肝纖維化作用的多中心臨床觀察［J］.世界科學技術：中醫藥現代化,2005,7(1):24.

［11］胡義揚，劉平，劉成，等.扶正化瘀膠囊抗肝纖維化的適應癥和療效判斷的非創傷性指征探討—50例慢性乙型肝炎患者治療前后肝活檢資料分析［J］.中國中西醫結合雜志,2006,26(1)：18.

［12］顧杰，洪嘉禾，徐列明，等.扶正化瘀膠囊對肝硬化患者門脈血流動力學的影響［J］.上海中醫藥雜志,2005,39(11):31.

［13］黃運坤，趙長青，胡義揚，等.扶正化瘀膠囊對慢性肝病患者血清氨基酸譜異常的調整作用［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(3)：230.

［14］周光德，李文淑，趙景民，等.復方鱉甲軟肝片抗肝纖維化機制的臨床病理研究［J］.解放軍醫學雜志,2004，29(7):563.

［15］王先開，趙春，婁國強.γ-干擾素合復方鱉甲軟肝片抗肝纖維化療效觀察［J］.浙江中西醫結合雜志,2005,15(8):491.

［16］黃莉,王偉東,王琳.柔肝湯治療慢性病毒性肝炎肝腎虛兼血瘀證肝纖維化臨床觀察［J］.中華實用中西醫雜志,2006,19(9)：1007.

［17］趙景民，周光德，李文淑，等.復方鱉甲軟肝片抗肝纖維化機制的實驗研究［J］.解放軍醫學雜志,2004,29(7):560.

［18］郭順根，張瑋，戴敏，等.復方鱉甲軟肝方對肝星形細胞膠原表達及降解的影響［J］.中國臨床康復,2004,8(27):5890.

［19］崔紅燕，姜哲浩，劉成，等.扶正化瘀方對肝纖維化大鼠間質性基質金屬蛋白酶活性的影響［J］.上海中醫藥大學學報,2003,17(3):35.

［20］胡泰洪，葛婭，張赤志，等.抗纖軟肝顆粒對肝纖維化大鼠肝臟MMP-1mRNA及TIMP-1mRNA表達的影響［J］.中國中醫藥信息雜志,2004，11(4)：303.

［21］馬雪梅，趙新顏，陰赪宏，等.復方861抑制四氯化碳大鼠肝纖維化模Ⅰ、Ⅲ型膠原表mRNA達的研究［J］.中醫藥通報，2004，3(6)：39.

［22］王芳，齊京，梁代英，等.益氣活血解毒化痰方對DMN誘導的大鼠肝纖維化的預防和治療［J］.北京中醫藥大學學報,2005,28(3):50.

［23］姜春萌，劉成海，劉成.扶正化瘀膠囊對肝星狀細胞激活的干預［J］.中國中西醫結合消化雜志,2003,11(5):280.

［24］丁惠國，唐淑珍，王寶恩，等.復方861對肝星狀細胞分泌表達內皮素-1蛋白及mRNA的影響［J］.中華肝臟病雜志,2003,11(5):308.

［25］王海燕，朱躍科，申鳳俊，等.復方861對DMN損傷性大鼠肝纖維化肝臟中MMP-2表達的影響［J］.中國現代醫藥雜志,2007,9(4):31.

［26］YangL,ZhangCZ,ZhuQJ.Kangxianruangankeliinhibitshepaticstellatec