急危重癥護理全套PPT課件00緒論01院外急救及護理02急診科管理及護理03重癥監護病房管理及護理目錄06急性中毒的救護07環境及理化因素損傷的救護目錄04心臟驟停與心肺復蘇05突發災難的救護目錄08常見各系統急癥的救護09常用救護技術00緒論學習目標1掌握急救醫療服務體系的組成。2熟悉急危重癥護理的研究范疇。3了解急危重癥護理的起源與發展。4具有強烈的責任感和使命感，以及救死扶傷的職業奉獻精神。

急危重癥護理學是研究各類急、危、重癥患者的搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科。急危重癥護理以現代醫學、護理學專業理論為基礎，遵循“生命第一，時效為先”的急救護理理念，以挽救患者的生命、提高搶救成功率、降低傷殘率與死亡率為目的，力求促進患者的康復，提高其生活質量。在廣大醫護人員的共同努力下，急危重癥護理專業的發展日益加快，并在社會醫療中發揮著越來越重要的作用。一、急危重癥護理的起源和發展1

國際急危重癥護理的起源與發展

現代急危重癥護理的起源可追溯到1854—1856年克里米亞戰爭時期。一系列事件充分證實了急危重癥護理工作在搶救急危重癥傷病員中的重要作用。20世紀50年代初期，北歐地區發生了脊髓灰質炎大流行，許多患者伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，進而出現呼吸衰竭。菲利普·德林克將這些危重癥患者集中起來，輔以“鐵肺”治療，配合相應的特殊護理技術，挽救了很多人的生命，效果良好。這就是世界上最早的用于監護呼吸衰竭患者的監護技術。2.國內急危重癥護理的發展

20世紀50年代，我國開始在大、中城市建立急救站。當時，危重癥患者被集中在靠近護理站的病房或急救室，以便護士密切觀察與護理；外科手術后患者先被送到術后復蘇室，待其清醒后再轉入病房。

20世紀70年代，我國相繼成立了各專科或綜合監護病房。

20世紀80年代，北京、上海等地的大醫院相繼成立急救中心。

20世紀90年代以來，隨著我國經濟實力的不斷增強，社會對急危重癥救護的認識不斷提高，各種新的搶救技術、監測技術層出不窮。與此同時，教育部將急危重癥護理確定為護理專業學生的必修課程。中華護理學會及護理教育中心每年都會舉辦急救護理學習班，為開展急危重癥護理工作及急危重癥護理教育培訓人才。二、急危重癥的研究范疇1院外急救院外急救是指急、危、重癥傷病員到達醫院之前的這段時間的救護。院外急救主要包括呼救、現場救護、轉運與途中監護。及時、有效的院外急救提高傷病員的搶救成功率、降低殘疾率和死亡率與減輕患者的痛苦。2急診科救護急診科救護是指醫院急診科醫護人員對來院的急危重癥患者實施緊急診治、搶救、監護、留院觀察等的救護。急診科救護是在院外急救的基礎上，醫院急診科醫護人員對傷病員進行的進一步救護，以控制或消除危及生命的嚴重情況，防止發生嚴重的并發癥，以提高搶救成功率、降低殘疾率及死亡率。這就要求急診科區域相對獨立，搶救設備充足。二、急危重癥的研究范疇3重癥監護病房救護重癥監護病房救護是指專門受過培訓的醫護人員在備有先進救護設備的重癥監護病房對危重癥患者進行全面的監護及治療。與其他臨床各科護理相比，危重癥護理始終處于處理急危重癥患者的最前沿，是現代護理水平的體現。4災難救護災難救護是指對自然災難（如地震、洪水、臺風、雪崩、泥石流等）和人為災難（戰爭、交通事故、放射性污染、化學中毒等）造成的人員傷害進行迅速、有效地救治。二、急危重癥的研究范疇5急救醫療服務體系的完善急救醫療服務體系（EMSS）是集院外急救、急診科救護、重癥監護治療病房救護和各專科救護為一體的急救網絡。急救醫療服務體是研究如何建立和完善急救醫療服務的體系，對急救及災難事故緊急救援具有非常重要的作用，對提高救護服務質量具有重要意義。各地區的狀況不同，需要改造和完善的醫療服務項目也不同。6急危重癥護理教學、管理和科研急危重癥護理教學、管理和科研包括急危重癥護理人員的技術業務培訓、急危重癥護理工作的管理、急危重癥護理的科學研究和情報交流等。三、急救醫療服務體系的組成與管理1急救醫療服務體系的組成急救醫療服務體系由院外急救、急診科救護、重癥監護病房救護和各專科救護四部分組成。急救醫療服務體系是一個復雜的系統工程，強調急診的即刻性、連續性、層次性和系統性，具有多專業性、應急性、協同性、高風險性等特點。完善的急救醫療服務體系能確保在現場為急危重癥患者提供快速而有效的救治，并將患者安全地運送到醫院，使其在院內得到進一步的有效救治。2.急救醫療服務體系的管理1)建立完善的通信網絡建立健全完善的通信網絡是提高急救應急能力的基礎。相關部門應在重要單位、重點部門和醫療機構設立專線電話。2)配備足夠的救護設備及急救運輸工具急救運輸工具不僅要運送傷病員，還要為現場救護、途中轉運及搶救復蘇提供必要的監護和搶救設備，應能夠實施氧氣吸入等。3)配備足夠數量的急救專業救護人員相關部門應建立院外救護人員準入制度，保證院外救護人員都經過專業培訓并具備相應的救護水平；建立急救專業救護人員培訓和考核制度，促進急救專業救護人員的業務水平不斷提高。2.急救醫療服務體系的管理4)大力普及社會急救技術政府和社會各級、各類醫療衛生機構應廣泛宣傳培訓，普及初級急救技術，如傷口止血、包扎、骨折現場固定、徒手心肺復蘇等，使現場人員在意外災害發生的第一時間能夠自救和互救。5)組建合理的急救網絡根據實際情況，衛生行政部門應在縣以上地區組建急救站、醫院急診科（室）、社區衛生服務中心等相結合的急救網絡；在省（自治區、直轄市）建立急救中心，掌握急救信息，承擔院外救護、院內救護、培訓和科研等工作。通過建立統一管理機構，優化急救網絡，合理利用急救資源，急救醫療服務體系可得到進一步完善。四、急診科護士的素質要求1具備較強的應急能力急診科護理工作的應急性較強，不能計劃和預測。這就要求急診科護士思維敏捷，應變能力強，能夠有效觀察病情并有預見性。2具備熟練的急救技能時間就是生命。急診科護士必須熟練掌握各種搶救、監護技能，如氧氣吸入、靜脈穿刺、現場心肺復蘇、傷口止血包扎、骨折現場固定等；掌握輸液泵、注射泵、心電圖機、多功能監護儀的使用方法。3具備全科專業素質急診科患者的疾病涉及內、外、婦、兒等多學科，這就要求急診科護士必須具備全科知識和技能，并具備良好的專業素質。四、急診科護士的素質要求4具備良好的職業道德品質急診科護士要自覺運用護理倫理來規范自己的言行，牢固樹立“時間就是生命”的觀念，具備救死扶傷的職業奉獻精神。急診科護士要時刻為患者著想，急患者之所急，全力以赴地為患者解除病痛，挽救患者的生命。5具備可持續發展的能力在工作過程中，急診科護士要不斷學習和掌握急救醫學護理領域的新技術，不斷總結經驗、進行科研與創新，不斷提高自己的專業水平，以便更好地為患者服務。01院外急救及護理學習目標1掌握院外急救的原則、現場評估及現場救護。2熟悉院外急救的任務及緊急呼救方法。3了解院外急救的重要性和特點。4學會對院外受傷的患者進行緊急呼救、現場救護及安全轉運。5具有急救意識、應變能力和良好的溝通協調能力，能體諒患者的痛苦。

院外急救（prehospitalemergencymedicalcare）是指對急危重癥傷病員在進入醫院以前所進行的醫療救護的總稱，包括傷病員的現場醫療救護、運送及途中監護等環節。院外急救是急救醫療服務體系中的首要環節，與急診科救護、重癥監護密切相關，也是整個城市和地區對于各種災害的應急防御體系的重要組成部分。01第一節醫院急救概述一、院外急救的重要性1從醫療角度看院外急救是整個急救醫療服務體系的一個重要組成部分，也是其首要環節。院外急救能幫助垂危的傷病員維持生命體征，把死亡率和致殘率降至最低限度。如果沒有院外急救爭取到的關鍵的幾分鐘（救命的黃金時刻），即使院內的設備再好、醫生的醫術再高明，也無法起死回生。2從社會救災角度看隨著交通事故、火災、化學毒劑泄漏、恐怖事件的增多，以及生態環境的惡化、各種自然災難的頻繁發生，人們對快速、及時、有效的院外救援醫療服務的需求大大增加。二、院外急救的特點1隨機性急危重癥患者何時發病，重大事故或災難何時發生、在何地發生，何時呼救及受傷都沒有可預見性，尤其是突發公共安全事件，傷員人數多，現場環境混亂，易造成次生災害。院外急救醫護人員應保持戒備狀態，隨時準備展開專業救援；向公民普及現場救護知識和技能，使其在出現突發事件時能及時進行急救和互救。2緊迫性院外急救具有緊迫性，表現在一旦有呼救，無論是危重癥患者還是急診患者，都必須立刻出車，到達現場后必須爭分奪秒地進行有效搶救。院外急救醫護人員要牢固樹立“時間就是生命”的急救理念，不能拖延一分一秒。二、院外急救的特點3艱難性院外急救的環境大多較差，有的狹窄，難以操作；有的光線暗淡，不易分辨；有時圍觀人群擁擠、環境嘈雜，影響搶救；有時運送途中車輛的震動和噪聲導致聽診等體檢難以進行。此外，部分傷病員病史不詳；院外急救人員不足、設備受限；救護車長途顛簸，實施心肺復蘇術(CPR）及急救治療都可使院外急救人員的體力消耗較大。4復雜性院外急救傷病員涉及各科疾病，而且是未經篩選的急危重癥，病種復雜、病情緊急，需要得到快速、果斷的處理。因此，院外救護人員必須具有較強的應急、應變能力，以及扎實的多學科專業知識、熟練的搶救操作技能。二、院外急救的特點5危險性當遇到災難或突發事件時，現場可能有大火、化學毒氣、倒塌物、爆炸物等險情，這些都會給院外急救人員帶來一定的危險。6靈活性當急危重癥發生時，在現場缺醫少藥的情況下，院外急救人員應就地取材，靈活、機動地在患者附近尋求替代品，盡最大努力挽救急危重癥患者，等待救援到達。二、院外急救的特點7流動性急救地點可分布在區域內的各個角落；傷病員的流向也不固定，如遇突發災害事故，其甚至可超越行政醫療區域管轄的范圍。8社會性院外急救活動需要社會各個方面，如消防、交通、公安等部門共同參與，超越了純粹的醫學領域。因此，院外急救具有顯著的社會性。三、院外急救的任務院外急救的總任務是采取及時、有效的急救措施和技術，盡最大努力減輕傷病員的疾苦，降低傷殘率、病死率，為院內搶救打下良好的基礎。1負責呼救患者的院外救護院外急救人員平時的主要工作任務是負責日常情況下急救事件的處理，包括對呼救患者實施現場急救和途中診治、監護，并安全將其護送至醫院。呼救患者分為兩類：一類是在短時間內有生命危險的危重癥或急救患者，如窒息、心肌梗死、休克等的患者，占呼救人次的10%～15%。對這類患者，院外急救人員必須進行現場搶救，以挽救患者的生命。另一類是病情緊急，但在短時間內無生命危險的患者，如重癥哮喘、骨折。三、院外急救的任務2承擔突發意外事故、災難或戰爭時的醫療救援當發生自然災害、安全生產事件、突發公共衛生事件、社會安全事件時，院外急救人員要注意與其他救災專業隊伍密切配合，在保證自身安全的基礎上結合現場情況執行搶救預案。3特殊情況的救護院外急救人員需承擔當地大型集會、重要會議、國際比賽等組織活動的救護值班任務。除此之外，院外急救人員還需參與某些特殊情況的救護值班，如在重要外賓來訪等特殊情況下，一旦有人發生傷病，就應立即給予救護。三、院外急救的任務4發揮通信網絡的樞紐作用急救通信網絡負責求救者與急救中心（醫療急救電話為120）的聯絡；急救中心與所屬急救分中心（站）、救護車、急救醫院或急救醫療服務體系的聯絡；急救中心與上級領導、衛生行政部門及其他救援系統的聯絡。在通信網絡中，急救中心承擔著承上啟下、溝通信息的任務。5普及急救知識院外急救需要社會公眾的參與，而且第一目擊者的急救技能往往成為患者能否“死而復生”的關鍵。因此，院外急救機構有責任和義務通過廣播、電視、報刊等向社會公眾普及院外急救知識。四、院外急救的原則1先排險后施救遇到有毒氣體、火災、高空墜物、觸電等情況的現場救護時，院外急救人員到達急救現場后首先應評估現場環境是否安全，排除險情及致病因素，使傷病員脫離險情后再實施救護。2先救命后治傷遇有心搏及呼吸驟停的患者，院外急救人員應首先對其實施心肺腦復蘇術，直到其心搏、呼吸恢復后再進行其他救護措施。四、院外急救的原則3先止血后包扎遇有開放性損傷合并出血者，院外急救人員應立即用指壓、止血帶或藥物等方法進行止血，防止傷病員因持續性失血而發生失血性休克，然后再消毒傷口并進行包扎。4先重傷后輕傷當傷病員有多處傷情時，院外急救人員要先處理危及生命的傷情，再處理一般傷情。當遇到成批的傷病員時，院外急救人員應優先搶救病情危重者，再搶救病情較輕的傷病員。四、院外急救的原則5先救護后運送在急救現場，院外急救人員應先爭分奪秒地挽救傷病員的生命，待其生命體征穩定后再進行運送。運送途中，院外急救人員要密切觀察傷病員的病情，繼續實施搶救措施、監護其生命體征，中途不間斷救護，盡快趕到醫院。臨床上曾有這樣的情況，先將傷病員送醫，然后施救，耽誤了搶救時機，導致不應死亡的傷病員失去了生命。因此，現在的急救強調先救后送。6急救與呼救并重遇到成批傷的病員時，若有多人在現場，急救和呼救可以分工同時進行，以盡快爭取到急救外援。如遇現場只有一人，急救人員應先緊急施救，而后在短時間內進行呼救。01第二節院外急救護理工作案例導入

醫學院大三學生李某在假期乘車回家途中遇到一起車禍，汽車嚴重變形，車內5人全部受傷，被困于車內，有血液從車內流出。李某在120急救車還未到達現場的情況下立刻組織在場人員迅速開展救援工作。思考：1.如何開展現場急救工作？2.如何對現場情況進行正確評估？3.實施現場救護時應遵循哪些原則？4.如果你在現場，你應如何對被困者實施救護？一、現場評估現場評估包括現場環境評估和危重病情評估。1.現場環境評估院外急救人員要迅速評估引起傷病的原因，迅速判斷現場是否存在高空墜物、裸露電源、易燃或易爆物、煤氣泄漏等危害傷病員、施救人員和周圍人生命安全或可造成二次傷害的危險因素。若現場存在危險因素，則院外急救人員應先排除險境，如切斷引起觸電事件的電源、在遇到有毒環境時采取防毒措施并迅速脫離有毒環境，以確保傷病員和自身的安全。2.危重病情評估1)意識狀態對成人傷病員，院外急救人員可通過大聲呼喚、輕拍雙肩等方法觀察傷病員有無反應，判斷其有無意識。2)瞳孔變化院外急救人員應觀察傷病員瞳孔的大小、形狀及瞳孔對光反射的情況。3)氣道狀況保持氣道通暢是維持呼吸的必要條件。因此，院外急救人員要檢查傷病員的氣道是否通暢。若傷病員出現呼吸困難、意識清楚但不能說話、咳嗽、口唇發紺等情況，則說明可能存在氣道梗阻的情況，院外急救人員需迅速查明原因并清除其梗阻物。4)呼吸系統狀況院外急救人員可將自己的耳朵貼近傷病員的口鼻，通過觀察其胸廓有無起伏、是否聽到呼吸音、有無感覺到氣流（一看、二聽、三感覺）判斷傷病員的自主呼吸是否存在。5)循環系統狀況院外急救人員可通過檢查傷病員脈搏的頻率、節律判斷其循環系統的狀況。成人常規觸摸橈動脈，若未觸及，則可觸摸頸動脈或股動脈；對兒童可直接觸摸股動脈；對嬰兒則應觸摸肱動脈或股動脈。若橈動脈未觸及，說明收縮壓低于80mmHg；若股動脈未觸及，說明收縮壓低于70mmHg；若頸動脈未觸及，說明收縮壓低于60mmHg。二、緊急呼救1.快速啟動急救醫療服務體系經過快速的現場評估和病情分析，院外急救人員應立即對危重癥傷病員實施救護，同時向專業急救機構求救。2.電話呼救時需說明的內容

呼救人打呼救電話時必須用最簡練、最準確、最清楚的語言說明傷病員的性別、年齡，目前最危急的情況，第一目擊者的救治能力，現場已經采取的救治措施，事件發生的詳細地址，呼救人的有效電話號碼及姓名，以便于急救醫務人員與呼救人隨時保持聯系。若為災害事故，遇有多位傷病員，則呼救人要說明傷害的性質、發生原因、受傷人數及嚴重程度。如果呼救人不清楚自身位置也不必驚慌，因為院外急救服務系統控制室可以通過地球衛星定位系統追蹤其正確位置。“120”是我國內地統一的急救電話，遇到意外或急危重癥時撥打急救電話是啟動急救醫療服務體系最直接、最有效的方法。三、現場救護1.擺放合適的體位1)對無意識、心搏、呼吸者院外急救人員應立即將其置于復蘇體位——仰臥位。2)對意識不清、有呼吸和循環者院外急救人員應將其置于恢復體位，即側臥位或平臥位，使其頭偏向一側。3)對意識、心跳、呼吸存在者對意識、心跳、呼吸存在者，院外急救人員應根據其傷情、病變部位的需要安置正確的體位。特殊病情體位要求為：急性左心衰竭患者取端坐位；胸腹部外傷患者取半臥位；咯血患者取患側臥位等。2.檢傷、分類和分區為了減少搶救的盲目性，使不同傷情的傷病員都能得到有效救治，院外急救人員要按照傷情的輕重緩急進行有組織的救護。1)檢傷檢傷應由救護經驗豐富者承擔，以對傷病員進行快速、具有針對性的重點傷情檢查。檢傷者應根據實際情況對傷病員的生命體征、頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢進行系統或有針對性的重點檢查。檢傷時，檢傷者應注意傾聽傷病員或目擊者的主訴，收集與發病或創傷有關的信息，以判斷傷病員病情的輕重，盡量少移動或不移動傷病員。2)分類（1）重度：標記為紅色，表示病情危重，隨時有生命危險。（2）中度：標記為黃色，表示病情嚴重，若短時間內得到有效搶救可沒有生命危險。（3）輕度：標記為綠色，表示病情較輕，沒有生命危險，屬于普通急診傷病員。（4）死亡：標記為黑色，代表死亡傷病員。3)分區（1）收容區：為傷病員的集中區，此區應掛上分類標志，可提供必要緊急復蘇等搶救措施。（2）急救區：用以接收紅色和黃色標記的中、重度傷病員，給予進一步搶救，用紅色的旗或牌顯示。（3）后送區：接受輕度的傷病員，用綠色的旗或牌顯示。（4）太平區：停放死亡者，用黑色的旗或牌顯示。3.現場救護要點1)安全脫去或松解傷病員的衣物（1）脫上衣法：解開傷病員的衣扣，將衣服盡量推向同側肩部，背部衣服向上平拉。對有一側上肢受傷者，脫衣袖時應先脫健側，后脫患側。（2）脫長褲法：使傷病員平臥，解開其腰帶及褲扣，從其腰部將長褲推至髖下，保持傷病員雙下肢平直，將長褲平拉脫下。（3）脫鞋襪法：托起并固定踝關節，再向下、向前順腳形方向脫去。（4）去除頭盔法：如傷病員無顱腦損傷且呼吸良好，通常不主張去除頭盔；如頭部有創傷且影響施救，則需要及時去除頭盔。2)維持循環系統功能院外急救人員要嚴密監測傷病員的脈搏、血壓、心電圖及皮膚的顏色和溫度等循環系統功能指標。3)維持呼吸系統功能院外急救人員應及時清除傷病員的口、鼻腔分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，有條件時給予吸氧。4)維持中樞神經系統功能院外急救人員應嚴密監測傷病員的意識狀態、瞳孔變化、肢體的感覺和運動情況，以及有無顱內壓增高的表現等。5)保護脊柱，避免癱瘓對懷疑有脊柱損傷者，院外急救人員應立即給予其制動，以免造成癱瘓。對頸椎損傷者，有條件者可用頸托或頭部固定器加以制動保護，條件有限時可用沙袋或衣物團制動頸部。6)對癥救護院外急救人員應協助醫生實施止血、止痛、止吐、止喘、解痙等緊急救護措施。例如，對抽搐、驚厥患者，可給予鎮靜抗驚厥處理；對急性哮喘發作患者，可給予止喘處理。4.分流經現場檢傷、分類和初步急救后，院外急救人員應根據傷病員的病情進行快速分流，進行確定性診斷、治療和護理。（1）輕度損傷：經一般處理后送回住處或暫住點，或社區衛生站。（2）中度損傷：經對癥應急處理后分流到附近有條件的醫院。（3）重度損傷：經現場急救、采取維持生命的措施，待傷病員病情穩定后再分流到附近有條件的醫院。（4）死亡者：做好善后與遺體處理。四、轉運與途中監護轉運包括搬運與運輸。快速、安全的轉運使傷病員能及時得到進一步的救治，對提高搶救成功率、降低傷殘率有重要作用。1.搬運搬運是指把傷病員從現場搬至擔架，從擔架搬至救護車、船艇、飛機等，到達目的地后再搬下并送到醫院。搬運是急救過程的重要組成部分，搬運傷病員時應根據其病情特點因地制宜地選擇合適的搬運工具。最常用的搬運方法是擔架搬運和徒手搬運。2.常用轉運工具及其優缺點1)擔架轉運優點是比較舒適、平穩，一般不受道路、地形的限制。2)汽車轉運優點是速度快，不受氣候條件的影響。缺點是在凸凹不平的路上行駛時顛簸較嚴重，途中救護易受影響。3)輪船轉運和汽艇轉運優點是運送平穩。輪船轉運的缺點是速度慢，風浪大時顛簸嚴重。4)飛機轉運優點是速度快，效率高。缺點是高空中氧含量低，對缺氧的傷病員不利。3.途中監護1)根據病情和運輸工具的不同選擇恰當的體位一般傷病員可取平臥位；有惡心、嘔吐癥狀的傷病員應取側臥位；昏迷的傷病員應取平臥位，頭偏向一側，以防止發生窒息。2)轉運過程中影響安全的因素及其他因素擔架在行進途中，傷病員的頭部在后，足在前，以利于觀察病情3)密切觀察病情護士應密切監測傷病員的意識狀態、生命體征、面色及主要傷情的變化。4)加強生命支持5)做好記錄與保存6)給予心理護理4.交班

在傷病員被安全護送到急救中心或醫院急診科后，院外急救人員要主動跟接診護士詳細交班，交接已掌握的病情資料及救治情況，如傷病員現場救護情況、途中病情變化、已采取的急救措施及目前情況等，以便對傷病員進行進一步救治及護理，以保持救護工作的連續性。此外，院外急救人員要準確填寫出診護理交接記錄單，以完善病歷資料。02急診科管理及護理學習目標1.掌握急診護理的工作流程、護理管理、急救綠色通道的概念與要求。2.熟悉急診科的設置、任務、工作特點。3.了解急診科的護患溝通。4.學會對患者進行科學合理的接診、分診。5.具有“時間就是生命”的觀念，耐心、細致地為患者解除痛苦。02第一節急診科的設置與管理一、急診科的設置

各醫院應根據醫院級別、就診患者的數量等情況合理設置相應的專科急診門診。急診科的合理設置關系到急診患者的就診程序及能否得到及時救治，因此，應進行科學、合理的安排。急診科的患者多為急危重癥患者，故急診科的設置應以患者為中心，以方便患者就診及接受治療、有利于預防和控制感染為原則。急診科位置的選取應方便患者的就診和治療，應距離公路較近，以方便救護車進出接送患者；距離掛號室、收費處及輔助檢查或檢驗科室較近。1.預檢分診處

預檢分診處應配備以下設備：（1）各種檢查用品，如血壓計、聽診器、體溫表、壓舌板、手電筒等。（2）通信設備，如電話、對講機、呼叫器等，以便聯系相關工作人員。有條件的醫院可以安裝網絡監控裝置，記錄搶救過程及各診室工作狀態。（3）各種檢驗化驗單及登記記錄本，以方便患者盡快明確診斷。（4）檢查床、候診椅、輪椅、平車等，以便于預檢分診人員為患者做初步護理檢查、診斷及轉移。2.急診診察室各醫院應根據醫院的規模及患者的就診需求設置綜合內科、綜合外科或普外科、骨科、神經外科、呼吸內科、消化內科。3.搶救室（1）有足夠的空間、照明及各種疾病搶救程序示意圖。（2）急救設備：備有中心供氧和負壓吸引裝置、心電監護儀等。（3）急救器材：備有各種導管、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等。（4）急救藥品：備有一定數量、品種的常用急救藥品。4.治療室治療室應位于搶救室旁邊，室內有配液操作臺和無菌物品柜。5.急診手術室急診外科患者的病情危重，經過急診搶救和初步處理后生命體征仍不穩定且隨時可能危及生命者須急診手術搶救。6.清創室簡單的外傷患者可在清創室進行清創、縫合、換藥等處理。7.急診觀察室急診觀察室的床位約占全院總床位的5%。二、急診科的任務1.接收緊急就診及夜間就診的各種患者急診科為24h無間斷開放的門診，其工作內容包括日間急診患者的接診及夜間的內、外科患者的接診。2.接收院外初步救治后需要繼續救治的患者由院外運送回來的需進一步檢查、治療、觀察的患者可在急診科得到相應的診治。3.承擔突發災害或事故的救護工作4.科研、培訓工作三、急診科護理的工作特點1.急要求急診科護士必須爭分奪秒，與時間賽跑，以挽救患者的生命。2.雜急診科的病種復雜多樣，涉及多科室、多學科。3.忙急診科的就診人數經常出現波動，尤其是在遇到突發事故。4.險有傳染病流行時，急診科往往是接觸患者的第一個科室。四、急診科的護理管理1.對急診科護士的要求從事急診科護理工作的護士必須接受過正規護理專業教育，并取得護士執業證書和急診科護士上崗證；有高度的責任心，積極主動，反應敏捷。2.對急診科護理工作質量的要求急診科護理工作質量是急診科護理管理的核心問題，良好的護理工作質量是取得良好醫療效果的重要保證。急診科護理工作者應站在患者的立場上制定管理目標，根據管理目標確立急救管理規劃與措施。1)急診科管理目標（1）護士應樹立全心全意為人民服務的思想，具有良好的醫德和獻身精神，工作熱情、主動、急患者之所急。（2）護士應有較強的時間觀念。所謂急診的急，是指患者病情起病急、進展快，診治要快，耽誤不得，時間就是生命。（3）急診科應配備與其任務、功能、規模相適應的急診醫療設備和藥品。各種搶救物品要實行“五定”，即定數量和品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查和維修，確保急救設備保持性能良好。（4）各種搶救記錄、表格、病歷等的書寫必須客觀、真實、及時。2)急診科管理規劃與措施（1）急診科應建立常見急癥的搶救工作程序。醫護人員應有豐富的臨床搶救經驗，熟練掌握各種搶救儀器的性能、操作技術和排除一般故障的方法。（2）急診科強調危重患者的搶救成功率，故護士應根據醫院的技術水平擬定常見急診病種的搶救成功指標。（3）搶救工作的組織要嚴密，真正做到人在其位、各盡其責，使搶救工作井然有序地進行。（4）積極采取各種防范措施，杜絕醫護差錯事故的發生。02第二節急診科護理工作一、急診科護理工作流程1.急診接診、分診指急診科護理人員在最短的時間內根據患者的癥狀、體征對其病情的危重程度做出初步判斷，并做出初步診斷，以便于合理安排救治順序。2.分診方法1)視診視診的觀察內容包括性別、發育和營養狀況、意識狀態、面容表情、體位姿勢與步態等。局部視診應觀察患者的皮膚，黏膜，舌苔。2)問診問診的主要內容包括患者的主訴、現病史、既往史、個人生活史等。3)觸診觸診是用手指或觸覺來進行體格檢查的方法。4)叩診叩診是用手叩擊患者的身體體表，使之振動而產生聲音，根據振動和聲音的音調特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異常的診斷方法。5)聽診聽診是用耳或聽診器來探聽患者體內自行發出的聲音的方法。6)輔助檢查Ⅰ類危重癥患者的生命體征不穩定，有生命危險，有需立即處理的情況，如心搏驟停、出血性休克等；Ⅱ類急重癥患者的病情可發生急劇變化而危及生命，有需緊急處理的情況，如嚴重的創傷、心肌梗死等；Ⅲ類亞緊急患者的生命體征平穩，沒有嚴重的并發癥，如輕度外傷、感染患者等；Ⅳ類患者屬于非緊急患者，無生命危險，可等候，如輕、中度發熱，齲齒患者等。3.患者的類型（1）對需要搶救的危重癥患者開放急救綠色通道，并通知搶救人員做好急救準備，迅速搶救，待其病情穩定后再補辦相關手續。（2）對一般急診患者，應在通知專科醫生的同時為其辦理就診手續。（3）按病情需要送檢血、尿、大便進行各種常規和生化檢查。（4）不能搬動而急需手術者可在急診手術室進行手術。（5）遇有成批傷員就診需要多專科合作搶救時，護理人員應通知醫務處和護理部值班人員，協助調配醫護人員參與搶救。（6）嚴格執行交接班制度、查對制度、口頭醫囑復述制度等相關制度。4.急診護理處理1.可以進入急救綠色通道的患者原則上有生命危險，需要緊急搶救的患者均可進入急救綠色通道。2.急救綠色通道的管理（1）醫院應在急診科顯眼的位置張貼簡單明了的急救綠色通道流程圖。（2）醫院應在院內通往相關科室的地面、墻壁上張貼醒目的指引標志。（3）對病情復雜、危急的患者應實行首診負責制。（4）護理人員應規范書寫醫療文書，詳細記錄搶救過程，包括用藥時間、藥物名稱、藥物劑量、病情變化等。二、急救綠色通道1.急診患者及其家屬的心理特點（1）緊張、恐懼：因對病痛的難以承受及對預后的擔心，患者及其家屬往往伴有緊張、恐懼心理。（2）無助、依賴：由于患者及其家屬缺乏預防、治療疾病的相關知識，對疾病的進展、預后等情況不了解，故易出現對醫護工作者的依賴心理。（3）焦躁、易激惹：由于對病情的擔憂及對迅速解除病痛的期盼、盲目樂觀，患者及其家屬情緒起伏較大，易出現不當言行，甚至過激行為。三、護患溝通（1）急診科護士應做到接診、分診快速、準確，救護措施準確、有效，以取得患者及其家屬的認可，并緩解他們的不良情緒。（2）急診科護士應尊重患者及其家屬的知情權，注意保護患者的隱私，及時通告病情的進展情況，解答疑問，消除顧慮。（3）過硬的技能本領既是良好護理工作質量的保障，又是良好護患關系的保障。因此，急診科護士的護理操作技能要嫻熟、技術要過硬。（4）溝通過程中，急診科護士應充分考慮患者及其家屬的情緒、文化背景等因素，注意運用傾聽技巧，交流時態度誠懇、真摯。2.做好護患溝通，建立和諧的護患關系03重癥監護病房管理及護理1.掌握重癥監護病房的收治程序、收治對象及感染管理，各系統功能監測的方法、指標值的臨床意義與護理監測重點。2.熟悉重癥監護病房的監護內容及分級，危重癥患者營養支持的適應證，各監護技術的目的與臨床意義。3.了解重癥監護病房的模式及人員配備，危重癥患者的代謝特點。4.學會按照重癥監護病房的管理要求對患者實施監護及護理；綜合分析監測指標，評估患者的功能狀態。5.尊重患者，能夠運用循證醫學對危重癥患者實施護理。學習目標03第一節ICU的設置與管理1.ICU的模式1)綜合ICU綜合ICU是醫院內跨專業、跨學科的一個獨立科室，也是對危重癥患者進行集中監測，強化治療、護理的場所。2)專科ICU專科ICU是指臨床二級科室設置的ICU，是各專業將本專業范圍內的危重癥患者進行集中管理和監測的病房，如心內科監護病房（CCU）。一、ICU的設置2.ICU的布局ICU應設置在方便患者轉運、檢查和治療的區域，并盡可能接近主要服務對象病區、手術室、影像學科、化驗室和血庫等。3.ICU的病室設置1)床位ICU的病床數量一般以該ICU服務病床數或醫院總病床數的2%～8%為宜，一個ICU單元以8～12張床為宜，ICU床位的使用率應在75%左右。2)室溫、通風與噪聲要求ICU應具備良好的通風、采光條件，病室內的空氣調節系統應能獨立控制室內溫度和濕度，將室溫控制在（24±1.5）℃，濕度以55%～65%為宜。有條件的ICU最好安裝空氣凈化系統。3)手衛生設施ICU應配備足夠的洗手設備，單間病房每床1套，開放式病床至少每兩床1套，每套設施包括非接觸性洗手池、洗手液及擦手紙。1)設備ICU每床應配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每床裝配電源插座12個以上。2)監護系統每床配備床旁監護系統，對患者進行心電監護、血壓監測、脈搏監測、血氧飽和度監測、有創壓力監測等。3)呼吸機三級綜合醫院的ICU原則上應每床配備1臺呼吸機，二級醫院的ICU可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。4.ICU的儀器設備設置4)注射泵ICU每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床配備2套以上，另配備一定數量的腸內營養輸注泵。5)其他設備心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續性血流動力學與氧代謝監測設備、心肺復蘇搶救裝備車等。6)輔助檢查設備醫院或ICU必須有足夠的設備，隨時為患者提供床旁B超、X線等檢查。1)ICU醫生要求ICU醫生必須是經過嚴格的多學科培訓，精通危重癥患者救治并善于組織管理工作的臨床醫生。2)ICU護士要求ICU護士必須經過嚴格的專業培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格后方可獨立上崗。護士是ICU的主力軍，負責危重癥患者的日常護理，24h監測其病情變化，收集、評估并及時反饋病情變化信息。3)其他相關人員各醫院可根據需要配備適當數量的呼吸機治療師、臨床藥師、營養師等。5.ICU人員編制1.ICU的收治程序與對象1)ICU的收治程序（1）ICU護士在接到收治患者的通知時要簡要詢問患者的年齡、性別、診斷和病情，同時通知值班醫生。（2）ICU護士要準備床單元，根據患者的病情準備相應的搶救設備及儀器，如呼吸機等，以便做好搶救準備工作。（3）患者入科后，ICU護士應與護送人員認真交接病情、患者用物，并填寫交接記錄單。二、ICU的管理（4）ICU護士應認真對患者進行評估，評估內容包括患者的生命體征、意識狀態、各種引流管的情況、實驗室檢查結果、專科護理要求，對清醒患者可詢問其飲食結構、生活習慣、心理需求等。（5）ICU護士應填寫ICU護理記錄單，告知患者及其家屬相關事宜，并指導其簽訂ICU安全告知書。（6）ICU護士應根據醫囑執行治療和護理操作，實行嚴密監測。ICU的收治對象是指經過集中強化治療和護理，能度過危險期而有望恢復的各類危重癥患者，主要包括以下幾類：（1）創傷、休克和感染等引起多系統器官功能衰竭者。（2）心肺腦復蘇術后需要對其功能進行較長時間支持者。（3）嚴重的多發性復合傷患者。（4）物理、化學等因素導致的急危病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑患者。2)ICU的收治對象（5）有嚴重并發癥的心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心力衰竭和不穩定性心絞痛患者。（6）術后重癥患者或年齡較大者，術后易發生意外的高危患者。（7）嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡者。（8）嚴重的代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內分泌器官功能障礙的危重癥患者。（9）各類大出血、突然昏迷等引起各系統、器官功能不全需支持者。（10）臟器移植術后需要加強護理者。（1）診斷明確的晚期腫瘤臨終狀態或晚期轉移性惡性腫瘤等終末期疾病，治療無存活可能的患者。（2）慢性器官功能衰竭已進入晚期的患者。（3）有急性傳染病的患者。（4）診斷明確的腦死亡持續性植物狀態者。（5）無呼吸衰竭或循環衰竭、窒息等有可能危及生命的臨床情況等，無須加強監護治療者。（6）因各種原因而拒絕治療的患者。3)不宜收入ICU的患者1)ICU監護的內容臨床上ICU監護的內容按照應用順序依次為：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓等。2)ICU監測的分級（1）Ⅰ級監測：凡病情危重，支持治療監護項目涉及2個臟器以上者。（2）Ⅱ級監測：凡病情危重，支持治療監護項目為1個臟器以上者。（3）Ⅲ級監測：凡病情危重，保留無創監測，仍需在ICU觀察治療者。2.ICU監護的內容及監測的分級

ICU應限制探視人員，盡量減少不必要的訪客探視，嚴格按照醫院的規定時間進行探視。嬰幼兒或探視人員有疑似或已有呼吸道感染癥狀時，應禁止其進入ICU探視。探視者進入ICU前要穿隔離衣、戴口罩和穿鞋套，進入病室前后應洗手或用快速手消毒液消毒雙手，探視期間盡量避免觸摸患者及周圍物體。3.ICU的探視管理

ICU是院內感染的高發區。ICU院內感染的發生率是普通病房的5～10倍，其主要原因為：患者病情危重，免疫功能低下，易感性增加；感染患者相對集中，病種復雜；侵入性治療、護理操作較多，增加了感染的機會；危重癥患者多有機體解剖屏障受損，保護機制減弱；抗生素的不合理應用；病原體的醫源性傳播等。其中，下呼吸道感染約占30%，尿路感染約占24%，血流感染約占16%，外科手術切口感染約占8%。三、ICU的感染管理1.患者管理感染患者和非感染患者應分開安置，同類感染患者應相對集中診治，對疑似有傳染性的患者應隔離于單間病房，以免交叉感染。2.工作人員管理ICU應限制人員出入，嚴格執行更衣、換鞋制度，醫護人員進入ICU前應換專用工作服、換鞋、戴口罩、洗手，外出必須更衣或穿外出衣。3.環境管理ICU護士應定期對病室進行徹底的清潔和消毒，保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15～30min，衛生工具專室專用。三、ICU的感染管理4.物品管理醫護人員應規范使用一次性物品；定期對非一次性物品進行清潔、消毒或滅菌處理；病床、臺面、桌面等應定期擦拭消毒。5.醫療操作流程管理醫護人員的各項醫療、護理操作應嚴格遵循無菌操作技術原則。醫護人員應使各種引流管保持通暢及密閉，每日對導管進行評估，盡早為患者拔管；做好呼吸機的管理及患者的口腔護理，防止呼吸機相關性肺炎的發生。6.醫療廢物及排泄物管理醫護人員應及時處理醫療廢物與排泄物，處理時要做好自我防護；銳器使用后應放入利器盒，防止體液接觸暴露和發生銳器傷；醫療廢物按分類收集，規范處理。7.感染監測醫院相關部門應組織成立ICU院內感染質量控制小組，設置負責院內感染的聯系醫生和護士，對科內、院內感染的發病率、感染類型、常見病原體、耐藥狀況及抗生素的應用。03第二節危重癥患者的營養支持患者，男，40歲，因即將升職而心情興奮、激動，與朋友慶祝時暴飲暴食，飲白酒約400mL，數分鐘后出現中上腹部絞痛，1h后呈持續性絞痛，并向腰背部放射，有束帶感，伴腹脹，檢查血淀粉酶7230U/L，B超檢查示膽囊炎、胰腺炎。經禁食、胃腸減壓、補液后，患者腹痛好轉。4天后，患者自覺右上腹劇痛，伴腹脹、發熱。CT檢查示腹腔積液，胰腺腫大，局灶壞死，非膽源性胰腺炎。思考：1.明確該危重患者的代謝特點。2.為該患者進行腸外營養支持時，護士應做好哪些監護及并發癥預防？3.如數周后醫囑改為腸內營養支持，護士應做好哪些監護及并發癥預防？案例導入1.能量代謝增加靜息能量消耗（REE）是指人體在臥床時的能量消耗值。靜息能量消耗增加是危重癥患者能量代謝的基本特征。基礎能量消耗（BEE）是指人體在清醒而極度安靜的狀態下，不受肌肉活動、環境溫度、食物和精神緊張等因素影響時的能量代謝量。2.糖原分解加強，糖異生活躍，形成高血糖在創傷、手術、感染等情況下，機體發生應激反應。一方面，應激反應使體內兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素的分泌增加，糖異生明顯加強，葡萄糖生成增加；另一方面，胰島素分泌減少或相對不足，機體對胰島素的反應性降低。一、危重癥患者的代謝特點3.蛋白質分解代謝加強，肌肉組織釋放氨基酸支鏈氨基酸在肝外器官氧化供能，使血中的支鏈氨基酸減少，氨基酸譜紊亂，尿氮排出量增加，機體出現負氮平衡。4.脂肪動員、分解代謝增強在患病情況下，脂肪分解氧化仍然是患者體內主要的供能方式。與饑餓時的營養障礙有所不同，此時周圍組織利用脂肪的能力受損，即脂肪分解產物不能得到充分的利用，致使血中游離脂肪酸和甘油三酯都升高。5.嚴重創傷或感染可導致水、電解質與酸堿平衡失調機體發生應激反應時抗利尿激素和醛固酮分泌增多，患者可有水鈉潴留的傾向。

營養狀態評估是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養評定方法等手段，判定人體的營養狀態，確定營養不良的類型及程度，評估營養不良所致后果的危險性，并監測營養支持療效的方法。完整的營養狀態評估內容包括：測量身高、體重、體重指數（BMI）；與營養不良相關的體征，如面色蒼白、水腫、腹水等；生化檢查，包括血清蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），以及血紅蛋白濃度、血細胞壓積、平均紅細胞體積（MCV）、淋巴細胞計數、測量氮平衡等指標；飲食習慣、有無酗酒、體重變化等。二、營養狀態評估1)人體測量（1）體重和身高：體重是機體營養狀態的重要測量指標。6個月內患者的體重降低10%或1個月內體重降低5%提示患者有發生營養不良的風險，患者的體重比標準體重低20%則提示營養不良。（2）皮褶厚度：人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%。皮下脂肪含量的測量結果可以推算體重，并間接反映熱量代謝變化。皮褶厚度的正常參考值在男性為12.5cm，在女性為16.5mm。（3）上臂圍和上臂肌圍：測量上臂圍時，被測者上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂的周徑，男性上臂圍小于23cm、女性上臂圍小于22cm表示有營養消耗。1.營養狀態的評估方法（1）蛋白質測定：血紅蛋白（Hb）、血清蛋白（ALB）、肌酐身高指數（CHI）、氮平衡（NB）等方法可用于測定機體的蛋白質含量。（2）細胞免疫功能評定：細胞免疫功能在人體抗感染中起重要作用。蛋白質缺乏常伴有細胞免疫功能的損害。①總淋巴細胞計數（TLC）：評價細胞免疫功能的簡易方法。②皮膚遲發性超敏反應（skindelayedhypersensitivity，SDH）：將不同的抗原在前臂屈側面的不同部位進行皮下注射，其量為0.1mL，48h后測量皮膚硬結直徑，皮膚硬結直徑大于5mm者為正常。常用試驗抗原包括鏈激酶/鏈道酶、流行性腮腺炎病毒毒素等。2)生化檢查及實驗室檢查

單一指標評定人體營養狀況的方法局限性大且誤差較大，故目前多數學者主張采用綜合性營養評定方法，以提高評定的靈敏性和特異性。常用指標包括預后營養指數、營養評定指數、主觀全面評定和微型營養評定。若判斷患者有無營養不良，則應對其營養狀況進行全面評價。3)綜合營養評定1)能量需要量評估一般患者的能量需要量為每日25～35kcal/kg(1kcal=4.186kJ)。不同個體、不同病情及不同活動狀態下的能量需要量差別較大，評估時要綜合考慮。目前，常采用Harris-Benedict公式計算基礎耗能（BEE），并且以基礎耗能作為參考指標來計算實際耗能（AEE）。2)蛋白質需要量評估臨床常利用氮平衡來評價蛋白質的實際水平及需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡；反之，則為負氮平衡。評價氮平衡（g/d）的公式為氮平衡=攝入氮量－（尿氮量＋3）2.能量與蛋白質需要量的評估

營養支持是指經口、腸內管飼及腸外方式等為患者提供營養，目的是提供適當營養以支持人體所需，減少并發癥的發生，促進康復。根據營養素補充途徑的不同，臨床將營養支持分為腸外營養（PN）和腸內營養（EN）兩種方法。腸外營養主要通過外周靜脈或中心靜脈途徑給予機體營養液；而腸內營養主要通過口服或喂養管經胃腸道途徑給予機體營養物質。根據患者的臨床情況，營養支持的程序與方法選擇應個別制定，選擇腸外營養者需確定應用周圍靜脈營養支持還是中心靜脈營養支持，腸內營養者也需確定輸注途徑和方式。三、營養支持方式1)適應證（1）有腸梗阻者。（2）腸道功能異常，如有腸道吸收功能障礙、短腸綜合征、小腸嚴重疾病、嚴重腹瀉或頑固性嘔吐大于1周者。（3）患者患重癥胰腺炎、腸麻痹未恢復時。（4）大面積燒傷、嚴重復合傷或感染等機體處于高分解代謝狀態者。（5）嚴重營養不良伴有胃腸道功能障礙，無法耐受腸內營養者。（6）大手術或嚴重創傷的圍手術期患者。（7）有腸外瘺者。1.腸外營養（1）早期復蘇階段血流動力學不穩定或存在嚴重水、電解質與酸堿失衡的患者。（2）有嚴重肝功能障礙的患者。（3）急性腎功能障礙的患者。（4）嚴重高血糖未控制的患者。2)禁忌證3)輸注途徑（1）中心靜脈營養支持：指全部營養素通過中心靜脈補充的營養支持方式。中心靜脈營養支持適用于腸外營養超過2周的患者，營養液的滲透壓應高于900mmol/L。①中心靜脈營養支持的優點：中心靜脈管徑粗，血液流速快，血流量大，輸入的液體可很快被血液稀釋，不受輸入液體濃度、pH和輸注速度的限制，對血管壁的刺激小。②中心靜脈營養支持的缺點：需要熟練的置管技術及嚴格的無菌技術，易引起損傷、感染、空氣栓塞、導管意外等多種并發癥。

指通過外周靜脈導管全面輸送蛋白質和熱量的方法。周圍靜脈營養支持適用于病情輕、用量少的短期（2周內）腸外營養者，營養液的滲透壓應低于800mmol/L；中心靜脈置管禁忌或不可行者。①周圍靜脈營養支持的優點：任何可穿刺的外周靜脈均可選用，能避免中央靜脈置管的潛在并發癥，并降低初始治療費用。②周圍靜脈營養支持的缺點：每天輸入量有限，僅能提供150～300g葡萄糖，遠不能滿足機體對熱能的需要；此時若輸入蛋白質，則只能作為熱能消耗掉，不能用于糾正負氮平衡、維持細胞的多種功能及促進創口的愈合。臨床采用周圍靜脈營養支持的時間不應超過2周。（2）周圍靜脈營養支持（1）全營養混合液輸注：目前臨床最常用的營養液輸注方式。全營養混合液（TNA）輸注又稱“全合一”營養液輸注，是指將每天所需的營養物質在無菌條件下按次序混合輸入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器內再輸注。全營養混合液輸注的優點為：全部營養物質混合后同時均勻輸入體內，有利于更好地代謝和利用，增加節氮效果；簡化輸液過程，節省護理時間；降低了與腸外營養有關的代謝性并發癥的發生率。（2）單瓶輸注：在無條件應用全營養混合液供給方式時可采用單瓶輸注的方式輸注營養液。單瓶輸注的優點為能夠更安全、便捷地為有不同營養需求的患者輸注營養液。單瓶輸注的缺點是各營養素非同步輸注而造成某些營養素的浪費或負擔過重。4)輸注方式（1）機械性并發癥。①導管堵塞：腸外營養最常見的并發癥之一。護士在巡視過程中應注意調整輸液速度，以免因凝血而發生導管堵塞。②置管操作并發癥：有氣胸、血胸、皮下氣腫、血管與神經損傷等。護士的操作技術熟練、流程規范、操作過程動作輕柔等可減少此類損傷。③空氣栓塞：可發生在置管、輸液及拔管的過程中。護士在置管時應讓患者取頭低位，嚴格遵守操作規程，對清醒的患者應囑其屏氣；輸液過程中加強巡視，液體輸完應及時補充，最好應用輸液泵進行輸注；進行導管護理時應防止空氣經導管接口部位進入血液循環；拔管時空氣可經長期置管后形成的隧道進入靜脈，應注意避免引起空氣栓塞。5)常見并發癥及護理（2）感染性并發癥：腸外營養最常見、最嚴重的并發癥。感染的主要原因是插管時污染傷口、輸入器具或溶液污染和靜脈血栓形成。導管引起的局部或全身感染是腸外營養的主要并發癥。并發嚴重化膿性靜脈炎的患者可發生膿毒癥，且發生局部和全身真菌感染的機會較多。因此，護士應嚴格無菌操作，操作動作要輕柔，選擇合適的導管，不能將固定的導管隨意拉出或插進。（3）代謝性并發癥：患者可發生電解質紊亂，如低鉀血癥、低鎂血癥、低血糖或高血糖等。護士應在給予患者腸外營養時嚴密監測其電解質及血糖與尿糖的變化，以及時發現代謝紊亂，并配合醫生進行有效處理。1)適應證胃腸道功能恢復、能耐受腸內營養且實施腸內營養支持不會加重病情者均應盡早創造條件實施腸內營養支持。2)禁忌證腸梗阻、腸道缺血或腹腔間隔室綜合征的患者，嚴重腹脹、腹瀉經一般治療無改善的患者。2.腸內營養（1）口服途徑：最經濟、最簡便、最安全，且符合生理過程。（2）鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管途徑：適用于營養治療不超過4周的患者，最理想的治療途徑是放置細鼻胃管。（3）胃造口途徑：適用于較長時間不能經口進食者，此方式接近正常飲食，方法簡便。（4）空腸造口途徑：是目前臨床腸內營養支持應用最廣泛的途徑之一。其優點為：嘔吐和誤吸的發生率低；腸內營養與胃腸減壓可同時進行，對腸外瘺及胰腺疾病患者尤為適用；可長期放置喂養管，尤其適用于需長期營養支持的患者；患者可同時經口進食。3)輸注途徑（1）一次性投給：將營養液用注射器緩慢地注入喂養管內，每次200mL左右，每日6～8次。（2）間歇性重力滴注：在臨床上常用，適用于鼻飼的患者。間歇性重力滴注的優點是患者有較多的自由活動時間，類似正常飲食，耐受性好。（3）連續性經泵輸注：用輸液泵將要素飲食輸入胃和小腸內的方法，適用于十二指腸或空腸近端喂養的患者。臨床上多主張采用此方式進行腸內營養治療。開始輸注時速度宜慢，濃度宜低，從40～60mL/h逐漸增至100～150mL/h，濃度亦逐漸增加，以便胃腸道逐步適應，耐受腸道營養液。4)輸注方式（1）感染性并發癥：吸入性肺炎是最常見的感染性并發癥，誤吸導致的吸入性肺炎是腸內營養最常見和最嚴重的并發癥。吸入性肺炎的救護原則為：一旦有誤吸，應立即停用腸內營養，并將胃內容物吸盡；立即從氣管內吸出液體或食物顆粒；即使小量誤吸，亦應鼓勵患者咳嗽，咳出氣管內的液體；如果食物顆粒進入氣管，則應立即行氣管鏡檢查并清除食物顆粒；行靜脈輸液及皮質激素消除肺水腫；應用抗生素治療肺內感染。吸入性肺炎的預防措施為：將患者置于半臥位，床頭抬高30°～45°；經常檢查胃內容物的潴留情況，如胃內潴留的液體超過150mL，應停止滴入；呼吸道原有病變者可考慮行空腸造瘺術；必要時選用滲透壓低的營養液。5)常見并發癥及護理①黏膜損傷：置管的操作過程或喂養管對局部組織的壓迫可導致黏膜水腫、糜爛或壞死。護士應選擇直徑適宜、質地柔軟且有韌性的喂養管，熟練掌握操作技術，置管時動作輕柔。②喂養管堵塞：最常見的原因是膳食殘渣或粉碎不全的藥片黏附于管腔壁；藥物與膳食不相溶，形成沉淀黏附于管壁。發生堵塞后，護士可用溫開水低壓沖洗，必要時也可借助導絲疏通管腔。③喂養管脫出：喂養管固定不牢或患者躁動及嚴重嘔吐均可導致喂養管脫出，不僅使腸內營養不能順利進行，在經造瘺置管的患者還有引起腹膜炎的危險。護士置管后應妥善固定導管，加強護理與觀察，嚴防導管脫出，一旦喂養管脫出，應及時重新置管。（2）機械性并發癥①惡心、嘔吐與腹脹：10%～20%的腸內營養患者可發生惡心、嘔吐與腹脹，主要見于營養液輸注速度過快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量過多等情況。護士應根據情況減慢輸注速度、加入調味劑或更換膳食品種等。②腹瀉：腸內營養最常見的并發癥，主要見于低蛋白血癥和營養不良引起的小腸吸收力下降者；乳糖酶缺乏癥者應用含乳糖的腸內營養膳食；腸腔內脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙；應用高滲性營養膳食；營養液溫度過低及輸注速度過快；同時應用某些治療性藥物等。（3）胃腸道并發癥

高血糖和低血糖都是腸內營養常見的代謝性并發癥。高血糖常見于高代謝狀態的患者、接受高碳水化合物喂養者及接受糖皮質激素治療的患者；而低血糖多發生于長期應用腸內營養突然停止時。對接受腸內營養的患者，護士應加強對其血糖的監測，在其出現血糖異常時及時報告醫生進行處理。另外，遵醫囑停止腸內營養時應逐漸減量，避免突然停止。（4）代謝性并發癥03第三節ICU常用監測技術

患者，女，48歲。患者最近有口舌生瘡、大便秘結等癥狀，聽說生吃魚膽能降火，隨即生吃了一個草魚的魚膽。6h后，患者出現上吐下瀉、腹部絞痛、暈厥癥狀。急診就醫后，經一系列檢查，醫生診斷，患者因生吃魚膽中毒致全身出現包括肝、腎、胃腸道等多器官功能不全綜合征。因病情危重，我院將患者收入ICU進行進一步監測及治療。思考：1.該患者的監護級別是什么？其內容有哪些？2.針對該患者的各監測項目及指標的臨床意義和正常值分別是什么？監測的注意事項有哪些？3.針對該患者的病情，護士應如何實施合理的ICU監護？案例導入

循環系統功能監測包括心率監測、心電監護、動脈血壓監護、中心靜脈壓監護和肺動脈楔壓監測等。1.心率監測心率可通過心電監護儀的心率視聽裝置和脈搏搏動測得，監護儀屏幕上可顯示患者的心率。1)心率的正常值正常成人安靜時的心率為60～100次/min。個體的心率可隨著年齡的增長而變化。一、循環系統功能監測

（1）判斷心排血量：心率對心排血量的影響很大。在一定的范圍內，隨著心率的增加，心排血量會增加。心排血量（CO）為每搏輸出量（SV）與心率（HR）的乘積，但當心率太快（大于160次/min）時，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，雖然心率增加了，但由于每搏輸出量減少而使心排血量減少。（2）求算休克指數：當失血性休克發生時，心率的改變最為敏感，心率增加多在血壓降低之前發生。血容量正常時，休克指數（SI，為心率/收縮壓）等于0.5。（3）估計心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率的關系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧的大小成正相關。2)心率監測的意義

1)心電監護的臨床意義（1）監護心律失常：心電監護對發現心律失常、識別心律失常的性質具有獨特的診斷價值。（2）監護心肌損害：特征性的心電圖改變是臨床診斷心肌梗死可靠而且實用的方法。持續的心電監護可及時發現心肌缺血或心肌梗死。（3）監護電解質紊亂：危重癥患者在治療過程中易發生電解質平衡紊亂，最常見的是低血鉀和低血鈣，。（4）監護治療效果：心電監護可及時、有效地指導評價抗心律失常等各種治療方法的療效及不良反應，如監測安裝臨時心臟起搏器的患者的起搏信號、感知功能，監測電復律患者的除顫后心律。2.心電監護（1）心電監護系統：ICU最常用的心電監護設備。綜合心電監護系統由1臺中央監測儀和數臺床邊監測儀組成。心電監護系統可用于同時監測和記錄若干名患者的心臟功能、呼吸、有創血壓和無創血壓、血氧飽和度等數據。具有以下功能：床邊監測儀配置了多種探頭，可以同時監測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸和體溫，實時顯示各種數據與波形。（2）動態心電圖監護儀：記錄儀部分是隨身攜帶的小型心電圖磁帶記錄裝置，通過胸部皮膚電極可記錄24h心電圖波形，可記錄心臟在不同負荷狀態下的心電圖變化，便于動態觀察。（3）遙控心電圖監護儀：不需要用導線與心電圖監測儀相連，遙控半徑為30～100m，中心臺可同時監測4～8名患者。2)心電監護儀的種類（1）綜合Ⅰ導聯：正極放在左鎖骨中點下緣，負極放在右鎖骨中點下緣，無關電極置于劍突右側，其心電圖波形類似于Ⅰ導聯。（2）綜合Ⅱ導聯：正極置于左腋前線第4肋間，負極置于右鎖骨中點下緣；無關電極置于劍突下偏右。其優點為心電圖振幅較大，心電圖波形近似于V5導聯。（3）CM導聯：臨床監護中常選用的連接方法（見表31）。臨床應用時，Ⅱ導聯的P波清晰，主要用于監測心律失常。Ⅱ、V5導聯是臨床上監測心肌缺血的最常用導聯。3)心電導聯連接及其選擇CM導聯的連接方法（1）放置電極前，護士應為患者清潔局部皮膚，必要時刮去體毛，注意避開電除顫及做常規心前區導聯心電圖的位置。（2）護士應定時觀察患者粘貼電極片處的皮膚，每24h更換一次電極片，防止發生皮膚損傷。（3）護士應選擇最佳的監護導聯放置部位，QRS波的振幅應大于0.5mV，以能觸發心率計數。如有心房的電活動，則要選擇P波清晰的導聯，通常是Ⅱ導聯。（4）若需分析ST段異常或更詳細地觀察心電圖的變化，則應做常規心前區導聯心電圖。（5）護士應密切觀察心電圖的波形，注意避免各種干擾所致偽差。對躁動的患者，護士應固定好電極和導線，避免電極脫落及導線打折。4)心電監護的注意事項動脈血壓簡稱血壓（bloodpressure，BP），是血流對動脈管壁的側壓力，是推動血液在血管內向前流動的動力。血壓能直接反映心室后負荷、心肌耗氧量及周圍血管阻力，是ICU危重癥患者常用的監測內容之一。在安靜狀態下，正常成年人的血壓范圍為90～140/60～90mmHg，脈壓為30～40mmHg。1)血壓的測量方法血壓的測量方法有以下兩種。（1）無創血壓監護（2）有創血壓監護3.動脈血壓監護應用對機體組織沒有機械損傷的方法，間接取得有關心血管功能的各項參數，并發癥少。無創血壓監護可分為手動測量法和電子自動測量法。①無創血壓監護的優點：無創傷性，重復性好；操作簡便、易掌握；適用范圍廣；按需定時測壓，省時、省力；袖套測壓法與直接穿刺插管測壓有良好的相關性，測平均動脈壓尤為準確。②無創血壓監護的缺點：不能連續監測；不能反映每一個心動周期的血壓變化；不能顯示動脈波形；可引起上肢缺血、麻木等并發癥；易受肢體活動和袖帶的影響。（1）無創血壓監護①有創血壓監護的優點：通過動脈壓的波形能初步判斷心臟功能，估計右心室的收縮能力；經動脈穿刺導管取動脈血標本可定時測定動脈血氣分析及電解質的變化，也減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦；可通過動脈波形的描記了解患者心臟的情況，判斷有無心律失常；體外循環轉流時，由于動脈搏動消失，用無創方法不能測到血壓，而通過動脈穿刺直接測壓法仍能連續監測動脈壓。②有創血壓監護的缺點：有創血壓監護為侵入性操作，對機體有一定的傷害性，操作不當會引起血栓、栓塞、出血、感染等。（2）有創血壓監護（1）收縮壓：主要由心肌收縮力和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關閉壓，保證臟器的供血。（2）舒張壓：主要由外周血管阻力決定，其重要性在于維持冠狀動脈灌注壓。（3）脈壓：收縮壓與舒張壓之差，與每搏輸出量和血容量有關。大量心包積液或者血容量不足時，脈壓縮小。（4）平均動脈壓：心動周期每一瞬間動脈血壓的平均值。平均動脈壓為舒張壓加1/3脈壓之和。平均動脈壓與心排血量和體循環血管阻力有關，是反映臟器組織灌注良好的指標之一。2)血壓監護的臨床意義1)正常值中心靜脈壓的正常值為5～12cmH2O。2)適應證中心靜脈壓監護的適應證包括各種大、中型手術，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復雜的手術；各種類型的休克，如脫水、失血和血容量不足所致休克；右心功能不全；大量靜脈輸血者。3)臨床意義能反映循環血量和右心功能之間的關系，對指導治療具有重要的參考價值。中心靜脈壓低于5cmH2O提示血容量不足，高于15cmH2O提示右心功能不全或血容量超負荷，高于20cmH2O表示存在右心衰竭。4.中心靜脈壓監護4)測量方法臨床主要通過經皮穿刺中心靜脈置管監測中心靜脈壓，主要經頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺后將導管插至上腔靜脈或右心房，連接測壓裝置等進行監測。其中，頸內靜脈最常用。5)注意事項臨床實施中心靜脈壓監護時應注意以下事項：確定導管插入上腔靜脈或右心房；零點置于第4肋間右心房水平；確保靜脈內導管和測壓管道系統內無凝血、空氣，管道無扭曲等；加強管理，每日消毒穿刺部位、更換測壓管道及輸液系統，并嚴格無菌操作；對應用呼吸機治療的患者，在進行中心靜脈壓監護時應暫停使用呼吸機。1)正常值肺動脈楔壓的正常值為12～18mmHg。2)適應證肺動脈楔壓監測的適應證包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）并發左心衰、循環功能不穩定的患者、區分心源性肺水腫和非心源性肺水腫。3)臨床意義可用于評估左心前負荷和右心后負荷，有助于判定左心室的功能，反映血容量是否充足。4)注意事項檢查前患者應注意保持正常的生活及飲食習慣，注意個人衛生。此檢查為創傷性,要注意保護，防止發生感染。5.肺動脈楔壓監測呼吸系統功能監測主要包括呼吸運動監護和呼吸功能監護等。1.呼吸運動監護呼吸運動主要是通過胸部、腹部呼吸肌的活動引起胸廓擴大和縮小完成的。在中樞神經系統的調節下，人可以有節律地做呼氣與吸氣動作。1)呼吸頻率正常成人的呼吸頻率為10～18次/min。呼吸頻率的增加或減少均提示可能發生了呼吸系統功能障礙。二、呼吸系統功能監測（1）哮喘性呼吸：發生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下氣道有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴音。（2）急促式呼吸：患者的呼吸運動淺促而帶有彈性，又稱限制性呼吸。急促式呼吸多見于胸膜炎、胸腔腫瘤。（3）不規則呼吸：患者常以深淺不規則的方式進行呼吸。不規則呼吸多見于周圍循環衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的意識喪失者。（4）嘆息式呼吸：常見于神經質、過度疲勞等的患者。（5）蟬鳴樣呼吸：患者在吸氣時發生高音調啼鳴聲，出現“三凹征”。蟬鳴樣呼吸可由會厭部部分阻塞引起。2)常見的異常呼吸類型（6）鼾音呼吸：在患者呼吸期間可聞及較粗的啰音，主要與上呼吸道中有大量分泌物潴留及舌根后墜所致氣道狹窄有關。鼾音呼吸多見于昏迷或咳嗽反射無力者。（7）點頭式呼吸：因胸鎖乳突肌收縮，患者在吸氣時下頜向上移動，而在呼氣時下頜重返原位，故又稱下頜呼吸。點頭式呼吸多見于生命垂危的患者。（8）潮式呼吸：呼吸節律呈周期性，由淺慢到深快，再由深快到淺慢，有一段呼吸暫停，而后重復此過程，一般每個周期歷時30～70s，提示有嚴重的呼吸中樞抑制。1)肺功能監護（1）潮氣量（VT）：指每一次平靜呼吸時吸入或呼出的氣量。正常成人的潮氣量平均值為500mL或8～10mL/kg。（2）肺活量（VC）：為深吸氣后再深呼氣所能呼出的最大氣量。肺活量的正常值為60～70mL/kg。臨床上任何損害肺實質的疾病，如胸廓或膈肌活動度下降、活動受限等均可使肺活量降低。（3）功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣后肺內所殘留的氣量，起穩定肺泡氣體分壓的生理作用。功能殘氣量減去補呼氣量即殘氣量（RC），正常成人的殘氣量占肺總量的20%～30%，高于40%見于肺氣腫。2.呼吸功能監護（4）每分鐘肺泡通氣量（VA）：為有效通氣量，等于潮氣量減去無效腔量后再乘呼吸頻率。每分鐘肺泡通氣量的正常值為70mL/s。臨床上肺泡通氣量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒等情況發生。（5）時間肺活量（TVC）：又稱用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC）。時間肺活量的正常值為第1s占肺活量的83%，第2s占94%，第3s占97%。時間肺活量降低表示有阻塞性通氣障礙。（6）無效腔氣量（VD）：VD/VT的正常值為0.2～0.35。當VD/VT增加時，肺泡通氣/血流比值失調，無效腔氣量增加。2)脈搏血氧飽和度監測脈搏血氧飽和度（SpO2）監測是利用脈搏氧飽和度儀（POM）測得的患者的血氧飽和程度，從而間接判斷患者的氧供情況。脈搏血氧飽和度監測現被稱為第五生命體征監測。3)呼氣末二氧化碳監護臨床常用紅外線二氧化碳分析儀連續無創監測呼吸周期中的二氧化碳濃度。呼氣末二氧化碳（ETCO2）的正常值為30～45mmHg，與二氧化碳分壓數值相近，可反映肺通氣功能狀態和計算二氧化碳的產生量，也可反映循環功能和肺血流情況，指導呼吸機參數的調整。1.常用監測指標及其臨床意義1)血pH血pH可反映血液的酸堿度，正常值為7.35～7.45，平均值為7.40。血pH小于7.35為酸中毒，血pH大于7.45為堿中毒。2)動脈血二氧化碳分壓PaCO2的正常值為35～45mmHg，主要受呼吸因素影響。3)動脈血氧分壓動脈血氧分壓（PaO2）是血液中物理溶解的氧分子所產生的壓力。PaO2的正常值為80～100mmHg，是判斷機體缺氧程度的指標。三、動脈血氣分析監測4)動脈血HCO3－以標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽來表示的。5)動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度（SaO2）是指動脈血中單位血紅蛋白攜帶氧氣的百分比。動脈血氧飽和度的正常值為96%～100%。6)剩余堿剩余堿（BE）是指在標準條件下，即血漿溫度為37℃、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%，將1000mL動脈血的pH滴定至7.40所需酸或堿的量。剩余堿的正常值為±3mmol/L。1)心理因素恐懼、精神緊張等會誘發呼吸加速，導致PaCO2降低；患者因疼痛或害怕而屏氣可引起通氣不足，導致PaCO2升高。2)采血量及肝素濃度肝素用量過多可造成稀釋性誤差，使血pH、