腎病的診治經驗第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三慢性腎小球腎炎概念：是一組由多種病因引起原發于腎小球的免疫性疾病，病程常超過一年或長達十年以上，一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可發生貧血、高血壓、腎功能衰竭，終末期可至尿毒癥。第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三病因和發病機制

病因：僅有15%-20%的病人有急性腎炎史，多數慢性腎炎的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性。病機：起始因素多為免疫介導炎癥，導致病程慢性化的機制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三病理

常見的病理類型有：微小病變性腎病膜性腎病局灶節段性腎小球硬化癥系膜增生性腎小球腎炎

后期，上述各類型的特點消失，代之于程度不等的腎小球硬化、相應腎單位的腎小管萎縮、腎間質纖維化。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現

1、一般表現：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為基本臨床表現。2、特殊表現：有的病人可表現為血壓（特別是舒張壓）持續性升高，出現眼底出血、滲出，甚至視盤水腫；急性發作或用腎毒性藥物病情急劇惡化者，可能引起不可逆性慢性腎衰竭。第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三水腫

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。單側水腫見于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。全身性水腫分為：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫及營養不良性水腫。腎源性水腫從眼瞼、顏面部（晨起明顯）開始而延及全身，發展常迅速。皮膚受壓后長時間下陷，不易恢復。圖為腎病綜合征患者顏面部及下肢凹陷性水腫。第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三腎病面容

面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于慢性腎衰。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三高血壓血壓可以正常，但多數患者表現為輕、中度高血壓，有的以高血壓為首發癥狀，出現持續性中度以上高血壓，伴有頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等癥狀；持續高血壓可使心肌肥厚、心臟增大，甚至發生心力衰竭；舒張壓持續性顯升高，易引發腎功能衰竭。第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三腎功能減退主要表現為GFR和Ccr下降，但多數患者在就診時未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范圍內，臨床上不出現氮質血癥等腎功能不全的癥狀。隨著病情進展，逐漸出現Ccr和酚紅排泄率下降；到后期，被毀損腎單位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若這時在應激狀態（如外傷、出血、手術、感染或藥物損害等）下，加重腎臟的負擔，則可發生尿毒癥癥狀。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三貧血慢性腎炎在水腫明顯時有輕度貧血，可能與血液稀釋有關；中度以上貧血多與腎臟促紅細胞生成素分泌減少有關，為正細胞正色素性貧血。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三中醫癥候1.陽水（1）風水泛濫（2）濕毒浸淫（3）水濕浸漬2.陰水（1）脾陽虛衰（2）腎陽衰微第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三實驗室及其他檢查

1、尿常規：尿蛋白1+~3+；尿蛋白1~3g/24h；尿沉渣鏡檢：紅細胞管型及顆粒管型等。2、血常規：腎功能不全時，可有內生肌酐清除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、腎功能：慢性腎炎病理類型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的減低；腎功能損害明顯時可出現血肌酐升高。4、腎活組織檢查第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三診斷凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓病史，無論有無腎功能損害，均應考慮慢性腎炎的診斷，但需除外其他慢性腎臟疾病（如慢性腎盂腎炎）或繼發于全身性疾病（如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）的腎小球損害。腎穿刺活檢可明確診斷。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷（1）慢性腎盂腎炎（2）急性腎炎（3）原發性高血壓（4）繼發性腎小球腎炎第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三中醫診斷、分型及辨證要點1.診斷水腫。分為陽水和陰水，陽水包括風水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬；陰水包括脾陽虛衰和腎陽衰微。2.辨證要點本病首當辨陽水、陰水。陽水屬實，由風、濕、熱諸邪導致水氣潴留；陰水多屬本虛標實，因脾腎虛弱，氣不化水而致水濕內停。其次當辨病變之臟腑，有在脾、腎、肺之差異。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三治療治療目的：防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，而不以消除尿蛋白及尿紅細胞為目標，因此，一般不宜給糖皮質激素及細胞毒藥物。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三休息開始階段，不論癥狀輕重都應以休息為主，癥狀較重者應臥床休息；如病情好轉，水腫消退，血壓接近或恢復正常，尿蛋白、紅細胞及各種管型微量，腎功能穩定，則3個月后可開始從事輕工作；過度疲勞和感染會加重病情或使病情反復。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三慢性腎炎急性發作、水腫或高血壓者應限制食鹽入量，每日以2-4g為宜，高度水腫者應控制鈉鹽和水的入量，食鹽每天應小于2g咸魚、各種咸菜均應忌用，待水腫消退后鈉鹽量再逐步增加。血漿蛋白低而無氮質血癥者應進高蛋白飲食，每日蛋白質應在60-80g或更高，以動物蛋白為好；出現氮質血癥時應限制蛋白質攝入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；每天總熱量應在0.146KJ/kg體重左右，飲食中注意補充營養及維生素，水果及蔬菜不限量。飲食第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三對癥治療1、消除水腫：利尿、補充白蛋白2、控制高血壓：治療原則：（1）力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿>1g/d，血壓應控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下（2）選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥物。近年研究證實，ACEI和ARB類藥除具有降壓作用外，還有減不尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護作用。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三具體措施：（1）限鹽：<3g/d（2）有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑。對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉換酶(ACEI)抑制劑，其次可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。但腎功能不全患者應用ACEI抑制劑要防治高血鉀，血肌酐大于350μmol/L的非透析治療患者則不宜再應用。3、對血液有高凝狀態或尿FDP增加的病人，可用抗凝、抗血小板聚集藥如肝素、雙嘧達莫等。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三4、預防感染及避免使用腎毒性藥物感染可使病情加重，甚至引起腎功能急驟惡化。選用抗感染藥物時，應避免使用腎毒性藥物，如氨基糖甙類抗生素等。此外，對有高脂血癥、高血糖、高鈣血癥和高尿酸血癥患者應及時予以適當治療，防止上述因素加重腎臟損害。第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三中醫治療陽水1、風水泛濫治法：散風清熱，宣肺行水。方藥：越婢加術湯加減。2、濕毒浸淫治法：宣肺解毒，利濕消腫。方藥：若膿毒甚者當重用蒲公英、紫花地丁；3、水濕浸漬治法：健脾化濕，通陽利水。方藥：五皮飲合胃苓湯。第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三陰水1、脾陽虛衰治法：溫運脾陽，以利水濕。方藥：