歡迎市病案質控中心領導蒞臨我院指導工作當前第1頁\共有60頁\編于星期六\12點一、醫院基本情況二、病案管理及質量控制三、信息化建設情況四、下一步工作重點匯報提綱當前第2頁\共有60頁\編于星期六\12點一、醫院基本情況當前第3頁\共有60頁\編于星期六\12點

武清區人民醫院位于武清城區，始建于1949年，1995年通過二級甲等醫院評審，2012年11月28日通過驗收，2013年6月4日市衛生局批準調整為三級醫院，是區內唯一一家綜合三級醫院，天津醫科大學臨床醫學院和天津醫學高等專科學校的教學醫院，是集醫療、教學、科研與急救為一體的區域醫療中心。醫院占地面積3.96萬平方米建筑面積5.4萬平方米醫院編制床位670張,開設床位700張設有臨床科室39個（含醫技科室15個，20個病區）（一）醫院基本情況當前第4頁\共有60頁\編于星期六\12點員工總數1254人醫師399人護理452人醫技109人醫護技人員技術職稱高級125人中級263人碩博士研究生99人（二）人員現狀當前第5頁\共有60頁\編于星期六\12點

（三）業務、經濟指標情況當前第6頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第7頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第8頁\共有60頁\編于星期六\12點二、病案管理及質量控制當前第9頁\共有60頁\編于星期六\12點科室職能

病案管理工作衛生統計工作病歷質量控制病歷利用服務電子病歷建設醫院統計報表統計數據分析衛生統計評價科室簡介

科室現有職工12人，其中：總檢醫師3人，病案管理5人，編碼員4人。

病病案管理及質量控制科室質控小組病案管理委員會醫院病案室專職質量管理醫師醫院行政職能部門當前第10頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理委員會醫務處病案統計科病歷總檢25個臨床科室主管副院長：趙海松負責醫務處處長：宋曉東負責病案統計科科長：宋曉東負責各臨床科室質檢醫師負責垂直領導、注重縱向溝通病案管理及質量控制病案管理及質量控制體系當前第11頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理及質量控制病案管理人員：共有員工12人，其中總檢醫師3人，病案管理5人（整理、裝訂、統計、復印等工作)，編碼員4人。流程：病人出科-科室初檢-病案總檢-病案室裝訂存檔，要求5天內存檔。場地：病案統計科占地480平方米，

病歷存檔30年。編碼員管理：負責簽收病歷、疾病編碼、病歷歸檔當前第12頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理及質量控制病歷質控方法標準：制定實施《病歷書寫規范》、《病歷檢查標準》、《病歷獎罰標準》、《病歷反饋表》，以完善病歷質控依據。質控：建立病歷質量四級管理體制，建立病歷質量再評估、重評估機制，嚴把病歷總檢人員工作質量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。反饋：利用多種途徑，每天反饋病歷缺陷，臨床科室與病案統計科雙向溝通病歷缺陷問題。當前第13頁\共有60頁\編于星期六\12點參照標準當前第14頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理病歷質控方法重點把控4個環節：

帶組醫生每天審核現崗病歷，科室病歷質檢醫師每月審核本科室出科病歷，科主任每月檢查本科室出院病歷質量；

病案統計科病歷總檢醫師審核全部終末病歷;醫務部每天抽查各病區和門診醫師病歷;病案委員會每月抽查全院每一位住院醫師病歷書寫情況。

做到：

嚴格標準科學規范

強化溝通雙向反饋

層層落實責任到人當前第15頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理病歷質控方法科室在確保病歷甲級率100%的基礎上，運用缺陷管理方法控制病歷質量，并從3方面內容：標準、質控、反饋，4級病歷質量管理，重點抓科室一級病案質量監控。當前第16頁\共有60頁\編于星期六\12點院級病案首頁培訓當前第17頁\共有60頁\編于星期六\12點院級病歷書寫規培訓當前第18頁\共有60頁\編于星期六\12點院級內涵質量點評當前第19頁\共有60頁\編于星期六\12點院級組織缺陷病歷展示當前第20頁\共有60頁\編于星期六\12點病案管理病歷處罰辦法處罰方案：

按照“抓大放小、重點突出、持續改進”原則，分階段對病歷缺陷率超過一定比例的科室進行處罰，以推進臨床科室病歷質量改進。

缺陷病歷：200元/項；

乙級病歷：1000元/本；

丙級病歷：2000元/本。當前第21頁\共有60頁\編于星期六\12點2014年9月-2015年7月病案處罰情況當前第22頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第23頁\共有60頁\編于星期六\12點獎勵情況

2015年7月病歷獎勵名單（每項200元）當前第24頁\共有60頁\編于星期六\12點病歷質檢部分項目管理情況匯總病歷書寫空項：入院記錄病情陳述者及關系、手術風險評估表、入院記錄無月經史、入院記錄婚姻、營養評估表、出院日期、輸血同意書無日期、輸血史、首頁損傷外部原因、手術安全核查單（無標示、漏填診斷、麻醉方式等）、72小時告知醫師簽字：入院記錄、首次病程、查房、術前小結手術審批者/手術醫師、手術風險評估、手術同意書、特殊檢查同意書、麻醉同意書、轉科記錄家屬簽字：入院記錄、72小時告知、手術安全核查單、出院記錄、病危/病重通知書、授權委托書描述不一致：首頁藥物過敏史與入院記錄填寫不一致、手術記錄與麻醉單麻醉醫師麻醉方式不一致、營養評估身高體重不一致病歷不完整：缺少病程、出院記錄、病危/病重通知單、轉科及轉科接受記錄、月小結、手術記錄其他：首頁出院手寫更改診斷、手寫更改病程及首程、輔助科室報告、病程記錄、轉科日期書寫錯誤、醫囑執行無簽字

當前第25頁\共有60頁\編于星期六\12點

通過嚴格把控病歷質量，1-7月普查16106份終末病歷，甲級率維持在100%，病歷缺陷率維持在20%以下，病歷缺陷項目數量明顯下降。病案管理病歷獎罰辦法當前第26頁\共有60頁\編于星期六\12點門診病歷質控

為了滿足門診自助打印系統的要求，我院從2015年上半年開始對門診病歷進行質控，使門診病歷時限性和內涵質量均有明顯提高，已達到門診自助系統的要求。當前第27頁\共有60頁\編于星期六\12點信息化建設情況當前第28頁\共有60頁\編于星期六\12點

武清區人民醫院已經建立了以電子歷為核心，以醫院信息管理系統（HIS）、臨床檢驗管理系統（LIS）、影像管理系統（PACS）、手術麻醉管理系統、超聲管理系統、無線診療系統、無線護理系統、CA認證電子簽名系統等各功能及處方點評系統、臨床路徑管理系統、單病種管理系統、院內感染檢測系統等管理系統為框架的完善信息化管理系統。目前已經運行的信息化系統共60余套，總投資2700余萬元。當前第29頁\共有60頁\編于星期六\12點（一）信息化建設在方便患者就醫方面的支持當前第30頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第31頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第32頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第33頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第34頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第35頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第36頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第37頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第38頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第39頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第40頁\共有60頁\編于星期六\12點（二）信息化建設在醫院診療和管理方面的支持當前第41頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第42頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第43頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第44頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第45頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第46頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第47頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第48頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第49頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第50頁\共有60頁\編于星期六\12點表格化電子病歷并具備續打功能當前第51頁\共有60頁\編于星期六\12點病歷實時性提醒及危急值提醒:當前第52頁\共有60頁\編于星期六\12點病歷重要節點質控—嚴格的評估制度住院病人風險評估、急性缺血性腦血管病溶栓評估、住院病人營養篩查當前第53頁\共有60頁\編于星期六\12點病歷質控的各種評估:用血前、后評估腦血管功能評估APACHEII評分溶栓劑應用評估吞咽困難評估血脂評估當前第54頁\共有60頁\編于星期六\12點病歷檢索：住院患者當前第55頁\共有60頁\編于星期六\12點（三）信息化建設在區域診療模式中的作用當前第56頁\共有60頁\編于星期六\12點當前第57頁\共有60頁\編于星期六\12點四、下一步工作重點當前第58頁\共有60頁\編于星期六\12點

醫院內部：

1.病歷內涵質控仍是工作的重中之重，首先要抓診斷的準確性和全面性；2.嚴格質控病歷中的重要節點，如：入院記錄病史全面和準確、首次病程的鑒別診斷和診療計劃、三級醫師查房內容、圍手術期管理、各種評估、疑難危重癥患者討論；

3.編碼程序的調整：臨床醫師建立標準化的疾病診斷名稱庫