#關于董事、監事、高級管理人員及其他核心人員

問卷調查表致：廣州XX集團有限公司□□□□□□□□□□□□□,□□□ XX□□□□□□□□□ XX□□□□□□□□□□□□□□,□□□ XX□□□□□□□□□□□□□□“ XX”）各位董事、監事、高級管理人員及其他核心人員的相關情況進行了解，請相關人員如實填寫。本問卷調查表中相關信息將在掛牌申報文件中進行披露，屆時并需請貴司、及各位被調查人員分別出具正式確認函 /承諾函?！酢酢酢酢酢酢?XX新三板掛牌工作盡職調查之用， XX律師對本問卷調查內容負有保密責任。如在填寫中有任何問題，請隨時與我們聯系。感謝貴司的支持與協助！填表說明：請根據實際情況填寫本問卷調查相關內容，保證填寫內容的真實、準確、完整性。□□□□□□□□□□□□□□□,□□□ ―□□□□□□□□□□□相關內容。如相關事項不存在或不適用，或有其他需要特別說明的情況，請在“備注”欄中注明。如在本問卷調查表提交之后相關事項發生變化的，請隨時告知 XX和XX律師。第一部分被調查人基本情況基本信息1、姓名：2、別名、曾用名（如適用）：3、性別：4、出生日期：5、住址：6、國籍：7、民族：8、是否擁有境外永久居留權（如有，請填寫國家名稱）：9、專業資格、職稱（如適用）：10、學歷：11、身份證號碼：12、護照號碼（如適用）：個人簡歷工作經歷起止時間□□□□□□ /部門□□□□□□教育及培訓（從大中專以上起填口起止時間□□□□□□專業/內容學歷三、在XX的任職情況您在XX所擔任職務為：職務名稱：屬于：□董事□監事□高級管理人員（包括總經理、副總經理、財務總監和董事會秘書）□其他核心人員（包括公司核心的技術、營銷等人員）□：□□□□“ XX”僅指 XX,不包括 XX□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□ XX以外的單位的兼職情況”中填寫）。四、在XX以外的單位的兼職情況□□□□□XX以外的單位擔任董事、監事、高級管理人員或其他核心人員等職務的情況？是口 口口如是，請填寫下列表格：□：□□□□□XX□□□□□□□□□□□□： XX的子公司、XX□□□□□□□屬企業，您名下除 XX外的其他企業、及其他任何公司、企業、院校、研究機構等。五、在XX的持股情況（包括直接持股和間接持股）□□□□□□□□□□□□□□□ XX股份？是口口口如是，請填寫下列表格：持股形式持股數量持股比例抵押凍結情況備注注：持股形式包括直接持股、間接持股。間接持股的，請說明您投資的持有 XX股權的企業/單位名稱（如為委托持股或采取其他信托形式，請在備注欄中注明）。其他對外投資情況

您目前是否存在除第五項以外的其他對外投資，或2013年至今曾經存在除第五2013年至今曾經存在除第五是口 口口如是，請填寫下列表格：被投資企業全稱注冊資本 /注口資金□□□□□□ /出口比例□□□□□□□□□□□□備注注：本項中的“對外投資”包括出資的有限責任公司、股份有限公司、集體所有制企業、個人獨資企業、社會團體等，無論是參股、控股、委托持股或采取其他信托形式（如為委托持股或采取其他信托形式，請在備注欄中注明）。其他（適用于董事、監事和高級管理人員）（一）您是否負有數額較大的到期未清償債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制，或者存在未完結的訴訟、仲裁？□□□□如是，請詳細說明。（二）您是否曾擔任因經營不善破產清算、關停并轉或曾有類似情況的公司、企業的董事、監事或者廠長、經理？□□□□如是，請詳細說明。（三）您是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照的公司、企業的法定代表人？□□□□如是，請詳細說明。（四）您是否曾因犯有貪污、賄賂、內幕交易、操縱證券、期貨交易價格、挪用財產、侵占財產罪或者其他破壞社會主義經濟秩序罪等而受到刑事處罰或涉及刑事訴訟？□□□如是，請詳細說明。（五）您是否曾因違反《證券法》、《上市公司信息披露管理辦法》和《證券市場禁入規定》等證券市場法律、行政法規或部門規章而受到行政處罰？□□□如是，請詳細說明。（六）除第四、五項以外，您是否曾違反其他法律、行政法規受到刑事處罰或行政處罰，是否曾違反證券交易所業務規則或者其他相關規定受到證券交易所處分？□□□如是，請詳細說明。（七）您是否正處于被指控犯有貪污、賄賂、內幕交易、操縱證券、期貨交易價格、挪用財產、侵占財產罪或者其他破壞社會主義經濟秩序罪的刑事訴訟中？□□□如是，請詳細說明。（八）您是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規正受到中國證監會的調查或者涉及在任何中國證監會所進行的行政程序中？是否被中國證監會采取證券市場禁入措施尚在禁入期？□□□如是，請詳細說明。（九）您最近24個月內是否受到中國證監會行政處罰，或者最近 24個月內受到證券交易所公開譴責？□□□如是，請詳細說明。（十）您是否因涉嫌犯罪被司法機關立案偵查或者涉嫌違法違規被中國證監會立案

調查，尚未有明確結論意見？□□□□如是，請詳細說明。（十一）您是否與公司簽署了借款合同、擔保協議？□□□□如是，請詳細說明并提供合同或協議復印件。（十二）您是否與 XX其他董事、監事、高級管理人員之間具有三代以內直系、旁系親屬關系？是口口口如是，請詳細說明。第二部分被調查人近親屬基本情況一、基本信息類別姓名配偶類別姓名配偶父親母親子女身份證號碼訴訟情況兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶的口配偶的弟配偶的姐配偶的妹子的配偶女的配偶口的配偶弟的配偶姐的配偶妹的配偶□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：本項中的“兄弟姐妹”以及“子女”等若有多個的，請自行增加填寫。XX擔任董事、監事、高級管理人員或其他核心人員二、在XXXX擔任董事、監事、高級管理人員或其他核心人員前述近親屬人員是否有在等職務的情況？是口 口口

如是，請填寫下列表格：□：□□□□“ XX”僅指 XX,不包括 XX□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□ XX以外的單位的兼職情況”中填寫）。三、在XX以外的單位的兼職情況□□□□□□□□□□□□ XX以外的其他單位擔任董事、監事、高級管理人員或其他核心技術人員等職務的情況？是口 口口如是，請填寫下列表格：序號單位全稱擔任職務備注1234??

注：本項中的“XX□□□□□注：本項中的“XX□□□□□XX□□□□□□□屬企業，填寫人名下除 XX外的其他企業、及其他任何公司、企業、院校、研究機構等。四、在XX的持股情況□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ XX股份？XX股權2013XX股權2013年至今曾如是，請填寫下列表格：姓名持股形式持股數量持股比例備注注：持股形式包括直接持股、間接持股。間接持股的，請說明投資的持有的企業/單位名稱（如為委托持股或采取其他信托形式，請在備注欄中注明）。五、其他對外投資情況前述近親屬人員目前是否存在除第四項以外的其他對外投資，或經存在除第四項以外的其他對外投資：是口 口口如是，請填寫下列表格：姓名被投資企業全稱注冊資本 /注口資金□□□□□□ /出資比例備注注：本項中的“對外投資”包括出資的有限責任公司、股份有限公司、集體所有制企業、個人獨資企業、社會團體等，無論是參股、控股、委托持股或采取其他信托形式（如為委托持股或采取其他信托形式，請在備注欄中注明）。第三部分關聯交易情況自2013年1月1日至今,被調查人、被調查人的近親屬及本調查表中第一部分、□□□□□□□□□□ /單位與 XX及XX□□□□□□□□□□□□□□□□□□完畢）如下：交易雙方□□□□□簽署時間交易事項交易金額是否履行完畢備注注：（1）本項中“近親屬”與本調查問卷第二部分第一項中所列親屬具有相同含義。（2）本項中的“交易”包括：1、購買或者出售資產；2、對外投資（含委托理財、委托貸款、對子公司投資等）；3、提供財務資助；4、提供擔保；5、租入或者租出資產；6、簽訂管理方面的合同（含委托經營、受托經營等）；7、贈與或者受贈資產；8、債權或者債務重組；9、研究與開發項目的轉移；10、簽訂許可協議；11、購買原材料、燃料、動力；12、銷售產品、商品；13、提供或者接受勞務；14、委托或者受托銷售；15、關聯雙方共同投資；16、其他通過約定可能造成資源或者義務轉移的事項。第四部分被調查人的承諾與聲明一、本人不存在《公司法》等法律、法規和規范性文件規定的不得擔任董事、監事及高級管理人員的以下情況：（適用于董事、監事、高級管理人員）（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；（二）因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市場經濟秩序，被判處刑罰，執行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執行期滿未逾五年；（三）擔任破產清算的公司、企業的董事或者廠長、經理，對該公司、企業的破產負有個人責任的，自該公司、企業破產清算完結之日起未逾三年；（四）擔任因違法被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人，并負有個人責任的，自該公司、企業被吊銷營業執照之日起未逾三年；（五）個人所負數額較大的債務到期未清償；（六）被中國證監會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（七）最近 36個月內受到中國證監會行政處罰，或者最近