患者基本(jīběn)信息男性

82歲因“反復咳嗽、咳痰20年，活動(huódòng)后氣促5年，加重9天”入院住院時間：（15天）第一頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹主訴：反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天現病史：

患者22年前起無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，以晨起時發作為主，每次咳嗽數聲至十余聲，伴咳少量白粘痰，無氣促、喘息、胸悶、呼吸困難，多現于每年冬春季節，每次發病持續1至2月，于外院診斷慢性支氣管炎，并予抗感染、平喘等治療后可好轉，發病間期患者未行規律診治。7年前開始出現活動后氣促、胸悶、呼吸困難，無胸痛、頭暈、心悸，經休息可緩解，夜間睡眠喜側臥位，無陣發性呼吸(hūxī)困難、端坐呼吸(hūxī)；同時活動耐量逐漸下降，目前步行數十米即感疲勞、憋喘。5年前開始每年因上述癥狀再發住院治療1-2次

第二頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹現病史：

2012年于我院診斷為1.慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)（急性加重期）2.急性下呼吸道感染3.間質性肺疾病未排4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心房顫動5.原發性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關節炎

出院后，噻托溴銨粉吸入劑1吸,qd,+布地奈德福莫特羅1吸,

bid,吸入，比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd規律服用，自訴輕度體力活動無氣促。

2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次

第三頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹現病史：9天前患者受涼出現咳嗽、咳痰、氣促加重，咳中量白色粘稠痰，輕體力活動如平地慢步走、小便、洗澡即感氣促，休息后可稍緩解，無夜間陣發性呼吸困難，無發熱，無心前區疼痛，無咯血，嘔吐、腹痛、腹瀉，于珠海市人民醫院就診，查WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，予頭孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip治療3d后，復查WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L，咳嗽、氣促稍好轉，現為進一步治療來我科住院治療。

此次起病以來，患者精神、胃納、睡眠(shuìmián)一般，2-3日排便1次，為黃色硬便，大小便正常，近期體重減輕5kg。第四頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹既往病史及用藥史冠心病、原發性高血壓病史，服用比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治療，血壓控制在120-140/80mmHg。

前列腺增生癥病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn治療

痛風病史1年，急性發作2次，對癥處理后，未服用降尿酸藥物。9天前痛風發作，于珠海市珠海市人民醫院予塞來昔布200mg,qd,po治療3d后，癥狀緩解，未再服藥治療。

無肝炎、結核(jiéhé)、傷寒等傳染病史，無糖尿病、支氣管哮喘、腎臟疾病等慢性病史，無手術外傷史，無輸血或血制品史，第五頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹個人史：原籍出生長大，現居住于珠海，退休職工，近期無疫水疫區接觸史，無長期工業粉塵接觸史，無放射性物質接觸史，無煙酒嗜好，否認性病冶游史。婚育史:已婚已育，育有2子，家庭關系(guānxì)和睦。家族史：弟弟患有“支氣管哮喘”。否認家族中腫瘤疾病及遺傳性疾病史。藥物過敏史：對“青霉素”過敏(瘙癢、皮疹、無過敏性休克)，無食物過敏史第六頁，共四十八頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)介紹體格檢查：T36.9℃，P87次/分，R20次/分，BP145/80mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，胸骨無壓痛。雙肺觸覺語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸音弱，雙下肺可聞及粗濕羅音，未聞及胸膜(xiōngmó)摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齊，房顫律，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。

輔助檢查:入院SPO2

92%,2014.11.18WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，2014.11.22WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L

第七頁，共四十八頁。編輯ppt入院(rùyuàn)診斷1.慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病（急性加重期）肺動脈高壓2.間質性肺疾病可能3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級4.心律失常心房顫動5.原發性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關節炎7.前列腺增生癥8.膽囊結石9.膽囊息肉10.脂肪肝11.雙腎囊腫。第八頁，共四十八頁。編輯ppt初始(chūshǐ)藥物治療方案藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第九頁，共四十八頁。編輯pptAECOPD日期11.2511.2611.2712.312.412.512.612.812.9癥狀咳嗽咳白痰、較難咳出氣促查體粗濕羅音輔檢T(℃)36-36.9SPO295%-99%WBC6.2-8.49NEU%9088.776治療無創通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時)+鼻導管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)(霧化吸入)沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)(霧化吸入)噻托溴銨粉吸入劑1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po美羅培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龍40mg,qd+埃索美拉唑鈉40mg,qd,ivgtt低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入心臟(xīnzàng)彩超：重度肺動脈高壓D-dimer0.79↑，肺栓塞風險高11.25血氣(xuèqì)分析：PCO27.36Kpa,約55mmHg，有創通氣指征第十頁，共四十八頁。編輯ppt心血管日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9癥狀夜間端坐呼吸氣促查體雙下肢水腫心率75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP

28531049酶學標志物(cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB無異常)比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治療低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血氣提示(tíshì)：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，不排除利尿過強所致11.25地高辛血藥濃度：0.75ng/mL第十一頁，共四十八頁。編輯ppt其他(qítā)前列腺增生(zēngshēng)病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po胸片：雙側慢支肺氣腫，雙下肺間質性纖維化，右上肺少許纖維、增殖結核(jiéhé)灶，均對比（2014-06-19）片，與前大致相仿；主動脈硬化。間質性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po第十二頁，共四十八頁。編輯ppt出院(chūyuàn)診斷1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.間質性肺疾病可能

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級

4.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心房顫動

5.原發性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關節炎

7.前列腺增生癥8.膽囊結石9.膽囊息肉

10.脂肪肝11.雙腎囊腫。第十三頁，共四十八頁。編輯ppt出院(chūyuàn)帶藥藥物用法用量比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米20mg,qod,po螺內酯20mg,qod,po地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入噻托溴銨粉吸入劑1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po非那雄胺5mg,qd,po坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po第十四頁，共四十八頁。編輯ppt住院期間(qījiān)主要治療藥物藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第十五頁，共四十八頁。編輯ppt住院(zhùyuàn)期間主要治療藥物藥物用法用量時間卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素鈣0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09托拉塞米2.5mg,qod(雙日),po12.06、12.08布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入12.05-12.09無創通氣：面罩吸氧（上午、下午(xiàwǔ)各兩小時）鼻導管吸氧第十六頁，共四十八頁。編輯ppt日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量1100800(不全)21003000390033002600260021002100自訴尿量頗多（約2500-3000ml）第十七頁，共四十八頁。編輯ppt患者住院期間主要實驗室指標（一）日期指標參考值11.2511.2612.112.8血常規WBC(×109/L)3.5-9.56.2---8.497.96RBC(×1012/L)4.3-5.84.31---4.444.02HGB（g/L）115-150131---135123PLT(×109/L)125-350238---268197NEU(%)40.0-75.090---87.776肝功能ALT(U/L)9-5037---2626AST(U/L)15-4038---2019TBIL(umol/L)5-2416.8---36.326.5DBIL(umol/L)0-11------2.45.4γ-GT(U/L)10-601019281尿酸UA（umol/L）120-452486腎功能Cr(umol/LUN(mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23第十八頁，共四十八頁。編輯ppt患者住院期間主要實驗室指標（二）日期指標參考值11.2511.2612.112.8蛋白總蛋白（g/L）65-8572.4---64.751.2白蛋白（g/L）40-5537.4---35.129球蛋白（g/L）20-4035---29.622.2血脂TC(mmol/L)2.9-6.04.91TG(mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C(mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C(mmol/L)1.3-3.63.31日期指標參考值11.2511.2711.2812.2血氣PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB(mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB(mmol/L)21-2831.737.139.438.4第十九頁，共四十八頁。編輯ppt患者住院期間主要實驗室指標（三）日期指標參考值11.2511.2712.112.8急診心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-252187CK-MB(U/L)0-249cTnI陰性陰性心衰標志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409電解質K+(mmol/L)3.5-5.34.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常規PT(s)10.7-14.412.4PTINR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg/LFEU)0-0.550.79地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77第二十頁，共四十八頁。編輯ppt其余(qíyú)檢查左右手對稱(duìchèn)部位血細菌培養：陰性肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM：陰性流感病毒甲型+乙型抗原檢測：陰性痰結核菌培養×1次、痰抗酸桿菌涂片×1次，痰結核桿菌DNA定量×1次：陰性痰細菌培養×1次，痰真菌鏡檢×1次，痰真菌培養×1次：陰性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原檢測：陰性癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL第二十一頁，共四十八頁。編輯ppt病例(bìnglì)總結老年男性(nánxìng)

82歲肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)因受涼感冒，COPD急性加重入院高血壓、冠心病、慢性心力衰竭病史對“青霉素”過敏第二十二頁，共四十八頁。編輯ppt討論(tǎolùn)1、2014GOLD指南A-D組病情嚴重程度評估系統VS西班牙指南基于臨床表型的分級評估系統，討論兩者在治療上的異同？結合該患者，哪種評估方法更適用？2、該患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴銨粉吸入劑是否安全，對此應怎樣進行藥學監護？3、該患者既往冠心病病史，啟用他汀類藥物(yàowù)在降低心血管風險的同時，對減少COPD急性加重能否獲益，結合該患者分析其是否應啟用他汀類治療？第二十三頁，共四十八頁。編輯pptCONTENTMechanismsandDefinitionofCOPDManagementofExacerbation

AssessmentandTherapeuticManagementofstableCOPD

Assessment2014GOLDvsGesEPOC

Therapeutic

TiotropiumBromidesecurityanalysisCOPDandComorbiditiesCardiovascularDisease(CVD)TheroleofstatinsinAECOPD第二十四頁，共四十八頁。編輯pptThepresenceofapostbronchodilatorFEV1/FVC<0.70confirmsthepresenceofairflowlimitationMechanismsandDefinitionofCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第二十五頁，共四十八頁。編輯pptManagementofExacerbationAssessmentandTherapeuticI級：門診(ménzhěn)II級：住院III級：ICU1、氧療（無創通氣+鼻導管(dǎoguǎn)）2、抗感染3、靜滴糖皮質激素4、支氣管舒張劑5、其他（低分子肝素鈣、羧甲司坦）AssesstheCauseandseverityofAECOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第二十六頁，共四十八頁。編輯ppt氣促加重嚴重(yánzhòng)COPD新發房顫率癥狀外院支氣管舒張劑治療無效頻繁發作老年既往家中無氧療無意識障礙無循呼吸障礙血氣(xuèqì)：PCO27.36Kpa

約55mmHg無循環障礙BP：145/80mmHg2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第二十七頁，共四十八頁。編輯ppt11.25血氣(xuèqì)分析：PCO27.36Kpa約55mmHg，有創通氣指征2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第二十八頁，共四十八頁。編輯pptPreventionofAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:AmericanCollegeofChestPhysiciansandCanadianThoracicSocietyGuideline.Chest.2014Oct16.第二十九頁，共四十八頁。編輯ppt

ManagementofstableCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第三十頁，共四十八頁。編輯ppt

ManagementofstableCOPD

AssessmentandTherapeutic2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.急性(jíxìng)加重>2次/年CAT>10,mMRC>22012.6FEV1/FVC57%FEV1/預計值51%第三十一頁，共四十八頁。編輯ppt2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第三十二頁，共四十八頁。編輯pptGesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121Basedontheclinicalphenotypesofclassificationandtreatment1、慢性支氣管炎表型2、急性(jíxìng)加重>2次/年3、非ACOS第三十三頁，共四十八頁。編輯pptGesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121頻繁急性加重：不分表型，只要II級，即可使用ICS非頻繁急性加重：不分表型，不分嚴重程度(chéngdù)均無需使用ICS第三十四頁，共四十八頁。編輯ppt總結(zǒngjié)異同點GOLD：急性加重次數、CAT/mMRC問卷、肺功能GesEPOC：急性加重次數

GOLD：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，嚴重程度+急性加重評估是否加用ICSGesEPOC：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，只要急性加重，即可加用ICS急性加重次數<2次/年，無差別急性加重次數>2次/年

GOLD：CAT>10/Mmrc>2，建議加ICSGesEPOC：加ICS急性加重次數>2次/年、CAT<0/Mmrc<2，ICS是否啟用(qǐyòng)？適用范圍GOLD：新診斷COPD，評估肺功能GesEPOC：COPD病史多年，未做肺功能，無法完成問卷調查者第三十五頁，共四十八頁。編輯pptCOPDANDCOMORBIDITIESCardiovascularDisease(CVD)IschemicHeartDisease(IHD)HeartFailure(HF)AtrialFibrillation(AF)HypertensionOsteoporosisAnxietyandDepressionLungCancerInfectionsMetabolicSyndromeandDiabetesBronchiectasis

chronic

renal

disease2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第三十六頁，共四十八頁。編輯ppt1、兩者治療無沖突2、降低FEV1，但不加重患者癥狀，不影響生活質量3、比索洛爾、卡維地洛中-重度COPD、心功能NYHAII，改善肺功能4、選擇性β-block使用：利>弊；即使(jíshǐ)在D組患者中，但避免大劑量使用5、可選比索洛爾、卡維地洛長期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院(zhùyuàn)天數和死亡率風險2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第三十七頁，共四十八頁。編輯ppt1、COPD可常規治療2、藥理學角度考慮：高劑量(jìliàng)的β受體激動劑可能會加快心率，但現暫無臨床研究1、單純(dānchún)高血壓，可暫不選用β-block，若要選擇，應選選擇性大者2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第三十八頁，共四十八頁。編輯ppt2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.1、噻托溴銨主要副作用口干、味苦、金屬味2、偶有前列腺癥狀與心臟風險報道，暫無臨床研究表明(biǎomíng)因果關系3、干粉吸入VS軟霧：TIOSPIR?trial證實：兩者對急性加重風險、死亡率影響無差異4、面罩：縮窄性青光眼第三十九頁，共四十八頁。編輯ppt1、告知換證可能的風險及臨床癥狀2、用藥后30天內，發生率最高3、老年既往前列腺病史(bìnɡshǐ)患為高風險人群第四十頁，共四十八頁。編輯ppt1、與未使用者相比(xiānɡbǐ)，增加了40%急性尿儲留的風險2、初使用者，較易發生3、LABAvsSABA無差別4、無劑量無關5、霧化吸入裝置風險較高6、老年既往前列腺增生患者風險高第四十一頁，共四十八頁。編輯ppt1、男性較女性患者易發生2、初使用者風險(fēngxiǎn)高3、長期使用者VS安慰劑無差別4、SAMA+LAMA風險高于單用5、使用后前30天內最常發生，多兩周內第四十二頁，共四十八頁。編輯ppt1、25maleCO